Общая эпидемиология

Лекция

ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Голуб Вениамин Петрович

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН

Рекомендуемые материалы

Эпидемиология инфекционных бо­лезней - это наука о закономерностях эпиде­мического процесса. Она изучает причины возникновения и распространения инфекционных болезней среди людей, разрабатывает меры борьбы, предупреждения и ликви­дации этих болезней.

Инфекция, инфекционная болезнь, инфекционное состояние, паразитизм.

Инфекция- это состояние зараженности человеческого организма паразитом, возбудителем болезни. Биологический смысл слова инфекция рассматривается как состояние, при котором паразит (он же возбудитель за­разной болезни) проявляет свою жизнедеятельность в организме человека, вы­зывая со стороны последнего ответные реакции. Иными словами, ин­фекцию, или инфекционное состояние, следует понимать как  взаимодействие между возбудителем и организмом хозяина, в определенных условиях внешней среды,   результатом которого  является выраженное в той или иной степени клиническое  состояние (за­болевание) или определенного вида носительство (бессимптомное, «здоровое»).

Проникновение возбудителя в организм, размножение и последующая гибель паразита (вследствие защитной реакции макроорганизма и относительной непродолжительности жизни микроорганизма)  сопровождается высвобождением продуктов метаболизма, выделением ферментов, экзо- или эн­дотоксинов  которые нарушают постоянство внутренней среды или гомеостаза. Степень этих нарушений определяет  форму кон­кретного (клинического) проявления инфекции или инфекционного со­стояния. Организм, мобилизуя вначале неспецифические механизмы защиты, а впоследствии — и специфические, стремится блокировать патогенную деятельность возбуди­теля, восстановить нарушенный гомеостаз, в результате формируется состояние невосприимчивости или иммунитета и восстановление гомеостаза, но в некоторых случаях, когда нарушения гомеостаза значительны  может  наступить смерть.

 Смысл слова инфекция в бытовом общении и иногда в литературе используется не как  обозначение состояния зараженности, а для обозначения самого возбудителя ( к примеру: на руках обнаружена инфекция), что является неверным. В смысловом отношении различаются также понятия инфекционная болезнь и ин­фекционное заболевание. В первом случае это нозологическая единица, во втором – это инфекционный процесс, протекающий в конкретном организме.

Инфекционные болезни, в отличие от неинфекционных, характеризуют­ся воспроизводством (размножением, репликацией) возбудителя микроорганизма, способного вызвать инфекцию у восприимчивого организма, т.е. обладают свойством заразности.

Возбудителем инфекционной (заразной) болезни может быть мик­роскопическое или субмикроскопическое одноклеточное или многоклеточное живое сущест­во:  прион, вирус, бактерия, риккетсия, микоплазма, гриб, простейшее, гельминт, членистоногое. В совре­менной эпидемиологической литературе возбудители инфекционных болезней могут встречаться  под названием этиологиче­ский агент, инфекционный агент, заразное начало, инфект, патоген и т.д., но обще­принятым является все же термин возбудитель.

Основным свойством всех возбудите­лей заразных болезней является принадлеж­ность их к паразитам, т. е. им свойственно жить и размно­жаться за счет биологических субстратов биологически детер­минированного организма, называемого хозяином (биологиче­ским хозяином) данного паразита. В этом смысле инфекция, или ин­фекционная болезнь, есть частный случай паразитизма.

Паразитизм—это форма отношений между двумя организ­мами разных видов, из которых один, называемый паразитом, исполь­зует другого - хозяина, как источник питания и как место постоянного или временного обитания. Свойство паразитизма закреплено за видом и передается по наследству. К паразитам относятся все возбу­дители инфекционных и инвазионных болезней человека, животных, высших растений. Именно паразитизм является биологической основой инфекционных болезней.

По типу паразитизма возбудителей инфекционных болезней делят на три группы.

•      Облигатные паразиты - единственной средой их обитания всегда служит определённый хозяин.

•      Факультативные паразиты -  помимо организма хозяина, могут циркулировать и во внешней среде.

•      Случайные паразиты – внешняя среда для них (почва, вода, растительные и другие органические субстраты) служит нор­мальной и наиболее обычной средой обитания. К ним относятся возбудители сапронозов.

Степень вредоносности паразита для хозяина различна. Обычно паразитизм ведёт к заболеванию хозяина; иногда присутствие в теле хозяина патогенного паразита не приводит к заболеванию, но хозяин становится источником распространения паразита (такой паразитизм называется паразитоносительством). При эктопаразитизме паразиты поселяются на поверхности тела хозяев (вши, блохи, комары). При эндопаразитизме различают полостной  (паразиты обитают в полостях органов, например, в полости кишечника - гельминты) и тканевой  (паразиты обитают в тканях тела, например, личинки трихинелл — в толще скелетных мышц). При тканевом - паразиты могут обитать внеклеточно и внутриклеточно (возбудители малярии — в эритроциты крови человека, вирусы гриппа в клетках эпителия верхних дыхательных путей). Продолжительность паразитирования варьирует от десятков секунд (сосание крови человека самкой комара) до нескольких дней, месяцев или даже лет (возбудители вирусных гепатитов, туберкулеза, ВИЧ-инфекции).

