Пневмония
Л Е К Ц И Я
ТЕМА «пневмония»
Острые пневмонии — это острые воспалительные заболевания, локализующиеся в респираторных отделах легких (бронхиолах и альвеолах) с вовлечением сосудистой системы легких и обязательным наличием экссудата в альвеолах.
Классификация
1. Этиологическая группа пневмоний (смотри причины).
2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемических условий возникновения:
А. внегоспитальная (внебольничная);
Б. госпитальная (внутрибольничная);
Рекомендуемые материалы
В. аспирационная;
Г. пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
3. Локализация и протяженность пневмонии:
- односторонняя (долевая, сегментарная, дольковая);
- двухсторонняя.
4. Степень тяжести пневмонии:
- тяжелая;
- средней тяжести;
- легкое течение.
5. Осложнения:
- легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, дыхательная недостаточность);
- внелегочные ( острое легочное сердце, миокардит, психозы, инфекционно-токсический шок, гломерулонефрит и др.);
6. Фаза заболевания ( разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).
Этиология
Для внебольничных пневмоний типичным возбудителем является: пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма.
Для госпитальных пневмоний: палочка Фридлендера, стафилококк, синегнойная палочка.
Для пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета: цитомегаловирусная инфекция, пневмоцисты, патогенные грибы.
Способствующие факторы:
Переохлаждение, переутомление, курение и алкоголизм, вдыхание паров токсических веществ, длительный постельный режим.
Инфекция может попадать в легкие при:
- аспирации содержимого ротоглотки;
- вдыхании воздуха, содержащего микроорганизмы;
- гематогенное распространение микроорганизмов из очага инфекции;
- поступление инфекции из соседних органов.
По клинико-морфологическим признакам пневмонии делятся на:
1. Крупозную (долевая или плевропневмония) — поражающая долю или все легкое.
2. Очаговую (дольковая или бронхопневмония) — поражающая ограниченный участок легочной ткани (дольку).
Крупозная пневмония
Для неё характерна определенная цикличность изменений в легочной ткани и стадийность клинического течения.
Патогенез. В течение пневмонии различают 4 стадии:
1) стадия прилива (12 часов — 3 суток) — развивается резкая гиперемия легочной ткани с нарастанием воспалительного отёка, в экссудате в альвеолах много микроорганизмов;
2) стадия красного опеченения (2-3 суток) — альвеолы заполняются плазмой, богатой эритроцитами, фибрином; участок легкого становится плотным, безвоздушным;
3) стадия серого опеченения (от 2-6 суток) — в альвеолы активно проникают лейкоциты (нейтрофилы);
4) стадия разрешения — происходит разжижение и постепенное рассасывание воспалительного экссудата.
Клиническая картина.
В типичных случаях заболевание начинается внезапно: появляется потрясающий озноб, сильная головная боль, повышается температура тела до 39-400С, с первых часов заболевания появляется боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе и кашле. Чаще боль локализуется на стороне поражения, но может и не соответствовать ему.
Иногда при нижнедолевой пневмонии боль возникает в области живота, симулируя острый живот. Быстро нарастает одышка, появляется сухой кашель, а через 1-2 дня может выделяться кровянистая «ржавая мокрота».
При общем осмотре в стадии начала заболевания: гиперемия щек, иногда сильнее на стороне поражения, возможны герпетические высыпания на губах и крыльях носа, у пожилых людей может быть акроцианоз, отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, дыхание поверхностное, учащено до 30 и более в минуту.
Перкуторный звук над пораженной долей в начале имеет тимпанический оттенок (в альвеолах и воздух, и жидкость).
При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и начальная крепитация.
В последующем альвеолы заполняются воспалительным экссудатом и фибрином. Легкое уплотняется. При этом перкуторно — тупость над пораженным участком легкого.
Аускультативно — бронхиальное дыхание и влажные хрипы.
Общее состояние больного тяжелое за счет выраженной интоксикации и выключения из дыхания части легкого.
