Применение лечебной физической культуры при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При оказании лечебной помощи больным с различными поражениями системы кровообращения врачу-терапевту необходимо учитывать как патогенетические, так и клинические особенности заболевания; при этом необходимо обращать осо­бое внимание на функциональное состояние системы кровооб­ращения в целом. Нарушения функции кровообращения могут явиться следствием не только преимущественного поражения сердца и сосудистой системы, но и целого ряда экстракардиальных воздействий.

В связи с этим использование средств лечебной физической культуры следует осуществлять с учетом особенностей пора­жения различных отделов сердечно-сосудистой системы и экстракардиальных факторов.

Лечебную физкультуру применяют при заболеваниях мыш­цы сердца, поражениях клапанного аппарата, неправильных положениях сердца, заболеваниях, в основе которых лежат нарушения функции нервного механизма, регулирующего кровообращение, а также при болезнях сосудов.

Ишемическая болезнь сердца

В основе стенокардии лежит расстройство коронарного кровообращения, обеспечивающего питание сердца.

К предрасполагающим моментам развития этого заболе­вания следует отнести органические процессы в коронарных сосудах, а также гипертоническую болезнь. Причинами, обус­ловливающими возникновение приступов стенокардии, могут быть: нервно – психическое перевозбуждение, различные рефлекторные влияния, ин­токсикация никотином. Все перечисленное может наблюдаться в различных сочетаниях и этим обусловливать различные кли­нические формы стенокардии: стенокардию покоя, стенокар­дию напряжения, преимущественно на почве эмоциональных переживаний, психогенно обусловленную форму, а также та­бачную стенокардию. Продолжительный спазм венечной ар­терии может вызвать образование инфаркта и смерть боль­ного.

Проведенные исследования указывают на большую лабиль­ность у больных с коронарной недостаточностью симпатоадреналовой системы. Следует полагать, что физические упраж­нения, стимулируя обменные процессы в миокарде, улучшают его питание, активируют окислительно-восстановительные про­цессы в митохондриях, способст­вуют развитию приспособительных (обменно-сосудистых) ре­акций и снижение у больных лабильности симпатоадреналовой системы.

В предупреждении и лечении коронарной недостаточности важное значение приобретает развитие коллатерального кровообращения  улучшение функции свертывающей и противосвертывающей системы крови и противодействие проявлениям коронарного атероскле­роза.

Двигательная активность, совершенствуя коронарное кро­вообращение, способствует развитию коллатералей. Она имеет большое профилактическое значение, так как является одним из факторов, препятствующих развитию коронарной недоста­точности, а также играет важную роль в ограничении послед­ствий уже возникшего нарушения коронарного кровообраще­ния при инфаркте миокарда.

Рекомендуемые материалы

Оценивая терапевтическое значение метода лечебной физ­культуры при коронарной недостаточности, необходимо при­нимать во внимание следующее:

1) систематическое применение в дозированной форме по­казанных видов физических упражнений способствует уси­лению и налаживанию кортико-висцеральных связей с вовле­чением в этот процесс всей экстракардиальной вегетативной нервной системы, роль которой в патогенезе стенокардии очень велика;

2) в патогенезе стенокардии важное значение имеет несо­ответствие между функциональной потребностью миокарда и притоком крови к нему в отношении, как ее количества, так и качества. Это имеет место не только при первично развившем­ся сужении коронарных сосудов, но и при физических нагруз­ках, когда усиление сократительной деятельности миокарда не сопровождается соответствующим и своевременным крово­снабжением его. Это обстоятельство оправдывает применение метода лечебной физкультуры с целью тренировки и развития функционального приспособления коронарной системы к из­менениям режима работы системы кровообращения в целом;

3) в основе положительного влияния систематической до­зированной тренировки больных физическими упражнениями лежит расширение сосудов работающих мышц. Тесная связь между мышечной и сосудистой системами, обуслов­ленная нейро-гуморальными влияниями, относится непосредст­венно и к функционирующему миокарду. Кроме того, имеют место и рефлекторные влияния на коронарные сосуды со сто­роны работающей скелетной мускулатуры, если больные вы­полняют физические упражнения. Как известно, развитие положительных эмоций тоже способствует расширению коро­нарных сосудов. Этот механизм связан с повышенным выде­лением адреналина надпочечниками, который, раздражая окончания симпатического нерва в миокарде, вызывает рас­ширение коронарных сосудов.

