Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных повреждений у пострадавших

Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных повреждений у пострадавших.

Клиника взрывных повреждений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Основным признаком множественных и сочетанных травм является общее тяжелое состояние (бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый нитевидный пульс, низкие показатели АД и другие признаки травматического шока). Иногда это состояние не объясняется видимыми повреждениями, поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, ибо здесь внешний вид местных изменений и уже выполненных мероприятий упрощает общую картину и демобилизует внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммобилизации, может быть начато планомерное изучение анамнеза, причин и обстоятельств возникновения травмы, которые могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

Поскольку многие пострадавшие доставляются без сознания, следует начинать с выявления жизненно опасных нарушений: дыхания и сердечно-сосудистой системы. Чаще всего это выявляет нарушения, связанные с острой анемией, поражением головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо исключения здесь не могут быть оправданы!

Такой подход позволяет установить перечень множества возникших повреждений и предварительно оценить их тяжесть. Формулой здесь должно стать "множественные и многофакторные повреждения = комплексное обследование с участием многих специалистов". Обязательно, кроме хирурга и травматолога, участие в осмотре офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, терапевта, уролога и специалиста по функциональной диагностике.

Опыт показал, что итогом такой работы является обычно сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, степени шока приводится перечень многих повреждений. При относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует обязательного проведения возможно полного обследования.

Бесплатная лекция: "4.4 Формы (уровни) культуры" также доступна.

При получении сведений (из анамнеза, со слов сопровождающих) о причастности раненого к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду формулу наиболее типичного комплекса повреждений ("общая контузия + другие травмы"). Крайне важно выяснить детали обстоятельств получения взрывной травмы, но, в условиях массового оказания помощи, острого недостатка времени, нельзя уделять этому чрезмерного внимания. Следует проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая характеризуется особой тяжестью и множественным характером повреждений целесообразно выделить "ведущие" или доминирующие ("наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи" М.Н.Фаршатов, 1982). Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, операции по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях, следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (имея в виду, что они должны быть практически всегда!), органа зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, если они имеются.

Основой диагностики должно служить объективное обследование, направленное на выявление всех повреждений. Его начинают с оценки гемодинамики (пульс, АД и др.) и последовательно включают тщательный осмотр, пальпацию и другие тесты, применяемые в общехирургической диагностике. Особое внимание уделяют диагностике повреждений опорно-двигательной системы. В необходимых случаях, даже при возникновении только подозрения на повреждение следует проводить рентгенологическое обследование.

При множественной и сочетанной травме осуществляют экстренную обзорную рентгенографию всего тела или наиболее "травматогенных" его областей черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей. Экстренное лабораторное обследование должно включать уточнение величины кровопотери: гемоглобин, гематокрит, шоковый индекс, при возможности ОЦК, КОС и др. т.е. показатели анемии и другие основные характеристики наличия и глубины шока. Раненым, находящимся в тяжелом состоянии, следует сразу же выполнить катетеризацию мочевого пузыря для постоянного контроля за количеством и качеством мочи. Поскольку данные электрокардиограммы могут объективно свидетельствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, крайне желательно динамическое ее осуществление.

Необходимо тщательное исследование состояния крупных сосудов, прибегая в показанных случаях к ангиографическим исследованиям, поскольку даже точечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут характеризовать повреждение крупной артерии с последующим возникновением массивных кровотечений.

Приведенный перечень исследований может быть дополнен и расширен в соответствии с рекомендациями консультантов. Особенностью обследования пострадавших с взрывной травмой является продолжение его во время хирургической обработки. Здесь выявляют характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособности тканей в зонах первичных и отдаленных повреждений.