Важным свойством инфекционного агента является патогенность. Патогенность-  это свойство возбудите­ля вызвать заболевание, т. е. обладать болезнетворностью, которое во многом корригируется состоянием микроорганизма, дозой и способом внедрения возбудителя. Обширное число возбудителей заразных бо­лезней схематически подразделяется на безусловнопатогенных, слабо­патогенных и условнопатогенных. Патогенность — генетически закреп­ляемое свойство и таксономический признак.

Вирулентность является мерой (качеством, степенью) патогенно­сти определенного штамма микроорганизма. В свою очередь она оп­ределяется тремя его основными свойствами: инфекциозностью, или заразительностью (способностью вызвать в естественных условиях ин­фекционный процесс), инвазивностью, или агрессивностью (способно­стью преодолевать тканевые, клеточные и гуморальные факторы за­щиты организма), и токсигенностью, или токсичностью. Последнее свойство поддается более четкому измерению в случае выработки возбудителем экзотоксина; при высвобождении эндотоксинов или дру­гих продуктов распада клетки токсигенность определяется по сово­купности биологического эффекта.

Органотропность возбудителя играет также важную роль в эпидемическом процессе. Органотропность - это избирательное стремление локализоваться в определенных участках (органах, тканях, клетках) В процессе эволюции приспособление паразитиче­ских форм к определенной локализации оказалось необходимым ус­ловием для сохранения их как биологического вида.

 Возбудитель инфекционной болезни является специфическим паразитом. Это зна­чит, к примеру, что палочка туберкулеза может вызвать лишь заболе­вание туберкулезом, а палочка дифтерии является специфическим инфек­ционным агентом только этой болезни и никакой другой.

Изменчивость микроорганизмов.  Основные признаки  микроорганизмов подвержены изменчивости. Под влиянием физико-химических или биологических агентов могут изменяться морфологические признаки, культуральные, метатаболитные, ферментативные, биологические функции. Изменчивость микроорганизмов используется для получения ослабленных, но  иммуногенных штаммов для констру­ирования живых вакцин. Изменчивость микроорганизмов может носить ненаследственный или наследственный характер. Наследственная изменчивость подразумевает передачу стойких из­менений по наследству. У микроорганизмов она проявляется в виде мутаций и рекомбинаций, осуществляемых при помощи генетического материала. При помощи генной инженерии  возможно получение микроорганизмов с новыми заданными свойствами путем трансплантации соответствующего гена. Это позво­ляет получить интерферон, вакцины (против гепатита В). На основе изменчивости происходит селекция резистентных штам­мов микроорганизмов, например, к лекарственным веществам, дезин­фицирующим средствам.

Инфекционные болезни возникают при внедрении в организм специфичес­кого возбудителя, способного, как всякий живой микроорганизм, сохраняться только при непрерывном размножении и перемещении. Возбудитель существует лишь при пере­мещении, а смена хозяев является непременным условием его самосохранения. Внедрение паразита в организм хозяина приводит к возникновению ответной реакции  выражающейся некоторым патофизиологическим состоянием, которое может диагностироваться как носительство или клинически выраженная болезнь той или иной степени тяжести. Чаще всего исходом любого из этих состояний для организма хозяина может быть выздоровление или смерть. Любой из этих исходов абсолютно не выгоден для патогенного паразита: выздоровление вследствие развития иммунного ответа приводит к гибели патогена, равно как и гибель человека приведет к гибели  возбудителя. Поэтому для собственного сохранения единственным выходом для возбудителя после внедрения и размножения в организме хозяина  является своевременный уход от него, т.е. смена хозяина или смена среды обитания. Механизм смены хозяина, осуществляемый паразитом, настолько совершенен, что разорвать его вмешательством извне очень трудно. Именно совершенство системы смены хозяина, ее устойчивость является одной из причин затрудняющих борьбу и ликвидацию инфекционных болезней.

Среда обитания, без которой возбудитель не может сущест­вовать как биологический вид является главной и может быть как биотической (человек, животное) так и абиотической (вода, почва). Главной средой обитания определяется резервуар инфекции или резервуар возбудителя. Резервуар инфекции — совокупность биотических и аби­отических объектов, являющихся средой естественной жизнедеятельности пара­зитического вида и обеспечивающих существование его в природе. Резервуар возбудителя характеризуется совокупностью факторов, обеспечивающих сохранение микро­организмов как биологического вида не только путём циркуляции среди хозяев (популяций человека, популяции животных), но и путём резервации (сохранения) в межэпиде­мические или межэпизоотические периоды.

В зависимости от типа резервуара микроорганизмов, вызываемые ими инфек­ционные болезни делят на антропонозы, зоонозы и сапронозы.

Резервуар возбудителей антропонозов — человек. Антропонозы - инфекционные и инвазионные болезни, возбудители которых строго адаптировались к обитанию (паразитированию) в организме человека. В есте­ственных условиях существование антропонозов обеспечивается непрерывной циркуляцией возбудителя в человеческой популяции. Животные к возбудителям антропонозов, как правило, не вос­приимчивы.

Резервуар возбудителей зоонозов — животные. Зоонозы -  инфекции, передаваемые в естественных условиях от позвоночных животных к человеку. В большинстве случаев, для полного биологического цикла  и существования возбудителей  зоонозов участие человека не нужно. Они циркулирует в природе благодаря существованию эпизоотий (см. словарь терминов) среди различных видов животных, но в ряде случаев способны поражать и человека.