Но не всякую мышечную деятельность при стенокардии следует считать целесообразной. Необходимо избегать неадек­ватных нагрузок, так как они могут вызывать обратный ре­зультат— сосудосуживающее действие с развитием болевого синдрома. К неадекватным нагрузкам нужно отнести упраж­нения с усилием, осуществляемым в быстром темпе, и упраж­нения для крупных мышечных групп и сложные в координа­ционном отношении, а также упражнения, предъявляющие повышенные требования к вестибулярному аппарату.

При применении дозированных физических нагрузок сле­дует помнить, что —«физическая нагрузка, не вызывающая не­приятных ощущений, полезна, вызывающая их, вредна». В ряде случаев применение лечебной гимнастики, прогулок и др. целесообразно осуществлять под защитой валидола или нитроглицерина, причем принимать их следует перед началом занятий физическими упражнениями.

Лечебную физкультуру следует применять в спокойные промежутки между приступами при условии исключения ин­фаркта миокарда. При этом необходимо принимать во вни­мание форму и тяжесть заболевания. Так, например, при сла­бо выраженном приступе стенокардии к лечебной гимнастике -можно приступить на следующий день. При психогенной сте­нокардии, без атеросклероза, чаще встречающейся у лиц молодого возраста, а также у больных гипертонической болез­нью (В. Ф. Зеленин), лечебную гимнастику следует применять с 3—5-го дня после приступа. При стенокардии покоя, обычно развивающейся на фоне коронаросклероза, приступать к лечеб­ной гимнастике надо значительно позже, спустя 5—10 дней, в зависимости от состояния больного, исчезновения болевого синдрома и исключения наличия свежего инфаркта. Степень физической нагрузки видоизменяется в зависимости от часто­ты и тяжести приступов.

При стенокардии преимущественное значение имеют ле­чебная гимнастика и прогулки в чередовании с пассивным отдыхом. В зависимости от состояния больного гимнастиче­ские упражнения применяют в различных исходных положе­ниях (лежа, сидя и стоя). Упражнения подбирают простые, выполнение которых свободное, без напряжения с постепенно возрастающим объемом движений в суставах. Обязательным условием является строгая постепенность в увеличении и сни­жении физической нагрузки и чередование гимнастических упражнений с дыхательными. Следует также соблюдать ритм при выполнении упражнений. Нагрузка в процедуре лечебной гимнастики не должна быть концентрированной; между уп­ражнениями необходимо вводить кратковременные паузы для отдыха. В первые дни занятий преимущественно используют исходные положения лежа и сидя. Упражнения подбирают с вовлечением только дистальных мышечных групп рук и ног. При удовлетворительном самочувствии больного общую на­грузку можно постепенно увеличивать за счет включения уп­ражнений для более крупных мышечных групп, изменения исходных положений и более редкого применения дыхатель­ных упражнений. Следует помнить, что упражнения с силовым напряжением абсолютно противопоказаны. Нужно также учи­тывать, что ускорение темпа упражнений нужно проводить в строгой постепенности. Ритмичный и спокойный стиль элемен­тарных гимнастических упражнений во второй половине курса можно дополнять упражнениями в виде перебрасывания мя­ча, сначала осуществляемого в спокойном темпе, а затем в иг­ровой форме. Как указывалось выше, степень физической нагрузки у больных стенокардией разная и зависит от состоя­ния больного. В основном она такая же, как и при недостаточ­ности кровообращения II степени, с продолжительностью про­цедуры лечебной гимнастики от 5 до 20 мин (см. примерный комплекс упражнений).

Особое внимание должны привлекать те больные, у кото­рых приступы стенокардии развиваются в связи с физическим напряжением.

В дополнение к лечебной гимнастике следует использовать ходьбу по ровному месту с постепенным удлинением дистан­ции; при этом необходимо включать паузы для отдыха и дыха­тельные упражнения.

