Рентгенодиагностика
Рентгенодиагностика
Рентгенологический метод исследования для диагностики туберкулеза является в настоящее время таким же обязательным, как физикальные и лабораторные методы. Больше того, в некоторых случаях диагноз ставится, главным образом, благодаря правильно проведенному рентгенологическому исследованию больного. Это относится прежде всего к диссеминированным и мелкоочаговым процессам. Это не значит, как думают некоторые фтизиатры, что диагноз легочного туберкулеза можно ставить исключительно на основании рентгенологического исследования. Рентгенодиагностика дает очень много ценного только в совокупности с клиническими и лабораторными методами. А. Е. Прозоров очень хорошо определяет границы рентгеновского метода: «роль рентгеновского метода в установлении диагноза каждого отдельного случая огромна, поэтому рентгенодиагностика является важнейшей и необходимейшей частью работы туберкулезного учреждения», однако, далее он указывает, что «рентгеновского диагноза» не существует, и он должен быть основан на общем клиническом исследовании и данных лабораторных анализов.
В клинике детского туберкулеза при рентгенологическом исследовании встречаются большие трудности в связи с тем, что маленького ребенка нелегко установить перед экраном, заставить во-время вдохнуть. Однако, опытный рентгенолог и у детей может получить для диагностики вполне достоверные данные.
В настоящее время особенности рентгенодиагностики туберкулеза в детском возрасте достаточно изучены. Рентгеноскопия при большинстве форм детского туберкулеза имеет преимущество перед рентгенографией. Это зависит, во-первых, от того, что наичаще встречающаяся в детском возрасте форма туберкулеза — поражение внутригрудных лимфатических узлов доступна только многоосевому исследованию, что при рентгенографии требует одновременно нескольких рентгенограмм; во-вторых, подвижность и беспокойство ребенка требуют моментальной экспозиции, что также не всегда возможно. При массовом обследовании в амбулаторной обстановке одна только рентгеноскопия дает много для правильной постановки диагноза.
Каждое рентгеновское исследование начинается с просвечивания, после чего переходят к рентгенографии.
В подозрительных на туберкулез случаях и для диференциального диагноза с острыми неспецифическими легочными процессами недостаточно одноразового исследования; необходимы повторные контрольные исследования.
Последовательность и методика самого рентгеновского исследования проводится следующим образом. Вначале обязательно просвечивание в дорзовентральном направлении лучей. Фокус трубки устанавливается приблизительно на высоте IV—VI грудного позвонка. Руки исследуемого упираются в подвздошные кости, а локти выставляются несколько вперед. Детей более старшего возраста можно заставлять глубже дышать, чтобы получить большую прозрачность легочных полей, на фоне которых резче выступают патологические тени. У маленьких детей следует приспосабливаться к крику, так как при глубокой вдохе во время крика тоже получается большая прозрачность полей легких. В начале обследования осмотр проводится при широко раскрытой диафрагме. В это время отмечается дыхательная экскурсия легких, стояние и подвижность диафрагмы, состояние синусов, смещение сердца и средостения, а также патологически измененные участки легкого. Затем при суженной бленде осматриваются отдельные участки легких. Наконец, переходят к многоосевому просвечиванию во всех направлениях с поднятыми над головой руками, ладонями внутрь.
Просвечивание и снимки в профильных положениях позволяют изучить патологические изменения в межлобарных, медиастинальных пространствах, бифуркационных узлах, а также профиль корня легких. Кроме того, на пpoфильных снимках лучше выявляется биполярность, которая иногда не определяется в фронтальных положениях.
При подозрении на междолевой плеврит желательно произвести исследование в положении Флейшнера: ребенок становится лицом к врачу, подняв руки кверху, откидывает назад туловище, касаясь плечами задней стенки штатива и выставляя живот вперед.
Нужно помнить, что проекция грудной клетки ребенка будет несколько меняться в зависимости от возраста. У грудных и маленьких детей сердце лежит более горизонтально и тень больших сосудов шире. Этот момент будет особенно сказываться при дорзовентральном направлении лучей, когда даже паратрахеальные группы лимфатических узлов могут прикрываться тенью сердца; с другое стороны, широкая тень сосудов может ошибочно вести к диагнозу парамедиастенита. Здесь на помощь приходит многоосевое просвечивание. Такое же значение имеет возраст в отношении положения бифуркационных узлов. У грудных детей бифуркация трахеи расположена на III—IV грудных позвонках, а у ребенка 10 лет — на V—VI позвонках. У старших девочек следует учитывать при рентгенологическом исследовании дополнительные тени начинающих развиваться грудных желез.
При плохо центрированном положении выявляются дополнительные тени грудины, поперечных отростков позвонков. Для более точного определения места патологических изменений легкие подразделяются на 3 поля по горизонтали и 3 зоны по вертикали.
Верхнее поле располагается от купола верхушки до горизонтальной плоскости, мысленно проведенной по нижнему краю второго ребра (на уровне сосковой линии); среднее поле — от этой плоскости до уровня нижнего края 4 ребра; нижнее поле — от этой плоскости до диафрагмы. Кроме того, по вертикальным линиям проводится деление соответственно третям ключицы; область внутренней трети обозначается как корневая зона, средней трети — как средняя зона, наружной трети — как наружная зона (К. В. Помельцов). Не входя в детали существующих в рентгенологии для детского возраста положений о нормальных и патологических тенях рентгеновского изображения, мы остановимся только на нормальной тени корня легкого, так как именно здесь чаще всего разыгрываются при туберкулезе патологические изменения.
Головка корня легкого у детей стоит выше, чем у взрослого; считается, что до 14 лет она проецируется на уровне медиальных концов II—III ребра. Ширина его 1,5 см. Весь корень дает гораздо менее интенсивную тень, чем у взрослого, тени сосудов - в нем не имеют резких очертаний, просветы бронхов видны довольно отчетливо.
Главную роль в диагностике туберкулеза лимфатических узлов средостения играют воспалительные изменения всей массы окружающей их легочной ткани и соединительнотканные прослойки ее (А. Е. Прозоров). Прежде всего увеличивается ширина корня до 2—2,5 см и затем исчезает четкая линия контура корня.
Из группы внутригрудных лимфатических узлов рентгеновскому исследованию доступны в дорзовентральном положении паратрахеальные, трахеобронхиальные и бронхопульмональные (справа). Бифуркационные узлы выявляются в косых и профильных положениях.
В последнее время большое значение среди рентгенологических методов исследования приобрела флюорография, которая особенно ценна для массовых обследований. Этот метод стал широко применяться с 1940 года.
Ценность метода прежде всего заключается в том, что через флюорограф можно за короткий срок пропустить значительно большее количество людей, чем при рентгеноскопии и получить при этом сразу фотографическое изображение. Так, при массовых обследованиях опытный рентгенолог может пропустить в час 20—30 взрослых, а детей, конечно, меньше. Флюорограф дает возможность пропустить в час 100-150 человек (К. В. Помельцов).
Сравнительная оценка рентгеноскопического и флюорографического методов при массовом обследовании говорит скорее в пользу флюорографии. Наиболее часто на рентгеноскопии пропускаются мелкие очаговые тени, которые лучше открываются путем флюорографии.
Данные флюорографии очень близко подходят к рентгенографии, хотя и не заменяют ее полностью: рентгенография дает больше деталей, в особенности в отношении сосудистого рисунка легких; она более часто определяет ранний распад легочной ткани.
В последние годы большое место в диагностике легочного туберкулеза приобрела томография. Этот метод позволяет точнее определять локализацию очагов и полостей распада в легочной ткани, а также состояние корня легкого.
