Медицинское страхование граждан РФ

Медицинское страхование граждан РФ.

Цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение мед. помощи за счет накопленных средств, а также финансирование профилактических мероприятий. Мед. страхование (МС) граждан России осуществляется в 2 видах: в виде обязательного (социального) и добровольного (частного) МС.

Мотивы для частного страхования:

1. дополнительный источник финансирования

2. за счет финансовых средств поощрить наиболее квалифицированных врачей

3. за счет привлечения доп. Финансов, а также за счет инвестиций частных страховых компаний идет развитие мед. промышленности

4. за счет потока доп. Финансов идет подготовка семейного врача

Обязательное мед. страхование граждан РФ является всеобщим и обеспечивает всему населению разные возможности в получении мед. и лекарственной помощи в объеме, предусмотренном программами обязательного мед. страхования (ОМС). Эти программы распространяются на все основные виды помощи. Добровольное мед. страхование обеспечивает получение дополнительных мед. и иных услуг сверх тех, которые предусмотрены и не является всеобщим. В системе ОМС есть следующие субъекты: гражданин, страхователь, страховая мед. организация, мед. учреждение.

Гражданин

Рекомендуемые материалы

В системе ОМС определены права:

1. как на обязательное, так и на добровольное мед. страхование

2. при добровольном имеют право на выбор ЛПУ и врача

3. получить мед. помощь на всей территории РФ, но оплата за счет тех средств, которые выделены в месте постоянного проживания

4. гарантируется качество. Если не качественно – можно предъявить иск ЛПУ, страховой компании и страхователю

5. при добровольном страховании может быть возвратность страхового взноса, если оговорено в договоре

Страхователь

Тот, который вносит средства на оказание мед. помощи.

При обязательном все население делится на 2 группы: неработающие (дети, инвалиды, пенсионеры, домохозяйки, временно безработные, лица, которые работают на бюджетных предприятиях); работающие (на не бюджетных предприятиях и организациях). Страхователь неработающего населения – местная администрация; страхователь работающего – предприятие, где работает.

При добровольном  - сами граждане или предприятие.

За счет средств страхователей формируется «фонд медицинского страхования граждан» и «финансовые средства государственных и муниципальных систем здравоохранения». Эти фонды существуют для реализации гос. политики в области охраны населения. Этими средствами распоряжаются органы управления здравоохранения территории:

1. средства расходуются на финансирование целевых программ по охране здоровья населения. Каждая территория разрабатывает свои программы «охрана материнства и детства», «профилактика СС – заболеваний», «профилактика онкологических заболеваний», «кариес у детей», «эндемический зоб».

2. подготовка кадров

3. финансирование научных исследований

4. для оплаты особо дорогостоящих методов (пересадка сердца)

5. финансирование деятельности ряда ЛПУ (некоторые диспансеры – противотуберкулезный, кожно-венерический; центры санэпид надзора, станции переливания крови, центры по профилактике СПИДа, частично «Скорая помощь»; родовспоможение)

6. при массовых инфекционных заболеваниях, при массовых стихийных бедствиях и катастрофах – оказание помощи.

Есть фонд мед. страхования – для основной массы мед. учреждений. 2 уровня: территориальный (областной, краевой, республиканский); федеральный – есть для выравнивания экономических возможностей территорий. Фонды формируются в основном за счёт предприятий, учреждений и организаций. По закону о мед. страховании предприятия отчисляют 3,4% от фонда зарплаты, в федеральный фонд 0,2% (всего 3,6%). Территориальные фонды могут дробится на городские и районные, а могут не дробится. В системе ОМС получение услуг – бесплатно, платно – в системе ДМС.

