2.5. Медицинская помощь и медицинское страхование

В нашу задачу не входит анализ эволюции всей системы медицинской помощи. Нас интересует только тот ее сегмент, который был связан с медицинской помощью наемных работников, отчасти бедным, а также собственно медицинское страхование. О медицинской помощи в рамках общественного призрения и благотворительности мы уже говорили. К тому же исторически сложилось так, что часть медицинских услуг оказывалась в рамках страхования на случай болезни. Такая же помощь предоставлялась и при страховании от несчастных случаев, а также при страховании на случай инвалидности. В широком смысле все они, по мнению Н.А. Вигдорчика, могли быть отнесены к страховой медицине*(219).

Начнем с медицинской помощи. Первоначально она носила неорганизованный характер и каждый больной сам искал возможность для получения им такой помощи соответственно своему месту в социальной структуре и материальным возможностям. В этой ситуации пролетарии изначально оказались в самом "низу" этой своеобразной пирамиды статусных и финансовых возможностей. На помощь приходила благотворительность, которая дополнялась услугами частной медицины. Первыми относительно организованными формами медицинской помощи стали общественно-благотворительная и корпоративная медицина.

Общественно-благотворительная медицина получила достаточное распространение на Западе в XIX в. Она предполагала оказание бесплатной медицинской помощи всем нуждающимся в ней, а ее учреждения (госпитали, приюты, богадельни и др.) создавались государством, департаментами, общинами, религиозными обществами. Это была уже организованная медицина, но ее учреждения создавались добровольно и действовали с учетом имеющихся материальных средств. Кроме того, в ней преобладал элемент общественной благотворительности. Со временем в некоторых государствах было закреплено своеобразное "право бедного" на медицинскую помощь. Так, французский Закон 1893 г. о бесплатной медицинской помощи обеспечивал ее оказание бедным гражданам за счет средств общин, департаментов, в отдельных случаях и государства. За счет этих же средств оплачивались услуги так называемых врачей для бедных, а также стоимость лекарств при амбулаторном лечении. Французский Закон 1905 г. предполагал оказание бесплатной медицинской помощи лицам старше 70 лет и неизлечимым больным. В.Н. Дурденевский, современник этих законов, достаточно высоко оценил их общественную значимость*(220). Специфика такой помощи заключалась в ее объекте, в качестве которого выступали бедные. Последними признавались не просто малоимущие, а те, кто не мог обеспечить себе элементарного физического существования. Соответственно такая бедность нуждалась в проверке, а список получателей медицинских услуг - в формальном утверждении. Отсюда вытекают две характерные черты общественно-благотворительной медицины. Во-первых, это публичный благотворительный характер, ограниченность контингента получателей таких услуг в силу специфики объекта защиты и недостаточности материальных средств. Во-вторых, унизительность предоставления таких услуг, т.к. до начала ХХ в. они были сопряжены с лишением бедных избирательного и части гражданских прав, не говоря уже о систематических проверках нуждаемости. На наш взгляд, в данном случае уместно вести речь о социальной помощи или социальных услугах за счет средств соответствующего бюджета.

Корпоративная медицина обслуживала членов различных корпораций (цехов, гильдий, орденов, братств и др.). Такой же характер имела возникшая несколько позднее медицинская помощь, организуемая профсоюзами. В этом случае можно говорить об организованной помощи членам корпораций, которая была лишена налета благотворительности и не носила унизительного характера. Медицинская помощь оказывалась ограниченному кругу лиц - членам корпорации, т.е. была основана на групповом начале. Ее пациенты могли влиять на качество и объем указанной помощи, тогда как в общественно-благотворительной медицине все зависело только от тех, кто выделял и распределял материальные средства, прежде всего от чиновников соответствующего аппарата. По мере развития и универсализации общественных отношений, ликвидации корпоративной замкнутости значение корпоративной медицины снизилось.