Инфаркт миокарда

Процесс физической реабилитации больных с инфарктом миокарда принято разделять на следующие три фазы или этапа:

- Первый этап (стационарный) — лечение в условиях больничного стационара в остром периоде заболевания до начала клинического  выздоровления;

- Второй этап (диспансерно-поликлинический) — этап послебольничной реадаптации в условиях реабилитационного центра, санатория или поликлиники.  Период выздоровления пациента принято отсчитывать с момента его выписки из стационара и до возвращения  к нормальной трудовой деятельности;

- Третий этап — так называемый, поддерживающий этап, который осуществляется в кардиологическом диспансере,  поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере. На этой фазе продолжается процесс реабилитации больных,  приводящий к восстановлению трудоспособности.

Стационарный этап реабилитации больных

Физические упражнения на этом этапе имеют большое значение не только для восстановления физических возможностей больных инфарктом миокарда, но и важны как средство психологического воздействия, вселяющего в больного веру в выздоровление и способность вернуться к труду и в общество. Поэтому, чем раньше и с учетом индивидуальных особенностей заболевания будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем лучше будет общий эффект. Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подняться на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2 - 3 км в 2 - 3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

 Задачи ЛФК на первом этапе предусматривают:

 - профилактику осложнений, связанных с постельным режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония кишечника и др.);

 - улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы (в первую очередь тренировка периферического кровообращения при щадящей нагрузке на миокард);

 - создание положительных эмоций и оказание тонизирующего воздействия на организм;

 - тренировку ортостатической устойчивости и восстановление простых двигательных навыков.

 Активизация двигательной активности и характер ЛФК зависят от класса тяжести заболевания. Программа физической реабилитации больных ИМ в больничной фазе строится с учетом принадлежности больного к одному из 4-х классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2 — 3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют четыре функциональных класса состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих ХИБС

I функциональный класс. Болевые ощущения в сердце могут появляться только в случае больших физических нагрузок. Обычные же физические нагрузки, вроде ходьбы или подъема по лестнице, болей в сердце не вызывают.

I функциональный класс. Болевые ощущения в сердце могут быть вызваны ходьбой, подъемом по лестнице, наступлением холодной погоды, эмоциональным напряжением, а также в первые часы после сна. Двигательная активность таких больных несколько ограничена.

III функциональный класс. Болевые ощущения в сердце вызываются обычной ходьбой по ровному месту на расстояние от 200 до 400 метров, а также при подъеме по лестнице на высоту всего лишь одного этажа.

IV функциональный класс. Болевые ощущения в сердце вызываются даже самой  небольшой физической нагрузкой, что исключает для больного возможность выполнения какой-либо физической работы.

Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера бытовых нагрузок, методику занятий лечебной гимнастикой и допустимую форму проведения досуга. Стационарный этап реабилитации делится на 4 ступени, 4 режима двигательной активности (строго постельный, постельный, палатный и общий).

Ступень 1 охватывает период пребывания больного на строго постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в сутки. С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики. Основное назначение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях постельного режима и подготовка больного к возможно раннему расширению физической активности. Лечебная гимнастика играет также важную психотерапевтическую роль. После начала занятий лечебной гимнастикой и изучения реакции больного на нее (пульс, самочувствие) производится первое присаживание больного в постели, свесив ноги, с помощью сестры или инструктора ЛФК на 5 — 10 мин 2 — 3 раза в день. Больному разъясняют необходимость строгого соблюдения последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя. Инструктор или сестра должны помогать больному сесть и спустить ноги с постели и проконтролировать реакцию больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика включает в себя движение в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения движений медленный, подчинен дыханию больного. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Они составляют 30 — 50% времени, затрачиваемого на все занятие. Продолжительность занятия 10 — 12 мин. Во время занятия следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульсв более чем на 15 — 20 ударов делают длительную паузу для отдыха. Через 2 — 3 дня успешного выполнения комплекса можно проводить его повторно во второй половине дня.

