Антипсихотики
Лекция №5: «Антипсихотики»
Антипсихотические препараты назначаются для купирования психотических симптомов при следующих расстройствах:
1. Шизофрения. Для нее характерно наличие явлений 1) аутизма, 2) амбивалентности, 3) расстройств мышления и 4) аффективных расстройств. Диагноз шизофрении ставится при наличии двух или более характерных симптомов, каждый из которых присутствует большую часть времени на протяжении месяца (при успешном лечении — меньше). По одному симптому диагноз ставится при наличии бредовых идей причудливого характера или при галлюцинациях, при которых человек слышит 2 комментирующих или 2 (или более) осуждающих голоса.
Симптомы шизофрении принято делить на:
— позитивные (бредовые идеи, слуховые, реже зрительные, обонятельные и тактильные галлюцинации), наблюдающиеся на фоне ясного сознания и не связанные с выраженными аффективными нарушениями. Позитивная симптоматика ассоциируется с нарушениями в познавательной сфере, такими как утрата последовательности и соскальзывание мыслей.
— негативные (эмоциональная бедность, бедность речи и содержания мышления, утрата способности к мышлению, анергия, апатия и безволие и т.д.). Негативные симптомы могут быть при шизофрении первичными (дефицитарный синдром) или вторичными при дисфории или при неврологических осложнениях от приема лекарственных препаратов.
Шнейдер выделил симптомы шизофрении первого ранга, при которых показана интенсивная терапия типичными нейролептиками (фенотиазины, тиоксантены, бутирофеноны и др.), способными хотя бы частично эти симптомы редуцировать:
— Звучащие мысли, когда больной слышит свои мысли как бы произносимые вслух.
— Обсуждающие голоса (например, когда два голоса или несколько обсуждают или спорят по поводу каких-то проблем, при этом иногда они говорят о больном в третьем лице).
Рекомендуемые материалы
— Голоса, комментирующие поступки больного.
— Идеи физической подчиняемости воздействию извне.
— Ощущения отнятия мыслей под воздействием чужой воли, при которых человек чувствует пустоту внутри головы.
— Чувство «сделанности» извне собственных мыслей.
— Чувство открытости мыслей (т.е. когда мысли больного независимо от его воли могут слышать другие).
— Желания, поступки и чувства, не принадлежащие больному и являющиеся результатом внешнего воздействия.
— Бредовое восприятие (т.е. когда больной по-бредовому толкует реально воспринимаемые явления).
Негативные симптомы шизофрении устойчивы к действию типичных нейролептиков, они редуцирутся при применении новых антипсихотиков (таких как клозапин, рисперидол, оланзапин, сертиндол).
Прогноз плохого течения шизофрении с риском устойчивости к психофармакотерапии ставится при раннем постепенном формировании, в основном негативных, симптомов и медленном нарастании психотической симптоматики без провоцирующих факторов. Эти больные отличаются в детстве нелепым и асоциальным поведением, и обычно никогда не вступают в брак. У людей с подтвержденным диагнозом шизофрении примерно в 95% ее проявления сохраняются всю жизнь, лечение антипсихотическими препаратами не приводит к выздоровлению и, по существу, является симптоматическим.
2. Шизофреноподобное расстройство. Это заболевание, начинающееся как острая шизофрения, заканчивающееся полным выздоровлением через 6 месяцев. В этот срок включаются продромальный, активный и резидуальный периоды.
3. Шизоаффективное расстройство. Это состояния, в которых присутствуют признаки, как шизофрении, так и аффективного расстройства, при этом состояние больного не может быть полностью отнесено ни к шизофренической патологии, ни к аффективному расстройству. Периодически могут наблюдаться психотические расстройства без аффективной симптоматики. От шизофрении и шизофреноподобных расстройств шизоаффективное расстройство обличается тем, что при нем аффективные нарушения присутствуют значительную часть времени болезни. Вероятность выздоровления лиц с шизоаффективными расстройствами выше, чем при шизофрении, но нет такого улучшения, как при психофармакотерапии аффективных расстройств. Аффективные нарушения при данной патологии могут проявляться в неадекватно приподнятом, или, наоборот, подавленном настроении. В зависимости от соотношения этих проявлений шизофаафективные расстройства делятся на два подтипа: биполярные и депрессивные.