Выраженная одышка более 30 минут, сердцебиение 100-200 в минуту, пониженное артериальное давление и падение аппетита, язык сухой, обложен белым налетом.
Плохо функционирует кишечник (запор, метеоризм).
Температура тела повышается на несколько дней, а затем понижается или литически за 2-3 суток, или критически за 12-24 часа.
Как правило к концу недели увеличивается количество мокроты, экссудат разжижается, в альвеолы поступает воздух. Поэтому уменьшается притупление перкуторного звука, может появиться тимпанический оттенок и конечная крепитация. Если в процесс вовлекается плевра, может выслушиваться шум трения плевры.
Бронхопневмония (очаговая)
Очаги воспаления могут быть единичными, множественными и сливными. Они могут локализоваться в разных участках легких, чаще в нижних отделах. Встречается чаще, чем крупозная.
Патогенез
Отличается от крупозной пневмонии тем, что отсутствует стадийность процесса. В очаге воспаления в разных участках одновременно могут быть разные стадии, то есть на разрезе очаг воспаления имеет пестрый вид.
Клиника
Начало может быть:
а) стертым, если она развивается на фоне уже имеющегося бронхита или катара верхних дыхательных путей;
б) острым.
Наиболее характерные симптомы очаговой пневмонии: кашель сухой или с мокротой, общая слабость, головная боль, лихорадка, одышка. Если очаг воспаления располагается на периферии легкого и вовлекает в процесс плевру, то у таких больных возникает боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле или глубоком дыхании.
Лихорадка бывает разной продолжительности, чаще ремиттирующего или неправильного характера, нередко температура тела может быть субфебрильной, а у пожилых людей нормальной. Кашель в начале заболевания сухой, а затем с выделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты, иногда кровянистой.
Объективно: ЧДД до 30 в минуту может определяться отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.
Перкуторно: при наличии крупных очагов воспаления — притупление перкуторного звука над соответствующими участками легких. Мелкие очаги дают неопределенные данные.
При аускультации — усиленное везикулярное и бронхиальное дыхание над участками поражения, а также сухие и чаще влажные хрипы над участком воспаления легкого.
При благоприятном течении рассасывание очага воспаления заканчивается к концу 3-4 недели.
Особенности пневмоний различной этиологии
1. Стафилококковая -деструктивная.
На 4-5 день заболевания — гнойная мокрота; образование гнойных полостей в легких.
2. Стрептококковая — часто осложняется гнойными плевритами.
3. Вирусная — при вирусных эпидемиях, с клиникой ОРВИ — ринит, осиплость голоса, слезотечение, тяжелая интоксикация, кровохарканье, боль при движении глазных яблок.
4. Риккетсиозная — тяжелая интоксикация, кровохарканье.
5. Возбудитель палочка Фридлендера — пневмония «алкоголиков» (верхняя доля правого легкого) — повышение температуры тела, тяжелая, густая, кровянистая мокрота, часто — абсцессы
Лабораторные и инструментальные исследования
- ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (в прогностически неблагоприятных случаях развивается лейкопения). СОЭ увеличено;
- БАК: положительный С-реактивный белок, повышен фибриноген, сиаловые кислоты, мукопротеины, глобулины сыворотки;
- ОАМ: во время лихорадки умеренная протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты;
- Рентгенологические исследования: при крупозной пневмонии гомогенное затемнение доли или её сегментов; при очаговой — очаговые тени средней или малой интенсивности;
- на ЭКГ — появляется отрицательный «Т» во II и III стандартных отведениях, нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия);
- Общий анализ мокроты и посев на чувствительность к антибиотикам.
Лечение пневмонии
Лечебные мероприятия, проводимые больным острой пневмонией (ОП) включают в себя:
I. Лечебный режим и рациональное питание. Больные ОП подлежат госпитализации, можно организовать стационар на дому, обязательно соблюдение постельного режима в течение всего лихорадочного периода и интоксикации. Необходимо обильное питьё, богатое витаминами и белками питание. Пища должны быть легко усваиваемой.