Например, бешенством болеют, а, следовательно, могут быть источником вируса волки, лисы, енотовидные собаки, скунсы, при туляремии - зайцы, ондатры и водяные крысы и т.д.; среди сельскохозяйственных и домаш­них животных при бруцеллёзе - коровы, козы и др., при орнитозе - различные птицы, при токсоплазмозе — кошки и т.д. В некоторых случаях человек, заразив­шийся от животного, сам становится источником инфекции (например, при сальмонеллёзах, дерматомикозах, лейшманиозах). Особое эпидемиологическое значение имеют грызуны. Кровь этих млекопитающих служит пищей для многих видов кровососущих насекомых (клещей, блох, комаров и москитов). Последние, имея широкий круг хозяев среди позвоночных животных, могут нападать и на человека. Синантропные грызуны,  также являясь резервуаром некоторых возбудителей (сальмонелл, йерсиний), загрязняют своими выделениями пищевые продукты на складах и хранилищах вместе с которыми возбудители попадают к человеку. Кроме того, грызуны могут переносить возбудителей механически. 

При зоонозах человек   не является обязательным условием существования  этого возбудителя в природе, и часто является  для него биоло­гическим тупиком (бешенство, лептоспироз, туляремия), но иногда человек может оказаться источни­ком инфекции. В результате может возникнуть эпидемия зоонозной болезни с передачей возбудителя от человека к человеку (чума, жёлтая лихорадка, лейшманиозы, сонная болезнь).

Резервуар возбудителей сапронозов - внешняя среда. Сапронозы -  группа инфекционных болезней, для возбудителей которых главным естественным местом обитания являются различные объекты окружающей среды. Этим данная группа отличается от других болезней, для возбудителей которых главным естественным местом обитания служит зараженный организм человека (антропонозы) или животного (зоонозы). Источником возбудителя сапронозов являются объекты окружающей среды, например почва, вода. Типичные сапронозы - генерализованнные микозы, болезнь легионеров. Возбудители сапронозов, прежде чем вызвать заражение людей, нередко проходят стадию концентрации на объектах окружающей среды в условиях приближающихся к внутренней среде организма человека или животного. В результате образуется масса микробов, достаточная для формирования заражающей дозы, обеспечивающей преодоление защитных барьеров организма. Возбудители сапронозов, обитающие в окружающей среде, только тогда обретают эпидемиологическое значение, когда появляется возможность передачи их из естественных мест обитания  к человеку, т.е. создаются условия  перехода от их сапрофитического существования к паразитическому.

Эпидемический процесс

Эпидемический процесс определяется как цепь следующих друг за другом инфекционных состояний, от бессимптомного носительства до манифестных заболеваний, связанных между собой, вызванных циркулирующими в коллективе возбудителями инфекции (инвазии). Проявляется в виде эпидемических очагов с одним или несколькими случаями болезни или носительства.

В других случаях эпидемический процесс определяют как  процесс взаимодействия возбудителя – паразита и организма людей на популяционном уровне, проявляющейся при определённых социальных и природных условиях единственными и (или) множественными  заболеваниями, а так же бессимптомными формами инфекции.

Оба эти определения не являются противоречащими, а  друг друга дополняющими. 

Эпидемический процесс возникает и поддерживается непрерывностью взаимодействия трех непосредственных движущих его сил (факторов, звеньев): 1) источника возбудителя инфекции (инвазии), 2)механизма передачи возбудителя и 3) восприимчивости населения к данной инфекции (инвазии). При выключении хотя бы одного из этих звеньев эпидемический процесс прекращается. На этом свойстве эпидемического процесса основывается система противоэпидемических мер.

Движущими силами эпидемического процесса  являются также природные и социальные факторы. Но если отсутствие любого из трех основных звеньев эпидемического процесса ведет к прерыванию эпидемического процесса, то влияние природного и социального факторов в большинстве случаев не приводит к его прекращению, а оказывают на него тормозящее или активизирующее действие. 

Источник возбудителей инфекционной бо­лезни или источник инфекции это - организм человека или животного, в кото­ром данный возбудитель в результате длительной эволюции нашел свою естественную среду обитания, т. е. в которой он живет, размно­жается, накапливается и из которой выделяется жизнеспособным. Из источника инфекции возбудитель попадает в другой организм благо­даря соответствующим механизмам передачи, обеспечивающим, таким образом, существование данного вида в природе.

Иногда отождествляется понятие «источник ин­фекции» с «резервуаром» возбудителей заразной болезни. Это может быть принято без оговорок для антропонозов, так как инфицирован­ный организм человека является и источником и резервуаром инфекции одновременно.

Что же касается зооанозов, резервуаром их возбудителей считают совокупность видов животных, включая и членистоногих, в организме которых они пара­зитируют и которые вместе взятые обеспечивают их циркуляцию в природе. Для человека эти животные-резервуары несомненно, являются источником инфекции, но человек, заболевший данным зоонозом, резервуаром не является, он только источник возбудителя. Примером может служить чума, резервуаром возбудителя которой в природе  являются различные виды диких грызунов, среди которых возбудитель чумы циркулирует веками. Через насекомых, в частности через блоху, возбудитель передается к человеку. В дальнейшем, в случае легочной чумы у больного человека, болезнь среди людей распространяется через воздух, а в случае септической формы болезни – через переносчика. Таким образов в данном случае резервуаром возбудителя чумы являются грызуны, а человек по отношению к другому, заразившемуся – только источник, но не резервуар.