В этой ситуации с конца 80-х гг. XIX в. на первое место стало выходить медицинское страхование. Очевидно, что риск болезни был неразрывно связан с риском потери работы или заработка, что придавало ему социальный характер. Первоначально организация медицинской помощи оказывалась в рамках страхования по болезни, когда страховые кассы получали право оплачивать услуги врачей, а затем и создавать свои медицинские учреждения. Наиболее прогрессивной была система неограниченно свободного выбора, когда сами больные работники, а затем и члены их семей могли выбирать медицинского специалиста, к которому они хотели обратиться за помощью, а затем страховые кассы оплачивали работу этого специалиста.

В Германии, как и в ряде других стран, страхование на случай болезни не было структурно разделено с медицинским страхованием, а соответствующий Закон 1883 г. уже был рассмотрен. В данном случае выплаты в период временной нетрудоспособности дополнялись оказанием медицинской помощи работникам, а также членам их семей. В результате длительной эволюции к концу ХХ в. исторически сложились три системы оказания медицинской помощи.

1. Страховая медицина (ФРГ, Бельгия, Нидерланды и др.). Страховые взносы при этом распределялись между работниками и работодателями либо поровну, либо для работодателей являлись несколько большими. Государство субсидировало данные страховые фонды, но его доля была относительно невелика. Максимального размера она достигала в Бельгии, составляя четверть суммарного финансирования. Во многих странах самостоятельно оплачивается определенная часть медицинских услуг (первая медицинская консультация, лечение зубов, протезирование и др.).

В части государств, например во Франции, сами застрахованные оплачивали из собственных средств до одной трети стоимости предоставляемых им медицинских услуг. Это привело к тому, что во Франции возникли общества взаимопомощи, т.е., по сути, добровольное страхование, из средств которого покрывались дополнительные услуги, не охваченные обязательным медицинским страхованием. Французская система медицинского страхования представляет довольно сложное образование. Понимание особенностей функционирования этой системы упрощается при выделении ряда принципиальных положений, лежащих в ее основе. Во-первых, это принцип ответственности государства за здоровье каждого индивидуума, закрепленный во французской конституции, где подчеркивается гарантированность медицинского обеспечения для всех граждан. Во-вторых, принцип солидарности перераспределения средств между страховыми фондами, осуществляемого в целях покрытия возникающих дефицитов. Так, уменьшение численности наемных работников в сельском хозяйстве, приведшее к дефициту соответствующего профессионального фонда в середине 90-х гг. XX в., привело к перераспределению части средств из общего фонда медицинского страхования. Отметим тот факт, что, по оценке Всемирной организации здравоохранения, Франция стоит на первом месте в списке из 191 страны по уровню общего здравоохранения.

Хотя участие застрахованного и основывается на выплате взносов, а значит, зависит от формы занятости и размера заработка, застрахованными являются даже безработные, членство которых субсидируется местными органами власти. Широкий охват медицинским страхованием достигается в первую очередь за счет страхования на основе рабочего места. Под этим понимается тот факт, что трудоустройство на работу автоматически означает необходимость социального страхования через соответствующий профессиональный фонд. В результате такого подхода к страхованию неизбежным недостатком становится ограниченность в выборе страховой компании как наемными работниками, как и работодателями. Тем не менее, в соответствии с названными ранее руководящими принципами французская система здравоохранения предоставляет возможность доступа граждан, по крайней мере к первичной медицинской помощи, без каких-либо ограничений. Французская система медицинского страхования подразделяется на несколько отдельных систем, различающихся по профессиональному признаку. Наиболее крупная, охватывающая свыше 80% населения, - общая система медицинского страхования. Наряду с ней существуют другие более мелкие страховые режимы для работников отдельных профессиональных групп и отраслей. Такова система страхования для государственных служащих и работников сельского хозяйства (около 9% населения), страхование для самостоятельно занятых работников (6%), а также более мелкие системы медицинского страхования наемных работников различных профессиональных групп (горняков, железнодорожников, моряков и др.). Медицинское страхование включает медицинские, стоматологические и фармацевтические, а также больничные расходы. При этом имеются в виду не только расходы на самого застрахованного, а также согласно закону и на сожительницу, если она полностью зависит от застрахованного лица. Кроме того, правом на медицинское обслуживание пользуются дети застрахованного до 20 лет, а также совместно проживающие родственники, ведущие с ним общее домашнее хозяйство.