Страховая компания

Фонды МС граждан отдают денежные средства в страховые компании; обязательным страхованием занимаются государственные некоммерческие организации; добровольным – коммерчиские страховые организации, не находящиеся на гос. собственности. Страховые компании должны иметь учредителей – любые предприятия, организации и отдельные граждане. Не имеют право быть учредителями органы здравоохранения и мед. учреждения. Если страховая компания является акционерной, то ЛПУ и органам управления здравоохранения можно приобретать акции, но не более 10%. Таким образом, страховая компания – автономное учреждение, не подчинённое органам здравоохранения. Страховые компании заключают договоры с гос. ЛПУ, частными ЛПУ, и частнопрактикующими врачами, но страховые организации могут иметь и собственные ЛПУ, которые не подчинены органам управления здравоохранения. Страховые компании, которые занимаются ОМС, финансируются за счёт средств территориального фонда МС. Для этого отчисляется 4% средств, которые содержатся в территориальном фонде. Страховые компании, которые работают в системе ОМС, а особенно в системе частного МС, должны иметь лицензию. Её выдают финансовые организации местной администрации. Страховые компании должны иметь резервный фонд, чтобы у граждан были гарантии финансирования. Фонд этот не может разделить между учредителями средства и использовать в коммерческой деятельности. Коммерческие структуры полностью используют прибыль в любом направлении. Некоммерческие – используют прибыль только по тем направлениям, которые предусмотрены в уставе этой компании (как правило, в развитии ЛПУ этой территории). Страховые компании имеют 2 отдела в своей структуре: 1 – отдел финансово – расчётной деятельности (накопление денежных средств на оказание денежной помощи населению, на оплату стоимости мед. помощи), 2 – отдел экспертизы оказания мед. услуг застрахованным – работают очень квалифицированные врачи, следят за контролем качества оказания мед. помощи, принимают участие в отборе ЛПУ (для участия в ОМС).

Мед. учреждения (ЛПУ)

У ЛПУ появились дополнительные источники финансирования: бюджетные средства (средства органов управления здравоохранения, если участвуют в целевых и комплексных программах); средства страховых компаний ОМС и ДМС; оказание платных услуг населению (медицинского и немедицинского характера); прямые договоры с промышленными предприятиями – договор на мед. осмотр; банковские кредиты; деньги разных фондов – благотворительность; частные пожертвования. Каждое ЛПУ должно пройти лицензирование и аккредитацию (приказ МЗ РФ №93 от 92 года «О мерах по выполнению закона РФ о мед. страховании граждан»). Лицензирование должны проходить все мед. учреждения, не зависимо от формы собственности. Гос. учреждения проходят лицензирование раз в 5 лет; частные – раз в 3 года. Цель лицензирования – оценка возможности оказания разных видов мед. помощи и услуг.

Лицензирование

Это выдача гос. документа – лицензии на право заниматься определёнными видами мед. помощи. Виды подробно расписаны и оказывать можно только их. Лицензирование проводят спец. лицензионные комиссии, работая под контролем органов здравоохранения. Там работают постоянные эксперты или люди по контракту. Предусматриваются внеочередные лицензирования ЛПУ, проводимые по инициативе органов управления, если выявлены какие-то недостатки, или по инициативе самого ЛПУ, если оно хочет расширить свои услуги. Лицензионная комиссия работает на хоз. расчётной основе – оплачивается органами управления или ЛПУ.

Аккредитация

Это определение соответствия деятельности ЛПУ установленным стандартам качества мед. помощи и услуг. ЛПУ присваивается определённая категория, выдаётся сертификат, где указана категория ЛПУ, в зависимости от помощи, которую оно может оказать. Её проводят специальные аккредитационные комиссии, работающие под руководством органов управления. Тоже на хоз. расчётной основе.

Подлежат все ЛПУ, независимо от формы собственности, в тех же сроках. Цель – защита интереса потребителя; заключается в обеспечении необходимым объёмом и качествам мед помощи.

В омской области единая аккредитационно – лицензионная комиссия. В приказе есть базовая программа по оказанию мед. помощи населению на основе ОМС. Стационарная помощь бесплатна: при острых заболеваниях, обострениях хронических, травмах, ожогах, отравлениях, представляющих непосредственную угрозу жизни пациента окружающих, инфекционных и онкобольных, беременности, роды, аборты по соц. и мед. показаниям. Базовая программа является основой для каждой территории. Каждая территория разрабатывает свою программу ОМС.

