Газовые анестетики

  ГАЗОВЫЕ АНЕСТЕТИКИ: 

СВОЙСТВА ИДЕАЛЬНОГО ИНГАЛЯЦИОННОГО АНЕСТЕТИКА:

ДОЛЖЕН:

1.Иметь приятный запах, не раздражать слизистую дыхательного тракта, индукция в анестезию должна быть быстрой и приятной.

2.Иметь низкий коэффициент растворимости кровь/газ, что позволяет быструю индукцию в анестезию и быстрый выход из анестезии.

3.Быть химически стабильным при хранении, не взаимодействовать c материалами, составляющими дыхательный контур, контур анестезии,а также с сорбентами.

4.Быть невоспламеняемым (негорючим) и невзрывоопасным.

5.Обеспечивать бессознательность, анальгезию и некоторую степень миорелаксации.

6.Быть достаточно мощным, что позволяет применять высокие вдыхаемые концентрации O₂ (по необходимости).

Рекомендуемые материалы

7.Быть нетоксичным, не способствовать и не вызывать аллергических реакций, не образовывать в организме токсических метаболитов.

8.Вызывать как можно меньшую (минимальную) депрессию ССС и дыхания, минимально либо вообще не взаимодействовать с препаратами, наиболее часто применяемыми при анестезии (кардиотониками, катехоламинами).

9.Быть полностью инертным, быстро и полностью удаляться из организма через легкие.

МАК ("МАС") - та минимальная альвеолярная концентрация анестетика, которая при 101,3 кРа (760 мм Hg) предотвращает двигательную реакцию в ответ на стандартный стимул (разрез кожи) у 50% популяции.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА МАК

1.УМЕНЬШАЮЩИЕ МАК:

-премедикация

-возраст (у неонатов МАК для галотана 1,1%, , у инфантов (дети до 2 лет) 0,95%, при 40 годах - 0,75%, у пожилых, старше 80 лет - 0,64%), МАК галотана в среднем 0,8%

-гипотермия

-повышенное атмосферное давление (так, МАК для энфлюрана равен 1,68% при 1 ata, но 0,84% при 2 ata)

-острая алкогольная интоксикация

-беременность

-сочетанное применение депрессантов центрального характера

-микседема;

-снижение уровня нейромедиаторов (антигипертензивные средства - резерпин)

-метилдопа, клонидин (клофелин), блокаторы Са²⁺ канальцев (в высоких концентрациях верапамил)

-панкуроний

-искусственная гипотония - снижает МАК на 30-40%

-гипонатриемия (т.к. уровень Na в SCF снижается) => снижение МАК для галотана

-N₂O

2.ПОВЫШАЮЩИЕ МАК:

-пониженное атмосферное давление (на высоте)

-хроническая алкогольная интоксикация (в связи с отечностью мембран)

-тиреотоксикоз

-гипертермия (пирексия) - на каждый 1 градус > 37^○ С МАК Ý на 8% (до 41^○ С), но при T^○ выше 42^○ С МАК ß

-симпатоадреналовая стимуляция (напр. вызванная гиперкапнией)

-повышенный уровень нейромедиаторов (эфедрин)

-гипернатриемия (т.к. повышается уровень Na в SCF) => МАК галотана повышается

3.НЕ ВЛИЯЮТ:

-пол

-длительность анестезии

ЭФИР - DIETHYL ETHER

16 октября 1846г. William Morton публично продемонстрировал первый случай успешного применения эфирного наркоза в Massachusetts General Hospital (Boston).

Диэтилэфир - бесцветная, летучая жидкость с характерным запахом. В смеси с воздухом образует горючие смеси, горящие голубым пламенем. Комбинации, обогащенные О₂ - взрывоопасны. Пары эфира тяжелее воздуха. Эфир разлагается на воздухе, на свету и при высоких температурах => продукты распада - acetaldehyde и aether peroxide. Хранить в холоде, в непрозрачных емкостях. Границы воспламеняемости эфира на воздухе - 1,9-48%, в О₂ - 2,0-82%

ПОТРЕБЛЕНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ: Коэффициент растворимости кровь/газ 12 (относительно высок)=> скорость уравновешивания концентрации газа во вдыхаемом воздухе и в альвеолах незначительна => медленная индукция и медленный выход из анестезии. Также, в связи с тем, что эфир раздражает дыхательные пути, вдыхаемая концентрация при индукции должна повышаться постепенно и медленно (обычно она повышается до 20%)

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: C₂H₅OC₂H₅ ,     Н    Н            Н    Н

                                                        ½     ½            ½     ½

                                              Н  ¾ С¾ С¾О¾С¾ С¾ Н    Диетиловый эфир.      

                                                        ½     ½            ½     ½

                                                        Н     Н           Н     Н

 молекулярный вес - 74, точка кипения (ВР) - 35˚С, МАК 1,9% , коэффициент растворимости кровь/газ - 12 (высоко растворим).Анестезия эфиром ассоциируется со стимуляцией симпато-адреналовой системы и повышением уровня циркулирующих КХ.

1.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Эфир раздражает, провоцирует кашель, вызывает апноэ, гиперсаливацию изо всех мукосекретирующих желез (поэтому премедикация атропином или гиосцином обязательна), стимулирует вентиляцию. МОД сохраняется при повышении глубины анестезии до хирургической стадии III-3, с дальнейшим постепенным уменьшением альвеолярной вентиляции на уровне III-3 - III-4.→ Ра СО₂ сохраняется на уровне 4кРа (в норме 3.3), т.е. Ра СО₂ не превышает нормы при концентрации до 6% (гиперкапния при концентрации эфира больше 6%).