Антипсихотические средства используются, в основном, для лечения шизоаффективных расстройств депрессивного подтипа. Для купирования острого состояния ША биполярного подтипа и для их профилактики применяют стабилизаторы настроения.
4. Бредовое (параноидное) расстройство. Это относительно редкое заболевание, оно встречается в 25 раз реже, чем шизофрения, одинаково часто у мужчин и женщин. У некоторых людей (при поздней парафрении) бредовые расстройства бредовые расстройства (часто с галлюцинациями) начинаются после 55 лет, среди этой группы часто встречается глухота.
У некоторых людей бредовые идеи наблюдаются на протяжении всей жизни. Явные доказательства их неправильности обычно интерпретируются в соответствии с ложными убеждениями больного. Обычно бредовые идеи систематизированы, связаны с общей темой и отличаются относительной ограниченностью, т.е. способ рассуждений на другие темы остается правильным, за исключением систематизированного бреда, в рамках которого происходит нелепое толкование действительности.
Выделяют несколько подтипов бредового расстройства:
— эротоманический бред. В нем центральным стержнем являются любовные представления о ком-то в очень идеализированном, романтическом или одухотворенном стиле. Иногда этот бред держится человеком в тайне от других, но при этом больной разными способами пытаются войти в контакт с объектом бреда, обычно знаменитостью или на высокой должности (государственной, религиозной и т.д.). Больные звонят им по телефону, пишут письма, присылают подарки, посещают, записываются на прием и т.п. Женщины с таким расстройством чаще попадаю к психиатрам, а большинство мужчин вступают в конфликт с исполнительной или юридической системой.
— бред величия выражается в ложном убеждении больного, что он либо обладает особым, значительным, непризнанным талантом, либо является сыном или дочерью знаменитого человека, либо он и есть знаменитость, а реальная знаменитость — самозванец.
— бред ревности проявляется в беспричинной уверенности больного, что супруг(а) или любимый человек ему неверны. Для доказательства этого приводятся несвязанные друг с другом события, которые якобы доказывают истинность их представлений, начинаются расследования измены, конфликты.
— бред преследования состоит в убеждении человека, что против него существует заговор, его пытаются похитить, отравить. Часто больные начинают предпринимать меры против мнимой угрозы, прибегая к насилию.
— бредовые идеи соматического содержания касаются телесных функций или ощущений. Больные могут жаловаться на неприятный запах, исходящий от их тела, или отдельных его частей, на ползающих по телу или внутри тела паразитах или насекомых, на уродливость, деформацию тела.
Бредовые расстройства встречаются у 0,05–0,1% людей, могут быть в любом возрасте, но чаще начинаются в 40 лет. Иногда они сохраняются всю жизнь, иногда проходят в течение нескольких месяцев. Такие люди обычно интеллектуально и профессионально сохранны, но бредовая настроенность мешает им функционировать на микросоциальном (в коллективах) и семейном уровнях.
Антипсихотические препараты достаточно эффективны при лечении бредовых расстройств, особенно при поздней парафрении, однако такие люди из-за бредовой настроенности редко обращаются за помощью и не склонны выполнять назначения.
5. Кратковременное (острое) психотическое расстройство. Это психотическая реакция на выраженное стрессовое воздействие, при котором выздоровление наступает в период от 1 дня до 1 месяца. Чаще встречается у лиц подросткового или люношеского возраста, начинается без продромы, и после него не остается психического дефекта. При этом расстройстве назначаются антипсихотики, но насколько они эффективны, судить трудно, т.к. выздоровление может происходить очень быстро и без лечения после исчезновения стрессора.
6. Аффективные расстройства с психотической симптоматикой, соответствующей или не соответствующей настроению. Антипсихотические средства часто используются в сочетании с антидепрессантами или стабилизаторами настроения в тех случаях, когда патология настроения сопровождается психотическими проявлениями. Чаще всего их комплексно используют при остром маниакальном состоянии, иногда для с добавлением электросудорожной терапии.
7. Психотическое расстройство, развившееся вследствие основного соматического заболевания (психозы органического происхождения). Антипсихотические средства широко используются:
— при терапии нарушений поведения, у больных с отставанием в развитии.