Эпидемический очаг -  место пребывания ис­точника инфекции с окружающей его территорией в пределах воз­можного механизма передачи возбудителя. Границы эпидемического очага определяются особенностями инфекции, а также социальной и природной среды, от которых зависят возможности и масштабы реализации механизма передачи инфекции. Так, эпидемический очаг сыпного тифа - это место, где находится больной, лица, соприкасавшиеся с больным, и вещи, на которых могут оказаться заразившиеся от больного вши. Такой очаг может ограничиваться одной квартирой, деревенским домом, об­щежитием, а может выходить за пределы населенного пункта.

При кори эпидемический очаг — это территория, где находится больной и где перемещается инфицированный воздух (квартира, детский сад, школа).

При инфекциях, возбудители которых передаются окрыленны­ми кровососущими членистоногими (малярия), эпидемический очаг может охватывать значительную площадь в пределах передвижения инфи­цированных членистоногих (комаров).

Эпидемический очаг антропонозной инфекции существует до тех пор, пока  есть вос­приимчивые люди, при зоонозах эпидемический очаг, как пра­вило, прекращает существование после выздоровления больного, так как в большинстве случаев человек при зоонозной инфекции является биологическим тупиком.

Резервуаром возбудителей сапронозных инфекций являются аби­отические объекты окружающей среды, служащие местами естественного обитания и жизнедеятельности этих возбудителей. Если из этого объекта возбудитель передается тем или иным способом, этот объект становится источником инфекции. Место нахождения таких объектов в случае заболевания человека превращается в эпи­демический очаг сапронозной инфекции. Существование эпиде­мического очага сапронозной инфекции прекращается, как только разрывается связь человека с абиотическим объектом окружающей среды, служащим резервуаром возбудителя инфекции.

Эпидемические очаги разделяют на локальные и распространен­ные, с единичным или множественными случаями заболевания, заносного или местного происхождения, острого или затяжного течения, с веерообразной, цепной или смешанной передачей воз­будителей. Кроме того, эпидемические очаги могут различаться по путям передачи (водный, пищевой, контакт­но-бытовой и т.д.).

Природный очаг - взаимоотношения животных-резервуаров и патогенного паразита в определенных ландшафтных условиях. Природные очаги, а соответственно и возбудители в них существуют независимо от человека и развиваются по законам эпизоотий. Но в определенных условиях происходит вынос инфекционного агента-возбудителя за пределы природного очага в человеческое общество.

Из источников инфекции выделение патогенных микроорганизмов происходит при любой форме течения инфекционного процесса: при ярко выра­женном заболевании, стёртом и хроническом его течении, а также при различ­ных видах носительства (бессимптомной инфекции)

Человек как источник инфекции, может представлять опасность для окружающих в двух случаях: 1) в случае болезни и 2) в случае заразоносительства.

Под носительством сле­дует понимать такое состояние организма, при котором выделение во внешнюю среду возбудителей инфекционных заболеваний не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями болезни.

При «здоровом» носительстве возбудитель в организме хозяина живет, развивается, размножается, способен выделяться во внешнюю среду, но признаков болезни, т.е. симптомов,  нет. Так, при менингококковой и стрептококковой инфекциях на­рушений состояния здоровья часто не наблюдают, но на слизистой оболочке носоглотки часто обнаруживают возбудителей. Кроме того, выделяют кратков­ременное (транзиторное) носительство у лиц, иммунизированных вследствие  перенесённого ранее заболевания (или вследствие эффективной иммунизации).  «Здоровым» человека-заразоносителя называют, конечно, условно. Если в организме человека присутствует развивающийся патогенный микроорганизм и  организм хозяина реагирует определенными патофизиологическими и иммунологическими сдвигами, а внешне это взаимодействие ничем не проявляется, т.е. нет признаков болезни,  то называть  такого человека здоровым не является правильным. Этот термин скорее является традиционным, чем научным.

Реконвалесцентным  называется носительство после перенесенной инфекционной болезни, которое в зависимости от длительности называют острым (до 3-х месяцев после выздоровления) или хроническим (более трех месяцев).

В целом носительство любых возбудителей, ввиду отсутствия симптомов болезни, определяется лишь на основании лабораторных      исследований. Эпидемиологическое значение носительства очень велико, особенно «здо­рового» и «хронического». На современном этапе ряд инфекционных болезней существует в ос­новном благодаря превалированию заразоносительства как наиболее частой и наиболее трудно распознаваемой формы проявления ин­фекции.

Цикличность инфекционного процесса.  Инфекционным болезням свойственно циклическое течение, т.е. последова­тельная смена периодов: инкубационного, продромального, разгара болезни, выздоровления (реконвалесценции) либо смерти больного.

Эпидемиологическое значение каждого из периодов инфекционной болезни зависит от выделения источником инфекции возбудителя во внешнюю среду.