Стимуляция дыхания обусловлена:

1.Прямой стимуляцией дыхательного центра.

2.Стимуляцией g-рецепторов (на растяжение) легких и экстрапульмональных рецепторов.

3.Стимуляцией рецепторов в дыхательном тракте.

4.Частичным развитием метаболического ацидоза.

При достижении хирургического уровня наступает бронходилятационный эффект (расширение бронхов и бронхиол).

Лярингоспазм нетипичен, если индукция проводится не быстро.

2.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. In vitro: Эфир является прямым миокардиодепрессантом.

 In vivo: Благодаря стимуляции симпатоадреналовой системы, при анестезии эфиром депрессия ССС не выражена. На легких и средних уровнях анестезии СВ, АД и ОПС существенно не изменяются.                                               Исключение! У больных, получавших β-блокаторы, ганглиоблокаторы, либо подвергнувшихся субарахноидальной либо перидуральной анестезии, эффект непрямой стимуляции симпатоадреналовой системы отсутствует, в связи с чем при достижении хирургического уровня анестезии имеет место депрессия миокарда (снижается СВ).

Возникновение аритмий не характерно. Также отсутствует эффект сенсибилизации миокарда к циркулирующим КХ, что важно при анестезии у больных, получивших инфильтрационную анестезию локальными анестетиками, содержащими адреналин (хирурги!).

3.ЖКТ. Повышается секреция желез при поверхностном уровне анестезии, с углублением - снижается. Депрессия гладкой мускулатуры кишечника пропорциональна концентрации эфира. Характерны рвота, тошнота, что связано со стимуляцией рвотного центра, гиперсаливацией, заглатыванием мокроты, раздражением стенок желудка.

4.СКЕЛЕТНАЯ МУСКУЛАТУРА. Является относительным миорелаксантом, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов (в связи с депрессией спинальных рефлексов и умеренной блокадой двигательных окончаний в постсинаптической мембране).

5.МАТКА. При легком уровне -утеротоник, при глубоком -утеролитик. Проходит через плаценту => депрессия плода.

6.ЦНС. Депрессия коры, структур продолговатого мозга, спинного мозга. В связи с тем, что индукция в анестезию для эфирного наркоза медленна, классические стадии эфирного наркоза по Гведелу весьма показательны.

7.МЕТАБОЛИЗМ. 15% эфира метаболизируется до СО₂ и Н₂О, 4% - в печени до ацетальдегида и этанола. Эфир стимулирует глюконеогенез, вызывая гипергликемию. У больных с истощенными запасами гликогена анестезия эфиром может спровоцировать образование кетоновых тел с последующим развитием метаболического ацидоза.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ.

 Эфир имеет высокую терапевтическую широту (возможность использования некалиброванных респираторов). В связи с высоким коэффициентом растворимости (кровь/газ=12) и раздражающим воздействием на дыхательный тракт, индукция в анестезию должна быть очень медленная. Эфир можно применять по закрытому контуру с использованием адсорбера (натронная известь).

Необходимая концентрация эфира во вдыхаемой газовой смеси (Рi):

1.Для индукции - до 20% эфира, затем снижаем.

2. а) для поддержания легкой анестезии - 3-5%

    б) для поддержания глубокой анестезии - 5-6%.

Латентное тепло испарения у эфира = 374 Дж/г (для галотана = 147 Дж/г) => избегать охлаждения эфира (уменьшается скорость испарения).

Эфир не применять у больных с сахарным диабетом и болезнями печени. Нежелательно применять эфир у больных с лихорадкой, особенно у детей => возможно развитие судорог.

КЛАССИЧЕСКИЕ СТАДИИ АНЕСТЕЗИИ (по Гведелу/Guedel/): - (А.А. Бунятян, «Руководство…» 1995г.)

Первая стадия – анальгезии – начинается с момента вдыхания паров эфира и продолжается в среднем 3-8 мин, после чего наступает потеря сознания. Концентрация эфира во вдыхаемом воздухе составляет при этом 15 – 20 об.%, а в крови колеблется в пределах 0.18 – 0.3 г/л. Для этой стадии характерно постепенное затемнение сознания: вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы, речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или несколько расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс учащены, неравномерны, АД несколько повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз).

В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления, когда ещё не наступила полная анальгезия и амнезия, вторую – полная анальгезия и частичная амнезия, третью – развитие полной анальгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анальгезии варьирует в зависимости от общего состояния больного, его возраста, премедикации и в среднем составляет 6-8 мин.

Вторая стадия – стадия возбуждения – начинается сразу же после потери сознания и продолжается 1-5 мин, что зависит от индивидуальных особенностей больного, а также квалификации анестезиолога. Концентрацию эфира во вдыхаемой смеси увеличивают в среднем до 10-12 об.%, а в крови она составляет 0.3-0.8 г/л. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохранена, отмечаются слёзотечение, непроизвольные плавательные движения глазных яблок. Мышцы (особенно жевательные) резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичны, АД повышено. Из-за гипервентиляции и гипокапнии нередко наблюдается угнетение дыхания, возникающая гиперадреналинемия может вызвать фибрилляцию желудочков сердца. Иногда в этой стадии отмечается непроизвольное мочеиспускание, довольно часто рвота. После кратковременного прекращения подачи эфира и ликвидации осложнений, если позволяет состояние больного, продолжают насыщение организма эфиром.