— для снятия ажитации у лиц, страдающих деменцией в пожилом возрасте.
— при психозах, вызванных употреблением стероидных препаратов. В этом случае используется монотерапия малыми дозами антипсихотиков (альтернатива — ЭСТ). Выздоровление наступает в 80%, у 1/3 — в течение несколько дней, у 60% — в течение недели, и у 80% — за две недели.
Антипсихотические препараты не должны назначаться при состояниях тревоги, предпочтительными в этом случае являются транквилизаторы. При коррекции острых психотических расстройств с психомоторным возбуждением антипсихотики для лучшего эффекта сочетают с бензодиазепинами.
Антидепрессанты (тимолептики)
Клиническими проявлениями депрессивного эпизода являются расстройства настроения и сопровождающие их нейровегетативные симптомы, которые наблюдаются ежедневно на протяжении как минимум двух недель.
Диагноз депрессии ставится при наличии как минимум 5 критериев из 9 ниже перечисленных, при этом в симптомокомплексе обязательно должен присутствовать либо первый, либо второй критерий:
1) подавленное настроение (раздражительность у детей и подростков);
2) значительная утрата больным интереса и отсутствие удовлетворения от почти всех видов повседневной деятельности;
3) значительная потеря или прибавка в весе (у детей — отставание в при прибавках веса);
4) Бессонница или чрезмерная сонливость;
5) Явная психомоторная заторможенность или беспокойство;
6) Повышенная утомляемость или потеря энергичности;
7) Идеи самоуничтожения или виновности, не соответствующие действительности или чрезмерно преувеличивающие факты (могут достигать степени бреда);
8) Сниженная способность к умственному сосредоточению и концентрации внимания, нерешительность
9) Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли, намерения, попытки.
Депрессии представляют собой неоднородную группу расстройств, среди которых выделяют:
— первичные депрессии — преимущественно психические расстройства и
— вторичные депрессии, связанные в основном не с психическими, а соматическими нарушениями. Чаще всего депрессивным синдромом сопровождаются: субклинический гипотиреоидизм, недостаточная абсорбция в связи с различными желудочно-кишечными заболеваниями (например, болезнь Крона, муковисцидоз), нераспознанные злокачественные новообразования, хроническая почечная недостаточность, аутоиммунные нарушения (например, системная красная волчанка), сопутствующая деменция. Механизм развития депрессии при них до конца непонятен, предполагается, что это результат действия общего истощения организма на синтез медиаторов в аминовых системах. Кроме того, вторичные депрессии развиваются при поражении левой лобной доли при инсульте, рассеянном склерозе, атеросклерозе и опухолях.
Феноменологически (описательно) депрессии подразделяют на меланхолическую (классическую) депрессию, атипичную и психотическую.
Отличительными признаками классической депрессии являются:
1) Состояние выраженной эмоциональной подавленности, проявляющейся во всем внешнем облике человека.
2) Ангедония (безрадостность).
3) Сопутствующие ощущения беспомощности, безнадежности, самоуничижения и вины за воображаемые грехи.
4) Расстройство сна в различное время ночи и раннее утреннее пробуждение.
5) Выраженная анарексия часто со значительной потерей в весе (обычно более 5 кг).
6) Явная двигательная заторможенность или беспокойство.
7) Утрата эмоционального реагирования.
8) Суточные колебания выраженности симптоматики.
9) Первичное появление в возрасте 30–40 лет.
10) Распространенность среди женщин и мужчин в соотношении 2:1.
11) Часто отягощенный семейный анамнез по депрессивным расстройствам.
Для атипичной (неклассической) депрессии характерны:
1) Сонливость, а не бессонница.
2) Повышенный аппетит, а не анорексия.
3) Чаще признаки психомоторного возбуждения, а не заторможенности.
4) Тревога и раздражительность, а не дисфория.
5) Более молодой возраст начала заболевания (в среднем в 20-летний).
6) Соотношение распространенности у женщин и мужчин 3–4:1.
Для лиц с атипичной депрессией характерно также чрезмерное негативное реагирование на окружающее, и «железное» упрямство. Их поведение часто ошибочно воспринимается как проявление психопатизации. В семейном анамнезе их обычно присутствуют указания на депрессивные расстройства у ближайших родственников по женской линии и психопатические отклонения по мужской линии. Кроме того, больные с атипичными депрессиями (в особенности мужчины) подвержены большому риску злоупотребления седативно-снотворными препаратами.