Критерии адекватности данного комплекса ЛГ: учащение пульса не более, чем на 20 ударов; дыхания не более, чем на 6 — 9 уд/мин;  повышение систолического давления на 20 — 40 мм рт. ст., диастолического — на 10- 12 мм рт. ст. или же урежение пульса на 10 уд/мин, снижение АД не более, чем на 10 мм рт. ст.

 Ступень 2 включает объем физической активности больного в период палатного режима до выхода его в коридор. Перевод больных на 2-ю ступень осуществляется в соответствии со сроком болезни и классом тяжести. Вначале на ступени активности 2 А больной выполняет комплекс ЛГ № 1 лежа на спине, но число упражнений увеличивается. Затем больного переводят на подступень «б», ему раз- решают ходить вначале вокруг кровати, затем по палате, есть сидя за столом. Больному назначается комплекс ЛГ № 2.

 Основное назначение комплекса № 2: предупреждение последствий гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы;  подготовка больного к свободному передвижению по коридору и по лестнице. Темп упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается, движения в дистальных отделах конечностей заменяются движением в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Продолжительность занятий 15 — 17 мин.

 На подступени 2 Б больной может проводить утреннюю гигиеническую гимнастику с некоторыми упражнениями комплекса ЛГ № 2, больному разрешаются только настольные игры:(шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме и др., и при хорошей переносимости нагрузок ступени 2 Б больного переводят на 3-ю ступень активности. У больных в возрасте 61 год и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или уже ранее переносивших ИМ (также независимо от возраста) указанные сроки удлиняются на 2 дня.

Ступень 3 включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. Основные задачи физической реабилитации на этой ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме. На подступени 3 А больному разрешают выходить в коридор, пользоваться общим туалетом, ходить по коридору (от 50 до 200 м в 2 — 3 приема) медленным шагом (до 70 шагов в 1 минуту). ЛГ на этой подступени проводят, используя комплекс упражнений №2, но количество повторений каждого упражнения постепенно увеличивается. Занятия проводятся индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.

 При адекватной реакции на нагрузку подступени 3 А больных переводят на режим подступени 3 Б. Им разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах отделения, полное самообслуживание, мытье под душем. Больные осваивают подъем сначала на пролет лестницы, а затем на этаж. Этот вид нагрузки требует тщательности контроля и осуществляется в присутствии инструктора ЛФК, который определяет реакцию больного по пульсу, АД и самочувствию. На подступени Б значительно расширяется объем тренирующей нагрузки. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики №3.

 Основные задачи ЛГ — подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений способствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы. Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ускорением. Общая продолжительность занятия — 20 — 25 мин. Больным рекомендуется самостоятельно выполнять комплекс ЛГ №1 в виде утренней гимнастики или во второй половине дня.

Начало ступени активности 4 (общий режим двигательной активности) знаменуется выходом больного на улицу. Первая прогулка проводится под контролем инструктора ЛФК, изучающего реакцию больного. Больной совершает прогулку на дистанцию 500 — 900 м в 1 — 2 приема с темпом ходьбы 70, а потом 80 шагов в 1 мин. На ступени активности 4 назначается комплекс ЛГ № 4. Основные задачи ЛГ № 4 — подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового врача. На занятиях используют движение в крупных суставах конечностей с постепенно увеличивающейся амплитудой и усилием, а также для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений сред- ний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный для движений, требующих усилий. Продолжительность занятий до 30 — 35 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха 20 — 25 % продолжительности всего занятия.

 Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т.д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократив число повторений, и дополнительно ввести дыхательные упражнения. Во время выполнения упражнений частота сердечных сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки может достичь 100 — 110 уд/мин. Последующие подступени 4 Б и 4 В отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы до 80 шагов/мин и увеличением маршрута прогулки 2 раза в день до 1 — 1,5 км. Больной продолжает заниматься комплексом ЛГ №4, увеличивая число повторений упражнений по решению инструктора.ЛФК, который оценивает воздействие нагрузок, контролируя пульс и самочувствие больного. Прогулки постепенно увеличиваются до 2 — 3 км в день в 2 — 3 приема, темп ходьбы — 80 — 100 шагов/мин.