Третья стадия – хирургическая (стадия «наркозного сна») – наступает через 12-20 мин после начала общей анестезии, когда по мере насыщения организма эфиром происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Концентрация эфира во вдыхаемой смеси в начале развития хирургической стадии составляет 4-8 об.% и постепенно снижается для поддержания анестезии до 2-4 об.%; в крови она колеблется от 0.9 до 1.2 г/л. Клинически на фоне глубокого сна отмечается потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение дыхания, углубление его. Пульс замедляется, АД несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Очень важным в этой стадии является состояние зрачка, сигнализирующее о пробуждении больного (расширение зрачка с живой реакцией на свет) или о передозировке наркотического вещества (расширение зрачка, отсутствие реакции на свет). Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в хирургической стадии Гведел предложил различать четыре уровня.

Первый уровень хирургической стадии (III₁) – уровень движения глазных яблок – характеризуется тем, что на фоне спокойного сна ещё сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, несколько учащённое, пульс также учащён, АД на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранён. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

Второй уровень (III₂)  - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены или слегка расширены, реакция на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и АД – на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

Третий уровень (III₃) – уровень расширения зрачка. В этой стадии появляются признаки токсического влияния эфира – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослабевает, появляется сухость роговицы. Кожные покровы становятся бледными, резко снижается тонус мышц (сохранён только тонус сфинктеров). Рёберное дыхание постепенно ослабевает (преобладает диафрагмальное), тахипноэ до 30 в минуту, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, АД на исходном уровне или снижено.

Четвёртый уровень (III₄) – уровень диафрагмального дыхания – не должен допускаться в клинической практике, поскольку является признаком передозировки и предвестником летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных, межрёберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащённый, АД на предельно низких цифрах, возникает паралич сфинктеров. Если не прекратить подачу наркотического средства, то происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения (паралич дыхательного и сосудодвигательного центров) и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и сердечной деятельности. В течении операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III₁ – III₂ и лишь на короткое время допустимо её углубление до III₃.

ANESTETIC GASES. NITROUS OXIDE (N₂O).

******************************************

Молекулярный вес - 44. Точка кипения - 88˚С, МАК – 105%.

Воспламеняемость с О₂ равна нулю, коэффициент растворимости Ostwald при t-37˚С: вода/газ-4.44 , масло/газ-1.4 , кровь/газ-0.47 (малорастворим)

МЕТАБОЛИЗМ, ТОКСИЧНОСТЬ:

 Высшие оксиды N, растворяясь в воде, образуют токсические субстанции, которые, образуя комплекс с Hb, вызывают метгемоглобинемию и отек легких (если ингалируются). В прошлом имело место несколько сообщений о летальных исходах во время анестезии в результате ингаляции N₂O совместно с высшими оксидами азота.

ХРАНЕНИЕ:N₂O хранится в сжатой форме в виде жидкости в цилиндрах при давлении в 50 bar (50 атм.)(5000 кРа; 750 Lb/in в кв.) (1 атм.=1 bar=101.3 kPa=1033 cm H₂O). В Великобритании баллоны голубого цвета (у нас – серые, емкостью 5 и 12 литров)

Т.к. баллоны содержат жидкость и пары, общее количество N₂O может быть оценено только посредством взвешивания (пустой баллон весит 10 кг, из 1 л. образуется 500 л. газа). Во время анестезии баллоны необходимо держать в вертикальном положении, чтобы жидкая часть оставалась на дне. Во время продолжительного пользования баллоны могут охлаждаться в результате латентного тепла испарения жидкого анестетика (лед на нижней части цилиндра).

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: N  =  N     Закись азота.                                                           

                                             /                                                                                   

                                            О

N₂O сладковатый на вкус, не раздражающий бесцветный газ, критическая t-36.5^○С  с критическим давлением - 72.6 атм (переход жидкости в пары). N₂O не воспламеним, но поддерживает горение горючих веществ в отсутствии О₂.

ФАРМАКОЛОГИЯ: Раньше о закиси азота говорилось, что N₂O хороший анальгетик, но слабый анестетик. В последствии установлено экспериментально МАК-105% Минимальная Fi О₂ (фракционная концентрация вдыхаемого газа) для N₂O должна быть 0.3 и N₂O одна не в состоянии вызвать адекватную глубину анестезии, поэтому N₂O обычно используют в комбинации с другими газами (обычно низкие концентрации летучих анестетиков) для предупреждения преждевременного пробуждения. Из всех используемых в клинике ингаляционных анестетиков N₂O имеет наиболее низкий коэффициент растворимости кровь/газ= 0.47 (у эфира=12, у галотана=2,5), и поэтому, уравновешивание альвеолярной (FА) и вдыхаемой (Fi) концентрации наступает очень быстро (FА/Fi=0.8)=> быстрый вход и выход из анестезии. Незначительное воздействие на СВ, умеренная стимуляция ("+"повышение) ОПС и АД, очень незначительное повышение Ра СО₂. Обычно N₂O не подвергается метаболизму в организме и выделяется в неизменном виде.В связи с низким коэффициентом растворимости N₂O (кровь/газ=0,47) изменение в альвеолярной вентиляции (при ИВЛ) и в СВ оказывают незначительное влияние на скорость уравновешивания альвеолярной и вдыхаемой концентрации N₂O (т.е. при изменении минутного объема вентиляции и СВ FА/Fi меняется незначительно)=> т.е. скорость наступления анестезии существенно не изменяется. У эфира же (коэффициент кровь/газ=12 - высокорастворим) изменения в альвеолярной вентиляции и СВ значительно влияют на соотношение FА/Fi, т.е. на скорость наступления анестезии. Т.о., чем выше коэффициент растворимости кровь/газ, тем более выражено влияние изменения альвеолярной вентиляции и СВ на скорость уравновешивания FА/Fi. Причем характерно, что увеличение МОД (вентиляции) приводит к более быстрому уравновешиванию FА/Fi, т.е. к более быстрой индукции, тогда как увеличение СВ замедляет уравновешивание FА/Fi (т.е. более замедленная индукция) (наиболее выражено для эфира, несколько меньше для галотана).