II. Лекарственная терапия.
1) Этиотропная. Должна начинаться немедленно после установления диагноза.
Антибактериальная терапия.
В настоящее время традиционная терапия пенициллином утрачивает свое значение, особенно у пациентов молодого возраста и старше 65 лет. Это связано в первую очередь с тем, что в этиологии пневмонии все большее распространение получает сочетанная микрофлора (микоплазмы, хламидии и др., которая устойчива к действию пенициллинов.
Во-вторых, отмечается рост пенициллинустойчивых штаммов бактерий. В-третьих, у многих больных в течение жизни быстро формируется гиперчувствительность к пенициллинам.
Предпочтительно использовать полусинтетические пенициллины:
- ампициллин 0,5-1 гр. через 6-8 часов в/м, в/в;
- оксациллин в той же дозировке. Сочетанный препарат ампиокс.
В случае неэффективности через 3-4 дня назначают цефалоспорины:
- цефазолин, цепорин (кефзол) 0,5 гр. в/в и в/м через 6-8 часов;
- кетотифен, цефалексин per os по 1,0 через 6-8часов.
В последнее время большое внимание привлекают к себе макролиды, так как они имеют очень широких спектр действия, в том числе и на внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидии). Ровамицин 1,5-3,0 млн ЕД 2 раза в день per os или в/в, азитромицин. У этих препаратов мало побочных действий, они очень эффективны при крупозной пневмонии, особенно на фоне обструктивных заболеваний. Назначаются также гентамицин, линкомицин в/м, особенно на 2-й курс лечения.
Назначают сульфаниламидные препараты, короткого и пролонгированного действия — сульфален, сульфадиметоксин, бисептол. Назначают повторными курсами под контролем общего анализа крови, клиники, рентгенографии.
2) Патогенетическая:
а) средства, улучшающие дренажную функцию бронхов:
- отхаркивающие и разжижающие мокроту (термопсис, алтей, йодистый калий, мукалтин, бромгексин, трипсин, химотрипсин);
- бронхилитические препараты (эуфиллин, теофедрин).
б) средства, стимулирующие иммуногенез (алоэ, плазмол, аутогемотерапия), препараты эхинацеи, элеутероккок, vit гр. В,С.
При тяжелых затяжных пневмониях используются препараты иммуномодулирующего действия (интерферон, Т-актвин, левамизол и др.).
в) рассасывающая терапия (УВЧ, диатермия, массаж, ЛФК, парафиновые аппликации).
Больным вирусной пневмонией показано введение противогриппозного глобулина, противовирусных препаратов (рибоварин, интерферон, ингаляции сока чеснока или лука в изотоническом растворе хлорида натрия, приготовленные перед употреблением).
3) Симптоматическая и направленная на борьбу с осложнениями.
Критериями выздоровления при пневмонии являются:
- нормализация общего состояния и температуры тела;
- ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии;
Профилактика
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития заболевания.
Пациенты, перенесшие пневмонию, состоят на диспансерном учете в поликлинике от 6 месяцев до 1 года. В это время показаны: массаж, дыхательная гимнастика, приём адаптогенов.
Контрольные вопросы по теме «Пневмония»
1. Какие факторы играют основную роль в возникновении острой пневмонии?
Ахмад Алача-хан, Арстанбек Буйлаш уулу, А. Орозбеков - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.
2. Что такое крупозная пневмония? В чем особенности её клинических проявлений?
3. Назовите основные принципы лечения и ухода за больными очаговой пневмонии;
4. В чем состоят особенности возникновения острой очаговой пневмонии?
5. Перечислите основные возбудители, приводящие к развитию очаговой пневмонии?
6. Чем отличается течение очаговой пневмонии от крупозной?
7. Какие профилактические мероприятия следует проводить, чтобы избежать заболевания острой пневмонией?