Взаимоотношения ЛПУ и страховых компаний

Обе договорившиеся стороны представляют лицензии на свою деятельность. Страховая компания выбирает наилучшее ЛПУ, а ЛПУ заинтересовано заключить договор с максимальным количеством страховых компаний. В договоре указана численность населения, которая будет направлена от страховых организаций в ЛПУ. Каждое Лпу обязано заключить договор с оплатой ОМС, сверх этого добровольного МС. К договору прилагается медико – экономический стандарт по каждой нозологической форме подробно описывающий объём диагностического обследования, сроки лечения, объём лечения и оздоровительных процедур, обосновываются стоимость и тарифы мед. услуг. В договоре определены критерии и сроки предъявления претензий за некачественно оказанную помощь (желательно по каждому заболеванию).

Санкции: 1 – Штраф, размер которого указывается в договоре и м.б. от 50% до 200%  стоимости лечения. 2 – Преждевременное расторжение договора.

Страховая компания обязана предоставлять оборудование и лекарства для особо дорогостоящих пациентов (добровольное страхование). В договоре указывается порядок разбора жалоб населения. В основном население жалуется в свою страх. Компанию, а те разбираются с ЛПУ. Указывается, что оплата взимается не только за уже оказанную помощь, но и за готовность оказать такую же помощь. Если ЛПУ является единственной на данной территории, то оно обязано заключить договор со всеми страх. организациями, которые направляют больных.

Взаиморасчеты могут осуществляться:

· за одного пролеченного больного по средней величине тарифа

· за конкретно оказанные мед. услуги

ЛПУ может остаться без финансирования, без работы, под штрафами, интересы ЛПУ защищают медицинские (врачебные) ассоциации. Это защита в профессиональном плане, в отличии от профсоюзов, которые защищают в социальном плане. Есть юрист, который оказывает правовую помощь ЛПУ, представляет интересы в суде, может назначить независимую экспертизу. Эти организации существуют за счет добровольных взносов. Мед. ассоциации также участвуют в определении тарифов за мед. услуги. Цены определяются при согласовании мед. ассоциации, страх. организации и органов управления здравоохранения (обычно на 20% выше себестоимости). С 1 октября 1995 года перешли на мед. страхование.

Организация врачебно – трудовой экспертизы в ЛПУ

Социальное страхование – система материального обеспечения работников в виде пособий по временной нетрудоспособности, женщинам – по беременности и родам. Социальное обеспечение – система материально обеспечения работающих в случае преждевременной потери или значительного ограничения трудоспособности в следствии болезни, увечья, а так же членов их семей при потере кормильца. Цель: материально обеспечить их и членов их семей через общественные фонды. Выплачиваются на основании врачебных заключений.

Трудоспособность – это такое состояние организма, которое позволяет каждому из нас выполнять работу определённого объёма и качества, т.е. заниматься профессиональным трудом. Определяется состоянием физических возможностей индивида, знанием и опытом, трудовыми навыками, моральным настроем, механизацией и автоматизацией производства, организации труда и т.д. При наличии повреждающих моментов складывается нетрудоспособность. Это нарушение функции организма, обусловленное заболеванием или травмой и препятствующее полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно выполнению профессионального труда без ущерба для здоровья индивида. Виды нетрудоспособности: временная, стойкая (длительная), инвалидность.

Временная утрата нетрудоспособности – такое состояние организма, когда нарушение функции, вызванное заболеванием или травмой и препятствующие выполнению профессионально труда имеет временный или обратимый характер. При стойкой утрате трудоспособности  нарушения имеют стойкий, необратимый характер. Имеет значение медицинский (обострение хронического процесса) и социальный фактор (условия в которых будет жить и работать человек). Есть полная и частичная временная нетрудоспособность. При полной временной нетрудоспособности любая работа полностью противопоказана и больной нуждается в создании определённых условий. Частичная временная нетрудоспособность – больные не могут продолжать работу по специальности, но могут быть переведены на другую работу по остаточной трудоспособности.