КОНЦЕНТРАЦИОННЫЙ  ЭФФЕКТ  ЗАКИСИ АЗОТА: концентрация вдыхаемой N₂O влияет на быстроту уравновешивания FА и Fi (чем выше концентрация вдыхаемого газа, тем быстрее наступает равновесие между альвеолярной FА и вдыхаемой Fi концентрациями газа).

N₂O более растворим в крови, чем азот, поэтому объем N₂O,поступающий в легочное капиллярное русло из альвеол больше, чем объем азота, двигающегося в противоположном направлении (из капиллярной крови в альвеолы).

В результате общий объем газа в альвеолах убывает, а фракционная концентрация остающихся в альвеолах газов повышается. Это имеет два следствия:

1.Повышение вдыхаемой концентрации N₂O => увеличивает концентрационный эффект N₂O, остающейся в альвеолах.

2.Высокие вдыхаемые концентрации N₂O уменьшают объем альвеолярного газа, следовательно повышают РА СО₂ (парциальное напряжение СО₂ в альвеолах). Уравновешивание с кровью в легочных капиллярах приводит к повышению Ра СО₂.

ЭФФЕКТ ВТОРОГО ГАЗА: Когда N₂O подается в высоких концентрациях вместе со вторым газовым анестетиком (галотан)=> уменьшение объема газа в альвеолах, вызванное абсорбцией N₂O - повышает альвеолярную концентрацию галотана (т.е. увеличивает быстроту уравновешивания со вдыхаемым газом). Эффект второго газа приводит к умеренному повышению Ра СО₂ и Ра О₂.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ N₂O:

1.Диффузионная гипоксия. В конце анестезии при прекращении подачи N₂O, когда вдыхаемая смесь газов меняется (N₂O/O₂ на азот/О₂) может возникнуть гипоксемия, так как объем N₂O, подвергающийся диффузии из смешанной венозной крови в альвеолы больше, чем объем азота, поступающий из альвеол в легочную капиллярную кровь (противоположно концентрационному эффекту). Таким образом, концентрация газов в альвеолах разводится посредством N₂O, это приводит к понижению РА О₂ и РА СО₂, а понижение РА О₂ (парциальное напряжение в альвеолах О₂) вызывает снижение Ра О₂(парциальное напряжение О₂ в артериальной крови). У относительно здоровых пациентов диффузионная гипоксия быстро проходящая  и обычно длится 10мин. после окончания анестезии. Степень уменьшения Ра О₂ обычно составляет 0.5-1.5 кРа (в норме Ра О₂ = 12.6-13.3 кРа, или 95 мм.Hg), т.е. уменьшается Ра О₂ (гипоксемия). Необходимо в этот период назначать О₂.

2.Эффект закрытых газовых пространств (полостей). Когда парциальное давление N₂O в крови уравновешивается с парциальным давлением воздуха, содержащегося в замкнутых полостях (внутри тела), объем N₂O, который диффундирует внутрь полости, превышает объем газа, диффундирующего наружу (из полости). Так в податливых (растяжимых) полостях (петли кишечника, плевральная или перитонеальная полости) происходит увеличение объема полости (пространства). Если же пространство не может расширяться (синусы, среднее ухо),то происходит повышение внутриполостного давления(проблемы во время операции на среднем ухе,противопоказана при тимпанопластике, особенно после наложения пластинки).Если же N₂O применяется в концентрации 75% - объем полости может увеличиваться в 3-4 раза от исходного за 30мин. Если у пациента во время операции возникла воздушная эмболия, то величина эмбола может увеличиваться в 3-4 раза за несколько секунд.

3.Депрессия ССС: N₂O - прямой миокардиодепрессант, но обычно этот эффект нивелируется посредством непрямой симпатоадреналовой стимуляции. У компенсированных больных N₂O не вызывает обычно существенных изменений в ССС. Однако, у больных с исходной сниженной сократимостью миокарда и с высоким предшествующим уровнем симпатоадреналовой  активности применение N₂O может вызвать снижение СВ и АД. По этой причине, а также в связи с возможностью увеличения эмбола в кардиохирургии избегают применения N₂O.

4.Токсичность. N₂O повреждает синтез витамина В₁₂ посредством подавления фермента  метионин-синтетазы (это действие выражено при экспозиции N₂O более 8 часов); вмешивается в метаболизм фолиевой кислоты и повреждает синтез ДНК; длительная экспозиция N₂O может вызвать агранулоцитоз и аплазию костного мозга (при экспозиции более 6 часов) => мегалобластическая анемия; профессиональные воздействия N₂O могут привести к миелонейропатии (состояние сходное с подострыми дегенеративными изменениями спинного мозга); экспозиции N₂O желательно избегать в раннем триместре беременности (тератогенность).