Первым периодом инфекционной болезни является инкубационный. Инкубационный период – это период от момента заражения человека до первых клинических проявлений. В этот период в организме заразившегося  происходит размножение, накопление возбудителя и продвижение его к постоянному месту локализации (каждому микроорганизму свойственен тропизм к определенным органам и системам хозяина). Инкубационный период по длительности может быть от нескольких часов (пищевые токсикоинфекции, холера, грипп) до нескольких недель (брюшной, сыпной тиф), месяцев (вирусные гепатиты В,С) или даже лет (ВИЧ-инфекция, лепра). В инкубационном периоде, в большинстве случаев, выделение возбудителя во внешнюю среду не происходит, а зараженный человек опасности для окружающих не представляет. Однако, при некоторых инфекционных болезнях (вирусный гепатит А, сыпной тиф, ВИЧ-инфекция)  в инкубационном периоде, когда признаков болезни еще нет, человек уже способен передавать возбудителя, что представляет огромную опасность. Опасность заключается, прежде всего, в том, что, в этом периоде симптомов болезни нет, заразившийся человек  не знает о близкой своей болезни,  к медицинским работникам он не обращается. Такой источник инфекции не выявляется, диагностировать подобное состояние в практическом здравоохранении в настоящее время почти не представляется возможным. Это  является одной из причин малоэффективных противоэпидемических мер при вирусном гепатите А,  возможны и известны случаи заражения от источника инфекции в инкубационном периоде при ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах В и С при медицинских манипуляциях.

Следующий период -  продромальный. Продромальный период – это период неспецифических симптомов болезни. В этом периоде  при большинстве инфекционных болезней возбудитель уже способен передаваться к другому человеку или выделяется во внешнюю среду.  Очень многие инфекционные болезни в продромальном периоде имеют схожие клинические проявления (лихорадка, слабость, недомогание, ломота в теле, артралгии и т.д.). По этой причине правильный диагноз в этом периоде установить довольно трудно и довольно часто диагноз ставится ошибочный. В отсутствие правильного диагноза провести адекватные противоэпидемические меры не представляется возможным.

 Больной человек в разгар болезни, когда есть все специфические симптомы болезни, представляет наибольшую эпидемиологи­ческую опасность, во внешнюю среду высоковирулентный возбудитель выделяется наиболее интенсивно.

В период клинического заболевания и по мере его развития от начала до разгара накопление и выделение возбудителей достигает, как правило, наибольшей интенсивности. В отдельных слу­чаях, в соответствии с патогенезом данной инфекционной болезни, больной человек может выделять возбудителей во внешнюю среду не с первых дней клинического заболевания (брюшной тиф, паратифы А и В), быть вовсе безопасным после дезинсекции (сыпной и возврат­ный тифы) или при надежной защите

И, наконец, период реконвалесценции – период восстановления поврежденных функций. Симптомы болезни угасают,  выделение возбудителя прекращается, больные эпидемиологически становятся безопасными. Однако при некоторых болезнях (дифтерия, шигеллез, брюшной тиф) продолжается выделение возбудителя, которое называется острым или хроническим реконвалесцентным носительством.

Реконвалесцентное  носительство,   наблюдающееся   у  лиц,    пере­несших данное заболевание. По срокам длительности этого состояния условно различают острое носительство - выделение возбудителя длит­ся менее трех месяцев  и хроническое - свыше трех месяцев. У хронических носителей это явление принимает чаще всего перемежающийся характер.

Механизмы  передачи возбудителей. Вторым звеном эпидемического процесса является механизм пере­дачи возбудителей инфекционных болезней. Это звено является очень важным, так как направлено на сохранение паразита как биологиче­ского вида в природе и обеспечивает его эстафету от источника ин­фекции к новому, восприимчивому организму.

Механизмом передачи возбудителя инфекционной болезни называет­ся, способ, при помощи которого возбудитель перемещается из заражен­ного в восприимчивый организм. Другими словами, это способ смены индивидуального хозяина паразита — явление, лежащее в основе су­ществования паразитизма как биологической категории. Даже пожиз­ненное пребывание паразита в организме хозяина без возможности пе­реселения в новый, свежий организм означало бы его смерть вместе со смертью хозяина, и, следовательно, прекращение существования вида.

Механизм передачи возбудителей инфекционных болезней (инфек­ции) - многоэтапный процесс, характеризующийся последовательным чередованием трех фаз: 1) выведение возбудителя из организма ис­точника во внешнюю среду; 2) пребывание возбудителя во внешней среде; 3) внедрение возбудителя в свежий  организм биологического хозяина.

Передача возбудителя от человека к человеку, т.е. между осо­бями одного поколения называется горизонтальной, переход инфекционного агента от матери к плоду, т. е. от одного поколения к другому называется вертикальной.

Рассмотрим конкретные горизонтальные механизмы передачи при антропонозах, обеспечивающие циркуляцию возбудителя в природе (рис.1-4):

а) при локализации возбудителя в кишечнике его выведение может происходить только с испражнениями   (фекалиями,  мочой)   или  рвот­ными  массами,   а   внедрение — через  рот.   Поэтому механизм его передачи получил название   фекально-оральный,   заражение   осуществляется   путем   за­глатывания паразита

б) специфическая   локализация   паразита   на   слизистых   дыхатель­ных  путей  определяет   его   выведение   с   выдыхаемым   воздухом,   в котором возбудители находятся в составе аэрозолей. Внедрение возбу­дителя осуществляется также через воздух. Механизм передачи в данном  случае  обозначается   как аэрозольный, капельный   (воздушно-капельный),  акт заражения совершается путем вдыхания, (ингаляции)  возбудителя;

в)  при специфической локализации возбудителя в крови естественным механизмом его передачи является укус кровососущего членистоногого (клеща, насекомого). Этот способ получил название трансмис­сивного, возбудитель попадает в свежий организм путем инокуляции при укусе (малярия, сыпной тиф, чума).