Причины нетрудоспособности: 1. Медицинские причины а) обусловленная заболеванием, б) несчастный случай, травма. 2. Социальные причины а) беременность и роды, б) уход за больным членом семьи, в) саноторно – курортное лечение, г) протезирование 3. Профилактические причины: карантин.

Документы, которые применяются:

1. листок нетрудоспособности

2. справка ф№095у, студентам вузов, учащимся, аспирантам, школьникам, дошкольникам из – за болезни и д.р.

3. неформенная справка (мед. работник ночью, во время работы во время мед. осмотра и д.р.)

4. в некоторых министерствах и ведомствах свои документы

Право на освобождение от работы и выдачу листка нетрудоспособности имеют лечащие врачи ЛПУ, независимо от уровня и формы собственности, имеющие документ на право заниматься подобной деятельностью. Врачи, занимающиеся частной практикой вне ЛПУ, должны пройти соответствующие курсы и получить лицензию. Не имеют право выдавать листок нетрудоспособности и освобождать от работы врачи хоз. расчётных поликлиник, домов отдыха, детских дошкольных учреждений, тур. баз, аллергологических центров, станций сан. эпид. надзора, врачи станций скорой помощи, а также средние мед. работники, за исключением ср. мед. работника, обслуживающих экипажи плавательных судов, зав. ФАП с письменным разрешением по МЗ при условии, что нет близко ЛПУ. Листки нетрудоспособности выдаются в день обращения и признания индивида нетрудоспособным, при выписке из стационара листок может быть выдан в день выписки. В исключительных случаях может быть выдан задним числом по решению ВКК. Листок выдаётся по месту работы или жительства. Не работающим листок нетрудоспособности не выдаётся. Безработным выдаётся, если они состоят на учёте в бюро по найму; ели в течении одного месяца после увольнения заболевания ТБЦ, отпуск по беременности и родам, бывшим военнослужащим. Листок нетрудоспособности может быть выдан лицу, находящимся на внеочередном отпуске. Если нетрудоспособность наступает в период административного отпуска, то листок может быть выдан по окончании отпуска, если нетрудоспособность и далее сохраняется. Если человек уволился с предприятия и в этот день стал нетрудоспособным, обратившись за мед. помощью в этот день получает листок нетрудоспособности. Если человек отработал смену , в вечернее время был признан нетрудоспособным, листок трудоспособности датируется со следующего.

Определяют нетрудоспособность: лечащие врачи, зав. отделением, зам. главного врача по ВТЭ (не менее 25 врачебных должностей в поликлиннике), все они объединяются в КЭК, меддико – соц. экспертная комиссия МСЭК (ранее ВТЭК).

Лечащий врач имеет право единовременно выдать лист в пределах до 10 календарных дней, в последующем ещё на 10, ещё на 10. В сельской местности предоставлено право выдать лист нетрудоспособности на весь период нетрудоспособности. Средний мед. работник может выдать листок на 5 дней, продлить ещё на 5 дней; по согласованию с леч. врачом до 30 календарных дней.

Есть 2 вида несчастных случаев – производственная и бытовая травма. Листки выдаются с первого дня нетрудоспособности. Если травма явилась результатом стихийного бедствия, следствием анатомического дефекта, листок вдаётся с первого дня на весь период нетрудоспособности.

Саноторно – курортное лечение

Чтобы получить саноторно – курортное лечение рабочий должен использовать очередной отпуск, если необходимость СКЛ установлена лечащим врачом. Если продолжительность отпуска не покрывает продолжительность СКЛ, то на оставшийся период (включая дорогу туда и обратно) выдаётся Листок нетрудоспособности. Если используется отпуск за 2 – 3 года, то ЛН не выдаётся.