           

                                                                        ГАЛОТАН -  (CF₃CHClBr)                                                                                  

                                                                                        F    Br

                                                              ½    ½

                                                        F¾C¾C¾H    

                                                              ½     ½

                                                              F     Cl

 (2-bromo-2-chloro-1,1,1-trifluoroethane)

В 1951г. синтезирован, применен в Англии в 1956г., разъедает металлы (Al, Pb, олово, магний, сплавы) в присутствии влаги. Молекулярный вес – 197 Да, точка кипения - 50 ˚С, МАК в О₂  – 0.75-0.8(%), МАК в 70˚N₂O  – 0.29(%); воспламеняемость при О₂, коэффициент растворимости Ostwald кровь/газ при t=37˚С равен 2,5 (относительно низкий). Давление паров (vapour pressure) при 20˚C=243mm.Hg

Бесцветная жидкость с относительно приятным запахом. Хранить в закрытых емкостях, избегать тепла и света.

ПОТРЕБЛЕНИЕ: МАК - 0.8, кровь/газ - 2.5=> индукция относительно быстрая. Однако необходимо, чтобы альвеолярная концентрация достигла равновесия с вдыхаемой концентрацией, поэтому используется концентрация для индукции, превышающая в 2-3 раза МАК, затем для поддержания анестезии концентрация уменьшается. Чем больше Fi, тем быстрее достигается уровень анестезии, тем быстрее индукция. У галотана индукция более медленная, чем для изофлюрана и энфлюрана.

МЕТАБОЛИЗМ: 20% метаболизируется посредством окисления в печени. Конечные продукты метаболизма экскретируются с мочой. Незначительное количество его подвергается ограниченному метаболизму, особенно при гипоксемии и когда почечные микросомальные ферменты активированы фенобарбиталом. Ограниченный (неполный) метаболизм галотана может способствовать образованию реактивных метаболитов и флюоридов. Повышенная концентрация флюорида поражает почечную паренхиму.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:Приятный , не раздражающий газ, быстрая потеря ларингеальных и фарингеальных рефлексов, угнетение бронхосекреции и саливации; галотан вызывает доззависимое угнетение мукоцилиарного клиренса (сохраняется несколько часов после анестезии). Если без премедикации - повышается ЧД, снижается ДО, повышается Ра СО₂ - с углублением анестезии. Галотан является бронходилятатором и снижает сопротивление верхних дыхательных путей вследствие: а) центрального угнетения рефлекса бронхоконстрикции,б) релаксации гладкой мускулатуры бронхов (b-миметический эффект).

ССС: Депрессия сократимости миокарда => снижение потребления глюкозы клетками миокарда. Во время анестезии галотаном происходит уменьшение СВ вследствие снижения сократимости миокарда, но существенного эффекта на ОПС не оказывает=> снижение АД и повышение давления в правом предсердии (при ИВЛ). Гипотензивный эффект галотана усиливается характерным уменьшением ЧСС. Атропин, применяемый для коррекции брадикардии, часто повышает АД! Некоторым преимуществом является то, что галотан снижает потребность миокарда в кислороде.

Депрессивный эффект галотана на СВ усиливается b-адреноблокаторами (атенолол, пропранолол, лабеталол).

Высока вероятность развития аритмий и сенсибилизации миокарда к КХ. Аритмии весьма характерны для анестезии галотаном и обусловлены: а) повышенной миокардиальной возбудимостью (способствуют: гиперкапния (­ Ра СО₂), гипоксемия (¯ Ра О₂), повышенный уровень циркулирующих КХ).

б) брадикардия, обусловленная центральной стимуляцией вагуса.

NB!  Галотан вызывает повышение парасимпатической активности => брадикардия. При сочетании с адреналином (инфильтрация тканей местными анестетиками, содержащими адреналин; применение адреналина с целью коррекции гипотензии) => желудочковые экстрасистолы => остановка сердца (в связи с сенсибилизацией миокарда к КХ).

Рекомендовано:1) при анестезии галотаном избегать гипоксемии и гиперкапнии, 2) избегать назначения адреналина.

ЖКТ: галотан угнетает моторику ЖКТ. Послеоперационные тошнота и рвота малохарактерны.

МАТКА: галотан релаксирует мускулатуру матки (b₂-адреномиметический эффект) => возможны послеродовые кровотечения. Концентрация галотана менее 0,5% допустима во время кесарева сечения (до извлечения плода), и эта концентрация не вызывает маточного кровотечения при кесаревом сечении. Но эта же концентрация (0,5% и выше) способна спровоцировать кровотечение при медицинском аборте.

ЦНС: галотан вызывает церебральную вазодилятацию, повышение внутричерепного давления.

СКЕЛЕТНАЯ МУСКУЛАТУРА: галотан релаксирует скелетную мускулатуру, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. После операции характерна дрожь => повышение потребности в О₂ => возможно развитие гипоксемии, т.е. необходимо назначать О₂ в послеоперационном периоде.

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ: возможно поражение паренхимы печени после анестезии галотаном (токсические метаболиты и особенно токсические продукты неполного, ограниченного метаболизма). Факторы, повышающие риск развития послеоперационной дисфункции печени: ожирение (тканевая гипоксия, больше накопление галотана в тканях), гипоксемия, короткий интервал между применением галотана, применение препаратов, изменяющих активность микросомальных печеночных ферментов (фенобарбитал, фенитоин).Возможно образование аутоантител к метаболитам галотана. Не применять галотан с интервалом, менее чем 3 месяца после предыдущей экспозиции.