Рекомендуемые материалы

Финансирование медицинского страхования во Франции построено по страховому принципу, а, значит, источниками финансирования медицинской помощи служат прежде всего страховые взносы, уплачиваемые в обязательном порядке работодателями и наемными работниками. Большая их часть приходится на работодателей (12,8%) и только 0,75% от заработной платы уплачивается трудящимися. Однако следует отметить, что во Франции широко практикуется соучастие пациентов в расходах на предоставляемую медицинскую помощь как средство сдерживания расходов на медицинские услуги. Но, в отличие от других стран Западной Европы, примерно в половине из которых предусматриваются платежи пациентов в случае первичного врачебного приема, а в другой половине - их расходы в процессе стационарного и специализированного амбулаторного лечения, во Франции такая практика применяется практически во всех случаях. Размер персональных расходов пациента, как правило, зависит от вида предоставляемых медицинских услуг и колеблется от 20% для стационарного лечения и 30% для зубоврачебной помощи до 60% в случае приобретения лекарственных средств.

Механизм соучастия населения в медицинских расходах, существующий и в других европейских странах, имеет цель ограничить чрезмерное потребление медицинской помощи и сдержать рост государственных расходов на здравоохранение. Кроме того, это способствует ограничению предложения услуг со стороны медицинского персонала, поскольку зная, что пациент не сам платит за предоставляемую помощь, врач будет склонен рекомендовать более дорогостоящее лечение. Несмотря на необходимость соучастия в расходах, во Франции существуют различные исключения из этого правила. Так, частичное или полное освобождение от платежей применяется в отношении определенных групп пенсионеров, инвалидов, неимущих, неизлечимо больных, а также детей. Однако, несмотря на необходимость участия в расходах на медицинскую помощь, средства, затраченные пациентом, как правило, компенсируются из так называемого Фонда страхования на основе взаимопомощи, членами которого становятся большинство лиц, застрахованных на добровольной основе или посредством коллективных соглашений. Возмещение производится целиком или частично самому застрахованному или соответствующему медицинскому учреждению. Помимо страховых взносов здравоохранение во Франции финансируется за счет налоговых поступлений. Однако государство вовлечено в финансирование только как второстепенный плательщик, восполняя возможный дефицит средств страховых фондов.

Начиная со второй половины 90-х гг. XX в. французское правительство было вынуждено инициировать проведение реформы в сфере здравоохранения. Это было связано с рядом объективных причин, выразившихся в высоких темпах роста расходов на здравоохранение. Прежде всего это было обусловлено увеличением доли пожилых людей в структуре населения страны, в большей степени нуждающихся в медицинских услугах. Для преодоления дефицита системы медицинского обеспечения правительство предприняло ряд мер. Еще в 1991 г. был введен такой новый инструмент финансирования, как общий социальный взнос (CSG), обладающий статусом налога и предназначенный для финансирования социального страхования, и в частности медицинского и пенсионного. Источниками налогообложения стали доходы с продаж, инвестиционные доходы, доходы от имущества и от игровой индустрии. С 1998 г. размер общего социального взноса составляет 7,5% для всех видов доходов. Роль прямого и косвенного налогообложения в финансировании системы медицинского страхования во Франции в последние годы существенно возросла. Это связано с политикой занятости французского правительства, одной из составляющих которой было снижение взносов социального страхования для работодателей как меры, направленной на стимулирование спроса на рабочую силу*(221).

2. Государственное здравоохранение (Великобритания, Дания, Норвегия и др.). При этом государство финансирует все или подавляющую часть расходов на оказание медицинской помощи. Ставится вопрос о включении в сферу предоставления основных медицинских услуг всего населения, что пересекается с проблемами государственного социального обеспечения. Ключевой остается проблема эффективности финансирования медицинских услуг и справедливости их предоставления всему населению. Классический пример в этом плане дает Великобритания, где с 1948 г. действует Национальная служба здравоохранения, управляемая государством и финансируемая преимущественно за счет налоговых поступлений. С 1991 г. в этой стране была проведена реформа здравоохранения, направленная на сдерживание роста расходов и повышение эффективности оказания медицинских услуг. По Закону 1995 г. ликвидируются все региональные учреждения здравоохранения, а функции по стационарному медицинскому обслуживанию передаются районным учреждениям, финансируемым правительством. Практически все государственные больницы получили статус самоуправляемых организаций.