Уровень нагрузок ступени 4 В доступен больным до перевода их в санаторий:  примерно до 30-го дня болезни — больным 1-ro класса тяжести;  до 31 — 45 дня — 2-го класса и 33 — 46 дня — 3-го;  больным 4-го класса тяжести сроки этого уровня активности назначаются индивидуально.

 В результате мероприятий по физической реабилитации к концу пребывания в стационаре больной, перенесший инфаркт миокарда, достигает уровня физической активности, допускающего перевод его в санаторий, — он может полностью себя обслуживать, подниматься на 1 — 2 пролета лестницы, совершать прогулки на улице в оптимальном для него темпе (до 2 — 3 км в 2 — 3 приема в день).

Санаторный этап реабилитации больных

 В реабилитации больных, перенесших ИМ на втором (санаторном) этапе, первостепенная роль отводится лечебной гимнастике и другим формам ЛФК. Задачи на этом этапе: восстановление физической работоспособности больных; психологическая реадаптация больных; подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности. Все мероприятия на санаторном этапе проводят дифференцированно в зависимости от состояния больного, особенностей клинического течения болезни, сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. Эта программа является естественным продолжением госпитальной фазы реабилитации; в ней предусматривается постепенное увеличение тренирующих и бытовых нагрузок, начиная с 4-й ступени активности (последней госпитальной) до заключительной — 7-й. Основное содержание программ физической реабилитации на санаторном этапе (табл. 10) составляет лечебная гимнастика и тренировочная ходьба. Кроме этого, в зависимости от опыта работы санатория и условий сюда могут включаться плавание, ходьба на лыжах, дозированный бег, тренировка на тренажерах (велоэргометр, третбан), спортивные игры, гребля и др.

 Лечебную гимнастику в санатории выполняют групповым методом. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с ритмическим дыханием» упражнения на равновесие, внимание, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени. Физическая нагрузка может быть повышена за счет включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.), упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использования циклических движений (различные виды ходьбы, бег трусцой) и элементов подвижных игр. После заключительного раздела занятий показаны элементы аутогенной тренировки, способствующие постепенному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Ещё посмотрите лекцию "Информационное и постиндустриальное общество" по этой теме.

 На 5-й ступени активности больным назначают дозированную тренировочную ходьбу (до 1 км) с примерным темпом ходьбы 80—100 шагов/мин. Кроме дозированный по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба (в 2—3 приема) общей продолжительностью до 2—2,5ч. Пик ЧСС при нагрузках — 100 уд/мин, продолжительность пика — 3—5 мин 3—4 раза в день.

 При удовлетворительной реакции на нагрузки 5-й ступени активности, отсутствии усиления явлений коронарной и сердечной недостаточности переходят на режим активности ступени 6.

 Режим двигательной активности расширяется за счет интенсификации тренировочных и бытовых нагрузок, продолжительность занятий ЛГ увеличивается до 30—40 мин, ЧСС может достигать ПО уд/мин. Длительность каждого такого пика ЧСС и, следовательно, физической нагрузки тренирующего уровня должна составить 3—6 мин. Число подобных пиковых периодов нагрузки в течение дня должно достигать 4—6 при выполнении комплекса ЛГ, тренировочной ходьбы по ровному месту и при подъеме по лестнице.

Критерии перехода к ступени активности 7. Активность в пределах этой ступени доступна больным 1-го и 2-го классов тяжести. Больным 3-го класса тяжести она разрешается лишь в единичных случаях при адекватной реакции на все виды нагрузок предыдущей ступени активности и отсутствии усиления или появления коронарной и сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.

 Программа 7-й ступени активности достаточно нагрузочная и относится к тренирующему режиму. На пике нагрузки ЧСС больных может достигать 120 уд/мин и более, число таких пиков до 4—6 в день. Бытовые нагрузки больных на этой ступени также значительны: ходьба в быстром темпе до 7— 10 км в день, подъем по лестнице — до 5-го этажа.

 ЛФК на санаторном этапе — основной, но не единственный метод реабилитации. Определенную роль играют такие специфические курортные факторы, как бальнео-, физио- и климатотерапия, лечебный массаж.