Также противопоказано применение галотана у больных с неясной пирексией и желтухой. У детей развитие галотанового гепатита маловероятно => галотан - препарат выбора в детской анестезиологии.

ПРЕИМУЩЕСТВА  ГАЛОТАНА:1)Быстрая мягкая индукция; 2)Бронхиальная секреция не выражена;

3)Бронходилятация; 4)Миорелаксация; 5)Относительно быстрый выход из анестезии.

НЕДОСТАТКИ:1)Слабая анестезия; 2)Аритмии; 3)Послеоперационная дрожь; 4)Гепатотоксичность; 5)В экспозиции более 5 мин вызывает угнетение подвижности сперматозоидов. (Abstracts book, 1995, EAA p18)

Клиническая картина общей анестезии фторотаном (по А.В. Маневичу)

Различают три стадии: начальную, переходную (возбуждение) и хирургическую.

Наиболее типичными клиническими признаками, характеризующими течение и глубину общей анестезии фторотаном, являются уровень артериального давления и частота пульса. По мере углубления общей анестезии прогрессирует гипотония и нарастает тенденция к брадикардии.

Первая стадия (начальная) развивается в течение 1–2 мин и характеризуется постепенной потерей сознания, учащением дыхания, пульса, умеренным снижением АД (на 5–10 мм рт. ст.); зрачки несколько расширены, реакция на свет сохранена, иногда появляется медленный нистагм. Аналгезии в период до полной потери сознания не отмечается.

Вторая стадия (переходная, возбуждения) не имеет чётких клиническтих проявлений и практически отсутствует. Иногда она проявляется признаками возбуждения в виде задержки дыхания, беспокойства, кратковременных движений конечностями. Дыхание несколько учащается, пульс урежается, АД снижается на 20–30 мм рт. ст. Зрачки постепенно суживаются, реакция на свет сохранена. Продолжительность этой стадии не более 40–60 с, рвота бывает крайне редко. Через 2–3 мин с момента начала ингаляции фторотана при концентрации от 2.5 до 4 об.% наступают полная потеря сознания и следующая стадия.

Третья стадия (хирургическая) развивается через 3–5мин после начала ингаляции фторотана. В зависимости от глубины общей анестезии А.З. Маневич (1966) различает в этой стадии три уровня, которые дифференцируются по состоянию глазных рефлексов, мышечного тонуса, показателям пульса, АД, дыхания.

Для первого уровня характерны прекращение движения глазных яблок, исчезновение конъюнктивальных рефлексов, сужение зрачков с сохранением реакции на свет. Отмечается расслабление жевательных мышц, затем мышц верхних и нижних конечностей при сохранённом тонусе брюшной стенки. Пульс учащён, иногда появляется аритмия, АД имеет тенденцию к снижению, глубина дыхания уменьшается.

При втором уровне зрачок сужен, но реакция на свет уже не определяется, наступает значительное расслабление мускулатуры (за исключением мышц верхнего отдела живота), пульс замедляется, АД снижается, дыхание становится поверхностным, учащённым, увеличиваются экскурсии диафрагмы, появляются признаки гиперкапнии.

При третьем уровне происходит дальнейшее углубление общей анестезии, сопровождающееся расширением зрачков, отсутствием их реакции на свет, высыханием склер. Мышечная релаксация резко выражена, что приводит к угнетению дыхания, появляется брадикардия, АД прогрессивно снижается. Кожные покровы остаются розовыми, сухими, тёплыми, что свидетельствует об улучшении периферического кровообращения, хотя кровоток во внутренних органах ухудшается. На третьем уровне возникает реальная угроза передозировки, угнетения дыхания и кровообращения, поэтому проводить длительную анестезию при данной глубине не рекомендуется.

Пробуждение после прекращения подачи фторотана наступает через 3–8 мин. Наркозная депрессия при кратковременных операциях исчезает через 5–10мин, при продолжительных – через 30 мин. Пробуждение редко сопровождается тошнотой, рвотой, возбуждением. Часто отмечаются дрожь, озноб.

ENFLURANE-

Cl    F            F

½     ½            ½

Н  ¾ С¾ С¾О¾С¾  Н

½     ½            ½

F      F            F

CHF₂OCClFH (2-chloro-1,1,2-trifluoroethyldifluoromethylether)

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:Прозрачный, бесцветный, летучий анестетик, приятный запах. Молекулярный вес 

= 184.5 Да.; точка кипения =56.5˚С, давление паров при 20˚С=172 mm.Hg; МАК в О₂ = 1.68% (в 70% N₂О–0.57%)

ПОТРЕБЛЕНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ:Низкий коэффициент растворимости (кровь/газ 1.9)=> быстрое уравновешивание между вдыхаемым (Рi) и альвеолярным (Ра) парциальным давлением. Таким образом, индукция в анестезию и восстановление (выход из анестезии) относительно быстрое.

МЕТАБОЛИЗМ: Около 25% абсорбированной дозы метаболизируется главным образом до fluoride. У больных, принимавших изониазид, дефлюоринация повышена. У больных с ожирением анестезия энфлюраном приводит к значительному повышению в плазме концентрации ионов fluoride.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Энфлюран  не вызывает гиперсаливации, не повышает бронхиальной секреции, т. о. индукция энфлюраном относительно приятная и быстрая. Энфлюран вызывает доз-зависимое угнетение альвеолярной вентиляции с ограничением ДО и повышением ЧД (у больных без премедикации).