г) специфическая локализация возбудителя на внешних покровах — коже и слизистых, имеющих выход во внешнюю среду (кроме пищева­рительной системы), определяет контактный механизм передачи, что осуществляется путем тесного контакта (непосредственного и опосре­дованного) между источником и восприимчивым организмом. Внедре­ние возбудителя осуществляется, таким образом, через кожу и слизис­тые (перкутанно).

Вертикальный механизм (герминативный, внутриутробный, трансплацентарный). Под вертикальной передачей следует подразумевать передачу возбудителя в течение всего пренатального (антенатального, внутриутробного) периода, включающего период развития, протекающий от зачатия до рождения. В организм плода возбудитель может проникать:

- Через половые клетки  (краснуха, цитомегадовирусная инфекция)

- Через плаценту: корь краснуха ЦМВ, ВГС, ВГВ, ВГД, ВИЧ.

- Восходящим путем через шейку матки (стафило- и стрептококки)

- Интранатально  (во время родов).

Особенности вертикального механизма передачи:

- Большинство возбудителей способных передаваться вертикально относятся к вирусам. 

- Большинство антропонозов, передающихся вертикально, относятся к капельным инфекциям, зоонозов -  к кишечным.

- Вертикальный механизм  для возбудителей является второстепенным, дополнением к одному из четырех горизонтальных.

- При вер­тикальной передаче формируются врождённые заболевания.

- Возбудитель передаётся не просто от человека человеку, а только от беременной плоду.

При заражении человека зоонозами часть возбудителей проникает в организм человека при помощи фекально-орального меха­низма (бруцеллез, лептоспирозы, биогельминтозы), другие - трансмис­сивно (чума, клещевые спирохетозы, риккетсиозы), третьи - контакт­но (бешенство, содоку, сап).

Возбудители  сибирской язвы, чумы, ту­ляремии, листериоза и др. могут использовать несколько механиз­мов передачи (фекально-оральный, контактный, трансмиссивный), час­тота которых зависит от сложившейся эпидемиологической ситуации.

Факторы и пути передачи. Между фазой выведения и фазой внедрения возбудитель, как мы уже говорили, пребывает то или иное время во внешней среде. Очень длительное пребывание (за исключением возбудителей, приспособлен­ных к этому, например спорообразующих) является губительным для паразита, он должен быть перенесен еще жизнеспособным в новый организм. Эту эпидемиологическую функцию берут на себя элементы внешней среды, т. е. различные предметы и объекты, загрязненные возбудителями.

 Элементы внешней среды, обеспечивающие передачу возбудителя от источника до восприимчивого организма, называются факторами передачи заразного начала.

Фактор передачи входит в состав механизма передачи возбудителей инфекции, причем роль фак­тора заключается в том, что он или они (факторы) способны достав­лять патогенные агенты от источника к здоровому индивидууму имен­но в тот орган или участок тела, который соответствует тропности возбудителя т.е.  месту локали­зации данного паразита.

Наиболее    типичными    факторами передачи    возбудителей    при различных механизмах заражения являются:

При   фекально-оральном   механизме  передачи  кишечных   инфекций специализированными факторами следует считать: воду, почву, загрязненные руки, предметы обихода. Факторы передачи, которые относятся к продуктам питания называют алимен­тарными.

При воздушно-капельном механизме передачи возбудителей ин­фекции дыхательных путей универсальным фактором передачи является воздух. В воздухе, загрязненном возбудителями этих болезней, за­разное начало находится в виде частиц капельного (жидкостного) аэрозоля или  сухой пыли.

При попадании более устойчивых видов или особей возбудителей на предметы обихода, игрушки и другие объекты, в том числе на школьные принадлежности, белье, инструменты и т. п., также возможно за­ражение, в таких случаях говорят о бытовых факторах передачи (например, при оспе, дифтерии, скарлатине, эпидемическом паротите).

При трансмиссивном механизме передачи возбудителей кровяных инфекций факторами передачи служат живые переносчики, относящи­еся к типу членистоногих. В их числе эпидемиологическую роль игра­ют представители отряда клещей, блох, семейства комаров, вшей, мос­китов, кровососущих мух.

Основная часть этих живых переносчиков является специфической для данной инфекции и обязательным участником ее циркуляции в природе; более того, в организме ряда членистоногих возбудитель проходит биологический цикл (плазмодий малярии в организме ко­мара, возбудители сыпного и возвратного тифов в организме вши, воз­будитель чумы в организме блохи и т. д.).

При контактной передаче заразного начала инфекции наружных покровов в ряде случаев заражение имеет место без участия элемен­тов внешней среды (в процессе полового акта, при соприкосновении или при укусе).

Путь передачи возбудителя - совокупность факторов, определяющих способ проникновения возбудителя в восприимчивый организм и обеспечивающих циркуляцию возбудителя в конкретных условиях места и времени.  Попадая во внешнюю среду при перемещении от источника инфекции к восприимчивому возбудитель может воспользоваться несколькими однородными факторами, которые объединяет понятие путь передачи. К примеру, выделенный  больным дизентерией человеком возбудитель шигеллеза попадает сначала в сточные воды, потом в воду открытого водоема, затем может попасть в питьевую воду и далее в организм восприимчивого  человека. В данном конкретном случае мы констатируем водный путь передачи и три фактора передачи:  сточные воды, вода открытого водоема и питьевая вода. Таким же образом выделяются воздушно-пылевой, контактно-бытовой (через предметы домашнего обихода), пищевой, половой и другие пути передачи.