3. Частное здравоохранение. В этом случае медицинские услуги предоставляются частными организациями, а расходы на их приобретение оплачивает потребитель. К нему отчасти тяготеют США, Чили и др. Очевидно, что оно сочетается с различными схемами страхования на случай болезни. В большинстве развитых стран значительное развитие получили как обязательное, так и добровольное медицинское страхование, а исключительно частная медицина в классическом варианте все больше становится пережитком прошлого (кроме некоторых областей, таких как пластическая хирургия, зубопротезирование и др.). К этой проблеме мы еще вернемся в третьем разделе данной книги.

Россия. Развитие медицинского обслуживания в России значительно отличалось от аналогичных процессов на Западе. Если в предшествующих разделах мы говорили о некотором отставании нашей страны и заимствовании зарубежного опыта, то о медицинском обслуживании этого сказать нельзя. Дело не в том, что общественная медицина в России была поставлена лучше или хуже западных аналогов. Просто она имела иные организационные начала с чертами оригинальности и даже уникальности.

Начнем с того, что общественно-благотворительная и корпоративная медицина не получили в нашей стране достаточного развития, хотя уже в первой половине XIX в. было несколько учреждений оказывающих бесплатные медицинские услуги бедным. Для помощи раненым был создан Александровский комитет о раненых. До отмены крепостного права медицинская помощь крестьянам должна была организовываться помещиком. После 1861 г. крестьянская община должна была организовывать лечение всех принадлежащих к ней. Уникальной является общественная медицина, сложившаяся во второй половине XIX в., которая делилась на земскую, городскую, сельскую и фабричную. Нас будет интересовать главным образом последняя. Подчеркнем, что уникальность медицинской системы России в значительной части была вызвана бедностью подавляющей части населения, его культурной отсталостью и неразвитостью отраслевой инфраструктуры. Позитивную роль сыграло подвижничество русской интеллигенции, породившей такой уникальный тип, как земский врач. Принципы отечественной медицины были в какой-то степени социалистическими. Это ее общедоступность и бесплатность. Последний принцип реализовывался благодаря тому, что средства на медицину выделялись из соответствующих бюджетов.

Фабричная медицина выросла из потребности в оказании медицинской помощи все более увеличившейся массе наемных работников. Их материальное положение не позволяло рассчитывать даже на минимальный объем платных медицинских услуг. Одним из первых актов о фабричной медицине можно считать Работные регулы на суконных и каразейных фабриках 1741 г., которые предписывали фабрикантам учреждать госпитали для рабочих. На практике этот акт не применялся, т.к. его нормы были слишком неконкретными, а санкции за неисполнение отсутствовали. Это же можно сказать и о Горном положении 1806 г., содержащим требование иметь госпиталь при каждом горном заводе. Больший эффект имели кассы врачебной помощи, куда отчислялись 1-3% от заработной платы работников. Начало их созданию положили Указ Александра I 1817 г. и Устав "О братских кассах", выработанный Келецкой горной администрацией в 1821 г. Впрочем, даже к 1912 г. таких касс было всего 12*(222).

В октябре 1862 г. было утверждено Положение о постоянных мастеровых и рабочих Морского ведомства по корабельной части, которое предписывало пострадавшим рабочих данной категории оказывать медицинскую помощь за счет средств ведомства. Аналогичную цель имели сберегательно-вспомогательные и пенсионные кассы частных железных дорог, Общие положения о которых было принято 30 мая 1888 г. Отчисления в эти кассы осуществлялись за счет вычетов из заработной платы, но с добавлением определенных сумм из капиталов соответствующих управлений частных железных дорог. В данном случае мы можем говорить либо об организованной казенной помощи больным, либо о страховании отдельных категорий работников преимущественно за счет вычетов из их же заработной платы.