ССС: Энфлюран вызывает доз-зависимое угнетение сократимости миокарда => уменьшение СВ. Наряду с некоторым уменьшением ОПС, снижение АД. Т.к. энфлюран (в отличие от галотана) не обладает центральным действием на вагус, то гипотензия приводит к рефлекторной тахикардии. В сравнении с галотаном аритмии и сенсибилизация миокарда к КХ маловероятна.

МАТКА: Энфлюран приводит к релаксации мышц матки (прямо пропорционально дозе).

ЦНС: Доз-зависимое угнетение ЭЭГ-активности. В умеренных и высоких концентрациях (больше, чем на 30%) - эпилептиформная пароксизмальная пиковая активность (усиливается гипокапнией, снижением РаО₂). Клинически - периодичность подергивание мышц лица и конечностей. Избегать проведения анестезии энфлюраном у больных с эпилепсией и с повышенной судорожной активностью.

МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ: Вызывает доз-зависимую релаксацию с усилением действия антидеполяризующих релаксантов (в большей степени, чем галотан).

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ: единичные случаи возникновения желтухи.

ИТОГ: Энфлюран применяется альтернативно галотану 1.Преимущества:(-быстрая индукция и выход из наркоза

-незначительная биотрансформация, -незначительный риск печеночной дисфункции, -миорелаксация, -низкая вероятность возникновения аритмий (даже при высоком уровне КХ),

2.Недостатки:(-судорожная активность (в том числе и на ЭЭГ), -относительная дороговизна).

ISOFLURAN-

F     H            F

½     ½            ½

F ¾ С¾ С¾О¾С¾  Н

½     ½            ½

F     Cl            F

CF₃CHCLOCF₂H   1-хлор-2,2,2трифторэтилдифторметилэфир 

Молекулярный вес = 184.5 Да; МАК в О₂ =1.15-1.28 %(в 70%N₂О=0.56%); точка кипения =49(48.5)°С

Давление паров при 20˚С=238 mmHg

Структурный изомер энфлюрана синтезирован в 1956г, метилэтилэфир; Клиническое испытание в 1970г. В клинической практике (США) с 1980г. (из-за ранних ошибочных сведений о канцерогенезе)

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: Изофлюран - бесцветная летучая жидкость, несколько острого запаха. Устойчив, не взаимодействует с Ме и не требует консервантов. Не воспламеняется в клинических концентрациях.

ПОТРЕБЛЕНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ:Низкий коэффициент растворимости кровь/газ=1.4 => равновесие между Рi и Ра устанавливается относительно быстро. Альвеолярное парциальное давление Изофлюран достигает более 50% от вдыхаемого парциального давления в пределах 4 -8мин. и 60% за 15мин. Однако,из-за остроты паров индукция в анестезию на практике не может быть быстрее, чем у галотана. Высокая вероятность возникновения кашля, апноэ в момент индукции (больше, чем у галотана).

МЕТАБОЛИЗМ: около 17% абсорбированной дозы метаболизируется. Метаболизм преимущественно в виде oкисления до difluremethanol и trifluroacetic acid. Даже после длительного применения концентрация ионов fluoride минимальна. Минимален метаболизм, поэтому токсическое действие на печень и почки маловероятно.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: доз-зависимое угнетение вентиляции: ДО¯ и ЧД­.

ССС: In vitro - миокардиодепрессант, но на практике оказывает минимальный депрессирующий эффект на СВ. Системная гипотензия как результат снижения ОПС. Аритмии маловероятны, как и сенсибилизация миокарда к КХ. Вызывает дилятацию артериол и коронаров. Спорные моменты в отношении синдрома коронарного обкрадывания у пациентов с заболеваниями коронаров. Дилятация нормальных коронаров способствует снижению сопротивления потоку, однако, данная коронарная дилятация может ограничить перфузию через стенозированный сосуд. Было доказано, что изофлюран поражает маленькие артериолы, что делает синдром обкрадывания теоретически возможным, но вазодилятация маленьких коронарных артериол возникает только, если концентрация изофлюрана превышает 0.5%. Миокардиальная ишемия в клинической практике, помимо коронарной вазодилятации может быть вызвана следующими факторами: тахикария, гипотензия, повышение левожелудочкового конечно-диастолического давления, снижение желудочкового комплайнса (эластичности).

МАТКА: оказывает релаксирующее влияние на беременную матку.

ЦНС: низкие концентрации не вызывают изменение в мозговом кровотоке при нормокапнии (при Ра СО₂ = 5.3 кРа - норма Ра СО₂ =6.0 кРа) 1 кРа = 7.5 мм.Hg = 10.2см.вод.ст. В этом плане изофлюран лучше галотана и энфлюрана (оба вызывают церебральную вазодилятацию). Однако, высокая вдыхаемая концентрация изофлюрана вызывает церебральную вазодилятацию => увеличенный СВ увеличивает мозговой кровоток. Не вызывает судорожной активности на ЭЭГ.

МЫШЕЧНАЯ  РЕЛАКСАЦИЯ: вызывает доз-зависимое угнетение нейро-мышечной передачи с усилением действия недеполяризующих миорелаксантов.

ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ: риск поражения печени минимален.

ИТОГ:

1.Преимущества: (-быстрый выход из анестезии; -минимальная биотрансформация с незначительным риском печеночной и почечной токсичности; -относительная стабильность со стороны гемодинамики; -миорелаксация), меньше галотана угнетает подвижность спермиев.