 Отдельно следует выделить путь передачи артифициальный (от лат. artificium — искусство)  путь передачи, не природный,  искусственно созданный.  В литературе иногда его называют парентеральный, кровяной, сывороточный, инъекционный, шприцевой, инструментальный. Этот путь реализуется при различных медицинских  и немедицинских (наркоманы)  манипуляциях при нарушении противоэпи­демического режима в медицинских учреждениях через медицинские инстру­менты и приборы, при переливании крови, инъекциях и других вмешательствах, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. 

Кроме уже рассмотренных трех звеньев другими движущими силами эпидемического процесса являются  природные и социальные факторы.

К природным следует отнести факторы, оказывающие влияние на популяцию возбудителя, понижая или повышая его биологические свойства патогенности (вирулентности), агрессивности, изменчивости и т.п., которые способствуют ослаблению или интенсификации эпидпроцесса. Стихийные природные явления -  наводнение, земле­трясение и другие экстремальные явления в природе активизируют эпидемический процесс. Особенности годового биологического цикла, отме­чаемого у животных, существенно влияют на активность эпизоотиче­ского, а косвенно — эпидемического процессов.

 Природные факторы определяют сезонные подъемы или спады заболеваемости, и ее многолетнюю цикличность (колебание уровня заболеваемости  на протяжении нескольких лет), влияют на переносчиков возбудителей трансмиссивных болезней (например, благоприятствуют или, наоборот, препятствуют вылету малярийного комара, выплоду клещей). Эти факторы влияют не только на активность механизма передачи возбудителей, но и на физиологическое (включая иммунологическое) состояние организма человека, повышая или понижая его естественную резистентность и формирование иммунитета (например, болезни, характер питания, возрастные и половые особенности человека).

Под социальными факторами в эпидемиологии понимают всю сложную совокупность условий жизни людей. Плотность расселения, санитарные усло­вия и качество жилища, система водоснабжения, удаления и обезвреживания не­чистот, условия труда, быта, питания, транспорта, благосостояния, общая и санитарная грамотность населения, его культура, миграцион­ные и другие демографические процессы, уровень медицинской науки, организация, обеспеченность и оснащенность органов здравоохранения и т. д. оказывают влияние на интенсивность эпидемического процесса. Давно известно влияние социальных потрясений (война, голод) на эпидемический процесс, в сторону его активизации. Урбанизация и связанные с ней миграционные процес­сы, развитие жилищного строительства, транспорта, загрязнением внешней среды,  вырубка лесов, преобразование природных ландшафтов, мелиорация и т. п.  из­менили  характеристику и течение эпидемического процесса ряда ин­фекционных болезней, как в сторону повышения его интенсивности, так и в сторону  ее снижения. Мелиорация и осушение болот в средних широтах оказали значительное влияние на снижение заболеваемости малярией и способствовали ее ликвидации на определенных территориях.  Усиление миграции населения способствует выносу (расползанию) некоторых возбудителей инфекции за пределы его ареала. Урбанизация, концентрация населения привела к интенсификации вспышек сальмонеллеза и т.д.

Профилактика инфекционных болезней и противоэпидемические меры.

Целью профилактики является предупреждение возникновения инфекционных болезней, а противоэпидемические меры проводятся по поводу уже появившихся  заболеваний  с целью ликвидации очагов инфекции. Разделение мер на профилактические и противоэпидемические является весьма условным, так  как и профилактические и противоэпидемические меры планируются и организуются в комплексе и не всегда возможно провести четкую грань в принадлежности тех или иных мер к какой-либо из указанных  категорий. Так, проведение противоэпидемических мер является профилактикой новых случаев болезни, а профилактика нередко играет роль одной из противоэпидемических мер (вакцинация).

Комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий в идеале всегда должен быть направлен на нейтрализацию всех трех звеньев эпидемической цепи. По такому  правилу строится работа в конкретных очагах инфекционных болезней.  Однако из-за особенностей эпидемиологии различных групп инфекционных болезней при планировании профилактических или противоэпидемических мер выделяется приоритетное или ведущее звено, воздействие на которое дает наибольший или наилучший эффект. Все остальные меры, конечно тоже важные и необходимые, имеют второстепенное значение. Так, при капельных инфекциях не всегда возможно выявить источник инфекции, трудно нейтрализовать механизм передачи, но весьма эффективно можно изменять восприимчивость населения (вакцинация, третье звено). Пути и факторы передачи инфекции играют определяющую роль в эпидемическом процессе  кишечных инфекций, поэтому ведущими являются санитарно-гигиенические меры (второе звено). В группе кровяных инфекций  ведущей  противоэпидемической и профилактической мерой является дезинсекция (второе звено). Интенсивность эпидемического процесса при зоонозах зависит от интенсивности эпизоотического процесса. Нейтрализация источника инфекции (убой животных, дератизация), эффективные санитарно-ветеринарные  меры являются главными в борьбе с зоонозами. Человек, как источник инфекции, в большинстве случаев в этой группе болезней существенной роли не играет.