Психотическая депрессия (или депрессивно-параноидное расстройство часто характеризуется наличием эмоционально-конгруэнтных (симптомов, соответствующих настроению) бредовых идей или галлюцинаций. Состояние развивается чаще в молодом или пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Для этой депрессии характерна бедная психотическая симптоматика, чаще всего она ограничивается одной из следущих бредовых идей:
— Раковое заболевание как наказание за совершенные грехи.
— Финансовые трудности как следствие собственной материальной безответственности.
— Враждебное отношение окружающих подтверждает представление больного о том, что он является воплощением зла.
— Внешние обстоятельства подтверждают представленияч о собственной ничтожности и бесцельности существования.
Последние две нигилистические бредовые идее чаще встречаются у пожилых людей и сопровождаются ипохондрическими бредовыми идеями.
Психотическая депрессия дифференцируется от бредового расстройства по результатам пробной монотерапии антидепрессантами — при истинном бреде эффекта не наблюдается.
Депрессивные расстройства могут иметь кроме разного возраста начала и разный характер течения. Различают биполярные депрессии, когда подавленному настроению предшествует период мании или гипомании и униполярные депрессии, когда наблюдаются только депрессивные эпизоды.
При определении плана терапии депрессий необходимо помнить, что они чаще имеют хроническое течение, вылечить их практически невозможно, главной задачей является увеличение периодов ремиссии и смягчение клиники во время обострений. Кроме того, для депрессий характерна стереотипия симптомов в периоды обострения, раннее наступление ремиссии и редкое развитие психического дефекта даже при длительном хроническом течении заболевания.
Некоторые исследования свидетельствуют о том, что у 15–50% депрессивных больных клиническое состояние улучшается при назначениях плацебо. В связи с этим необходимо помнить, что улучшение может быть связано не с приемом психотропного препарата, а с изменением внутренних и внешних факторов, со спонтанным выздоровлением с течением времени, с немедикаментозными аспектами терапии, с суггестивным эффектом инертного назначения.
При лечении депрессивных расстройств без психотических проявлений гетероциклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин, амоксапин, лофепрамин) и селективными ингибиторами серотонина (сертралин, флуоксетин, пароксетин) положительный терапевтический эффект наблюдается примерно у 2/3 пациентов. В группе плацебо улучшение происходило примерно у 1/3 больных.
Примерно такая же результативность лечения депрессий при использовании ингибиторов МАО (ипрониазид, фенилзин, паргилин и др.). Эта группа препаратов является средствами выбора в терапии:
— атипичных депрессивных состояний,
— смешанных тревожных и депрессивных расстройствах,
— панических расстройствах (с агорафобией или без нее),
Вместе с этой лекцией читают "7.1 ПИ Web-приложений".
— расстройствах приема пищи, в особенности при булемии.
У тех 2/3 пациентов с выраженными депрессивными расстройствами, которым помогают гетероциклические антидепрессанты и ингибиторы МАО, значительное улучшение состояния и существенное уменьшение выраженности депрессии наблюдается на 3–7 день после начала приема. Качество улучшения в первые две недели является прогностическим показателем ожидаемого окончательного лечебного эффекта. Если в течение 4–6 недель адекватного лечения этими препаратами клинического эффекта нет, то продолжение лечения не имеет смысла.
Отсутствие эффекта от лечения депрессий антипсихотиками препаратами основных групп (гетероциклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, селективные ингибиторы серотонина) у 1/3 больных вынуждает подбирать препараты других групп. При этом чаще всего используются:
— психостимуляторы (метилфенидат, вызывающий высвобождение дофамина из основных внутриклеточных депо);
— литий наиболее эффективен у лиц с биполярными расстройствами в фазу депрессии;
— бензодиазепины наиболее эффективны при лечении депрессий, которые развиваются на фоне панических расстройств, сопровождающихся тревогой, беспокойством, бессонницей, агорафобией. Если депрессия первична при данных симптомах, БД малоэффективны, предпочтительны гетероциклические антидепрессанты.