В пореформенный период услуги земской и городской медицины не могли удовлетворить запросы сплоченного и организованного пролетариата. Рабочие жили достаточно обособленно (рабочие поселки, слободы, рабочие окраины и др.), что способствовало повышению риска эпидемий. Кроме того, большой производственный травматизм имел здесь не только отраслевой, но и территориальный характер из-за мест компактного проживания потерпевших. Зачаточное состояние охраны труда и техники безопасности также требовали специфического медицинского подхода. Россия с очевидностью отставала от Запада в развитии фабричной санитарии и охраны труда. Например, по швейцарскому Закону 1877 г. представители правительства имели право закрывать фабрики, если оказывалось что "они представляют неудобства, угрожающие здоровью и жизни рабочих или соседнего населения". В России таких полномочий у государственных органов не было до начала ХХ в.

Вместе с этой лекцией читают "Изменения в системе колониального управления Индией".

Первый Закон о врачебной помощи на фабриках и заводах от 26 августа 1866 г. стал следствием чрезвычайной ситуации, т.к. ожидалась эпидемия холеры. Этот временный Закон попал в Собрание узаконений и распоряжений правительства только в 1887 г., а в Своде законов Российской империи он отсутствовал и в начале ХХ в. Эта была попытка организовать так называемое нестраховое обеспечение больных рабочих. Оно было публичным по уровню установления, но частным по порядку организации и финансирования. Данный Закон предписывал на всех фабриках и заводах создавать медицинские заведения из расчета одна койка на 100 человек. Медицинские услуги разрешалось заменять небольшой денежной выплатой. В.П. Литвинов-Фалинский отмечал, что законами 1866 и 1886 гг. рабочим обеспечивалось бесплатное медицинское лечение при фабриках и заводах, но Положение о больничном сборе предполагало взимание с этих же рабочих особого налога за то же лечение*(223). По мнению другого фабричного инспектора Е.М. Дементьева, в 1897 г. все крупные фабрики и заводы уже имели правильно поставленную медицинскую помощь, а в 1907 г. организованную медицинскую помощь получали более 84% фабрично-заводских рабочих*(224). Но если в количественном отношении все обстояло относительно благополучно, то качество фабричной медицины не устраивало практически всех специалистов, занимающихся данной проблемой, а также левых и либеральных политиков*(225).

Российский врач и общественный деятель В.Я. Канель выделил следующие основные черты российской фабричной медицины. Во-первых, это противоречивость законодательства. В результате даже на 1906 г. больницы были открыты только при меньшинстве фабричных заведений. Во-вторых, значительная часть оказываемых медицинских услуг носила фиктивный характер. Чаще всего врач посещал фабрику один раз в месяц, необходимых лекарств систематически не хватало и т.д. В итоге многие фабриканты не лечили своих рабочих, и последние поневоле обращались в земские и городские больницы. В-третьих, фабричная медицина была преимущественно фельдшерского характера. Так, в 662 московских фабриках числилось всего 179 врачей, причем 120 состояли при одной фабрике, 27 - при двух, 16 - при трех, а 1 - при 10 фабриках. При этом те же 662 фабрики обслуживали 227 фельдшеров*(226).

Фабричная медицина стала своеобразным переходным звеном между добровольным медицинским страхованием, не получившим в России широкого развития, и обязательным медицинским страхованием, ростки которого появились в последние предреволюционные годы. Закон от 23 июня 1912 г. о страховании на случай болезни практически не затронул фабричную медицину, но открыл пути для ее превращения в медицину кассовую, т.е. построенную на страховых принципах. Н.А. Вигдорчик выделил два пути для этого процесса. Во-первых, Закон предоставил больничным кассам право брать в свои руки лечение рабочих, если по этому поводу состоится особое соглашение с предпринимателем. Это соглашение должно было предусматривать переход к кассам целиком или частично тех обязательств в организации фабричной медицины, которые были возложены Законом на самого предпринимателя. При этом расходы по-прежнему должен был нести последний. Следовательно, фабричная медицина могла превратиться в кассовую только по доброй воле работодателя. Во-вторых, Закон 1912 г. предоставлял больничным кассам право, причем без всякого согласия работодателя, тратить часть своих средств на помощь членам семей застрахованных, в том числе на оказание им медицинской помощи. Соответственно кассы могли создавать свои медицинские организации, но только исключительно для членов семей застрахованных лиц. Страховые организации пытались использовать и первый, и второй пути*(227).