Теоретически выключение хотя бы одного из трех звеньев эпидемической цепи должно приводить к прекращению эпидемического процесса, а значит  к ликвидации инфекционной болезни и возбудителя, как биологического вида. При антропонозах это вполне возможно и примером может служить глобальная ликвидация натуральной оспы. При зоонозах, источником инфекции которых являются различные представители животного мира, решение этой задачи является весьма проблематичным, а ликвидация сапронозов – невозможной, поскольку резервуаром возбудителя является сама природа.

Комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по защите населения от инфекционных болезней  называется эпидемиологическим надзором,  который включает  анализ многолетней и внутригодовой заболевае­мости, изучения пораженности разных возрастных групп, клинических форм болезни, летальности, выявление фак­торов, способствующих распространению болезни: био­логических свойств возбудителей, иммунологической структуры населения, конкретных природных и социаль­ных факторов. В ходе эпидемиологического надзора фор­мулируются конкретные задачи, принимаются такти­ческие и стратегические решения, оценивается эф­фективность проводимых мероприятий, составляется прогноз. Эпидемиологический надзор осуществляют эпиде­миологи, клиницисты, микробиологи, организаторы здра­воохранения.

С целью  нейтрализации первого звена, т.е. источника инфекции, выполняются два основных комплекса мер – это выявление источников инфекции и их изоляция или разобщение. Выявление инфекционных  больных  осуществляют врачи поликлиник, службы неотложной помощи, врачи инфекционных больниц и других стационаров. Диагноз инфекционной бо­лезни основывается на анализе клинических данных, све­дениях эпидемиологического анамнеза и результатах лабораторных исследований. Выявление бактерионосителей происходит только при це­ленаправленном бактериологическом обследовании раз­личных категорий населения.

Большая часть профилактических и противоэпидемических мероприятий организуется, выполняется и контролируется работниками санитарно-эпидемиологической службы: врачами-эпидемиологами и их помощниками с помощью бактериологов и вирусологов. В профилактике и борьбе с зоонозными болезнями необходимым условием  является совмест­ное проведение мероприятий с ветеринарной службой и исполнительной властью.

16 Антибиотики в хирургии - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

Изоляция больных осуществляется неодинаково при различных инфекционных болезнях. Так, при легко проте­кающих острых респираторных или кишечных инфекциях и при достаточной санитарной культуре больного, наличии хороших бытовых условий и уверенности врача в точном соблюдении предписанного режима больных можно оставлять  дома. В зависимости от путей выделения возбудителей из организма эти правила могут предусматривать изоляцию больного в отдельной комнате, ношение им маски (при инфекциях дыхательных путей),  обеспечение отдельной посудой, выпол­нение текущей дезинфекции.

Госпитализация больных, как средство изоляции,  производится по клиническим или эпидемическим показаниям. По клиническим показаниям, госпитализируются тяжелые и средней степени тяжести больные, маленькие дети или пожилые люди с сопутству­ющими соматическими болезнями. Наряду с этим при некоторых болезнях госпитализация обязательна в силу необычности инфекции (конвенционные болезни) или заведомо известной тяжести осложнений (перфорация и кровотечение у больных брюш­ным тифом, параличи и миокардит у больных дифтерией). Госпитализация по эпидемическим показаниям, вне зависимости от тяжести течения болезни, предусматривается при отягощенной санитарной обстановке, например из общежития или казармы, где разобщение больных и здоровых невозможно, из неблаго­устроенных квартир, при отсутствии водопровода, канализации и т. д.

Особое внимание должно быть уделено больным, относящимися к эпидемиологически значимым профессиональным группам:  работникам предприятий общественного питания, детских дошкольных учреждений и т.д., которые в силу своей профессии имеют возможность стать источником инфекции одномоментно для большого количества людей.  Существует ряд законодательных правил и норм ограничительного характера, предписания о порядке обсле­дования этих категорий лиц. Наличие легкой клинической формы кишечной инфекции или находка энтеробактерий в испражнениях обследуемых (даже при отсутствии клинических признаков болезни) - это сигнал к обязательному отстранению от работы, госпитализации и лечению. В части случаев при наличии хронической формы болезни (дизентерии) или ус­тановлении хронического носительства возбудителей (брюшной тиф) предстоит принимать решение об изме­нении этими лицами профессии и смене места работы.

В число вопросов, разрешаемых врачами-эпидемиоло­гами, входят определение границ очага, установление путей и факторов передачи возбудителей и их обеззараживание (дезин­фекция и дезинсекция).

Заключительный раздел работы в эпидемических оча­гах — выявление лиц, общавшихся с источниками ин­фекции, и защита восприимчивых.

Основными противоэпидемическими мерами, направленными на второе звено эпидемической цепи, являются дезинфекция и дезинсекция. Дезинфекция - это уничтожение или удаление возбуди­телей заразных болезней из объектов внешней среды, которые могут послужить факторами передачи зараз­ного начала. Дезинфекция является основной противоэпидемической мерой при инфекциях с капельным, фекально-оральным и контактным механизмах передачи. Дезинсекция - уничтожение насекомых и клещей, являю­щихся переносчиками возбудителей инфекционных (паразитар­ных) болезней, а также других членистоногих, имеющих сани­тарно-гигиеническое значение. Более подробное изложение  видов и методов дезинфекции и дезинсекции будет сделано в отдельном разделе.