Уход за больным членом семьи

Выдаётся ЛН:

1. если нт других членов семьи, которые могут вести уход

2. нельзя по каким-то причинам поместить больного в стационар

Членами семьи являются все родственники, если проживают под одной крышей и ведут общее хозяйство. За взрослым, за подростком ведётся уход в пределах 3 ней и КЭК продлевает ещё на 4 дня (в сумме не более 7 дней). По уходу за больным ребёнком до 7 лет ЛН выдаётся на весь период в течении которого ребёнок нуждается в уходе. Если р ебёнку 7 – 15 лет, то Лн выдаётся на 15 дней, если по мед. заключению не требуется большего срока. Если ребёнок госпитализируется в стационар и возраст его не более 7 лет, причём он нуждается в материнском уходе на весь период. Если ребёнку больше 7 лет КЭК должна подтвердить необходимость ухода за ним, и ЛН выдаётся только на период ухода. Если ребёнку более 15 лет и он тяжело болен, ЛН выдаётся на весь период пребывания больного в стационаре. Если больна мать, которая осуществляет уход за здоровым ребёнком до 3 лет, ЛН выдаётся лицу, который будет осуществлять уход за ребёнком. Выдаёт учреждение, которое выдало ЛН матери. Сроки до 10 дней, а по решению КЭК – до месяца.

По беременности и родам

Отпуск по беременности и родам оформляет врач акушер – гинеколог женской консультации или многопрофильной больницы. ЛН предоставляется одним документом дородового и послеродового периода. Срок беременности 30 недель – дородовый (70 дней до и 70 дней после). Если роды осложнённые, то ещё 16 дней. Если беременность многоплодная, то отпуск начинается с 28 недель, дородовый 70+14, послеродовый 96 дней, всего 180дней. Если роды ранние (раньше 30 недельного срока беременности) и родился живой младенец, ЛН выдаётся ЛПУ где были роды сразу на 156дней. Если родился мёртвый ребёнок , или умер в первую неделю жизни ЛН выдаётся 86 календарных дней (70+16). Если женщина усыновила младенцато ЛН выдаётся на 70 дней.

Протезирование

Если это рпотезирование производится в стационаре, то на весь период выдаётся ЛН. А так же на период, который занимает дорога туда и обратно. Если в амбулатории, то ЛН не выдаётся.

Карантин

Это система мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции. От работы отстраняются фактически трудоспособные, но контактирующие с больными. ЛН по представлению врача – эпидемиолога выдаёт врач – инфекционист или лечащий врач на срок, на срок, который определён соответствующим карантинным документом по поводу того или иного инфекционного заболевания. Если дегельминтанизация (раньше энтеробиоз) выдаётся ЛН на весь период. В случае проведения антирабических прививок и необходимости помещения в срационар ЛН выдаётся на весь период пребывания там.

Если более 30 дней, то КЭК в составе: лечащего врача, зав. отделением и представителя (зам. главного врача по ВТЭ, или назначается главврачом опытный врач) решает вопрос о продолжении ЛН.

Функции:

1. консультативная (консультируется лечащий врач)

2. рассмотрение сложных ситуаций и конфликтов, жалоб больных

1 Введение - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

3. направление больных на лечение в другие города

4. решает вопрос в случае СКЛ

5. решает вопрос  о продолжении ЛН, а так же о предоставлении академа

6. предоставляет ЛН после 30 –го  дня нетрудоспособности

7. направляет больных на освидетельствование на МСЭК с целью установления факта инвалидности и продления инвалидности: лица при очевидно неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от срока нетрудоспособности. При благоприятном трудовом прогнозе можно продлевать ЛН до 10 месяцев. При некоторых состояниях  - до 12 месяцев (туберкулёз).

8. работающие и инвалиды обращаются для изменения трудовых рекомендаций в случае ухудшения клинического и трудового погноза.