С 1913 г. кассовая медицина становится фактом общественной жизни. Первенство принадлежит больничной кассе при тульских меднопрокатном и патронном заводах. Здесь в середине 1913 г. принимается решение не выдавать денежные пособия членам семей участников, а вместо этого организовывать для них бесплатное лечение, по крайней мере, амбулаторно, вслед за чем была создана амбулаторная лечебница. До лета 1917 г. по всей стране было создано 10 подобных лечебных учреждений. Н.А. Вигдорчик утверждал, что данные лечебницы представляли собой "совершенно самобытное достижение русской кассовой медицины"*(228). Многие больничные кассы пошли по пути организации медицинского обслуживания членов семей, аналогичному со странами Запада. Это было заключение соглашений с небольшим количеством частнопрактикующих врачей и оплатой их труда по "чекам" или "талонам". В некоторых кассах просто оплачивались услуги врачей без всякого соглашения, но с предоставлением соответствующего документа. Такая практика продолжалась до исчерпания выделяемых средств и возобновлялась только с началом нового операционного года. Ни одна из касс не имела своего стационарного лечебного учреждения, хотя некоторые из них заключали договоры с земскими, городскими и даже частными лечебницами.

В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда члены семей застрахованных могли получить квалифицированную помощь в лечебнице, а сами рабочие были вынуждены пользоваться чаще всего услугами фельдшера в убогой фабричной амбулатории. Как уже указывалось, Закон 1912 г. давал возможность с согласия предпринимателя перенести такую практику и на самих застрахованных, но такое согласие рабочие получали достаточно редко. В то же время, работодателю было выгодно освободиться от проблем организации фабричной медицины и бесконечных нареканий на ее низкое качество. При передаче этого дела больничным кассам расходы обычно повышались незначительно, и они окупались уменьшением заболеваемости и социальной напряженности. Несмотря на это ни одного учреждения для лечения участников кассами так и не было создано. В этом не было бы и необходимости, если бы имелось эффективное медицинское страхование. Вместе с тем были единичные случаи, когда больничные кассы совместно с врачами и фабричными инспекторами вводили систему "свободного выбора", а кассы заключали прямые договоры с общественными организациями врачей. Такой опыт имелся в Казани, где инициатором введения такой системы выступил фабричный инспектор А.М. Пайкин*(229). По сути, имели место договорные отношения между больничными кассами и объединением врачей. Но в целом предреволюционный период стал только подготовительным этапом для введения медицинского страхования.

После февраля 1917 г. ситуация в корне изменилась. Уже рассмотренной новеллой Временного правительства от 25 июня 1917 г. больничным кассам предоставлялось право без всякого согласия предпринимателей брать в свои руки лечение рабочих, а все расходы при этом возлагались на работодателя. Это означало фактическую замену фабричной медицины медицинским страхованием. Отметим, что уже до этого многие кассы путем политического давления на работодателей получили их согласие на подобное страхование. Основные изменения между февралем и октябрем 1917 г. имели следующую направленность. Во-первых, образовывались крупные кассовые объединения в виде общегородских территориальных касс. Это были финансово устойчивые организации, обладающие большими ресурсами. Во-вторых эти вновь возникшие кассы практически повсеместно приступали к организации лечебного дела. Уже имеющиеся лечебницы для членов семей стали использоваться и для лечения участников касс. К октябрьскому перевороту организация кассовой медицины была в полном разгаре. После этого произошел резкий поворот в сторону организации бесплатной государственной медицины.