2.Недостатки: (-острый запах, что делает ингаляцию неприятной, особенно у детей и при этом задерживает скорость индукции в анестезию; -коронарная вазодилятация с возможным синдромом обкрадывания при высоких концентрациях изофлюрана; -высокая стоимость)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАЛОТАНА, ЭНФЛЮРАНА, ИЗОФЛЮРАНА.

1.ФАРМАКОКИНЕТИКА: степень уравновешивания вдыхаемой и альвеолярной концентрации связана с коэффициентом растворимости кровь/газ: галотан -2.5; энфлюран -1.9; изофлюран -1.4, тогда как N₂O - 0.47

Скорость поглощения изофлюрана больше, чем энфлюрана, но меньше, чем у галотана и намного меньше, чем у N₂O. При выходе из анестезии скорость элиминации изофлюрана больше, чем у галотана и энфлюрана. Однако, тесты "уличной пригодности" не обнаруживают существенных различий между галотаном и энфлюраном.

2.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: степень дыхательной депрессии более выражена энфлюран>изофлюран>галотан Воздействие на Ра СО₂ энфлюрана, изофлюрана, галотана и N₂O при эквивалентной МАК (при спонтанной вентиляции): -N₂O не вызывает гиперкапнии. Посредством добавления N₂O можно уменьшить вдыхаемую концентрацию летучих анестетиков, что связано с меньшей степенью дыхательной депрессии. Хирургическое раздражение изменяет кривую, повышая Ра СО₂ на графике. Для всех трех депрессия вентиляции связана с угнетением потребления О₂ во всем организме и не повышает образования СО₂. Во время анестезии со спонтанным дыханием смесь N₂O/О₂ + концентрация поддерживающая галотана или изофлюрана. (вдых.концентр.=1-1.5 МАК) РаСО₂ в пределах 5.3-6.7 кРа(40-50 мм.Hg).

3.ССС: In vitro все три газа вызывают депрессию сократимости изолированной сердечной мышцы. Эффекты изофлюрана и галотана сходны и больше чем у энфлюрана; In vivo: а) воздействие на сердечный выброс – угнетают

СВ: Г.>Э.>И. N₂O - существенно не угнетает. Угнетение СВ гл./обр. за счет уменьшения УО.

б)воздействие на ОПС - И.>Э.>Г.(существенно не влияет), N₂O на 15-20% повышает ОПС.

Все три газа вызывают гипотензию, тогда как N₂O повышает АД. Помимо этого Г., вследствие прямого действия на вагус вызывает брадикардию. Э. - рефлекторную тахикардию в ответ на гипотензию. Г. и Э. существенно повышают давление в правом предсердии (больше чем И.). Аритмии характерны для Г., но не возможны при анестезии И. и Э.

При экзогенном назначении адреналина, наиболее устойчив сердечный ритм при анестезии И.>Э.>Г.

4.МИОРЕЛАКСАЦИЯ: все 3 - вызывают миорелаксацию, достаточную для выполнения хир.операций на нижнем этаже брюшной полости (у худых пациентов) Все 3 - потенцируют действие антидеполяризующих миорелаксантов (наиболее у И. и Э., наименьшее у галотана).

ДЕСФЛЮРАН

1–fluoro–2,2,2–trifluoroethyldifluoromethylether

F         F                 F

│ β     │α              │

F  —  C —   C  —  O — C  — H

│         │                │

F         H                 F

Структурно близок к изофлюрану, отличается от последнего только замещённым атомом хлора в положении С^α  на атом фтора. Наличие структурно асимметричного атома С указывает, что молекула десфлюрана может существовать в виде различных оптических изомеров.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: Мол. вес–168 Да.;точка кипения-23.5˚С;давление паров анестетика при 20 ˚С 664.ммHg

 МАК в О₂– 6-9%, в 70% закиси азота – 2.5-3.5.Консерванты отсутствуют. Стабилен в щелочах, не взаимодействует с металлами, не разлагается под воздействием УФ излучения. Десфлюран, по сравнению с остальными ингаляциоными анестетиками, имеет наименьшие тканевые коэффициенты растворимости (см. Т. 4.1), что проявляется быстрым выходом из анестезии и позволяет  наиболее быстро изменять глубину анестезии  по ходу операции в соответствии с запросами хирургов. Однако, если десфлюран используется для индукции в анестезии, вероятно раздражение верхних дыхательных путей, что особо опасно в педиатрической практике (у 50% - ларингоспазм). В связи с этим, в педиатрической практике нежелательно использование десфлюрана в качестве индукционного агента. В случае вынужденного его использования для индукции – повышение концентрации очень медленно!!!

МАК вариабельна от 6% до 9%, в зависимости от возраста, что позволяет использовать высокие концентрации О_2. Молекула десфлюрана чрезвычайно устойчива, что позволяет хранить препарат без консервантов. Прозрачная жидкость, хранить в ёмкостях из янтарного стекла.

В связи с физическими свойствами десфлюран не может быть применён через стандартные испарители. Разработаны специальные испарители с электроподогревом, с заданным давлением и системой контроля физических параметров.

.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЕСФЛЮРАНА В основном сходны с таковыми для изофлюрана (повышение ЧСС, уменьшение ОПС и среднего системного АД). Уменьшение среднего АД обусловлено, главным образом, снижением ОПС (периферическая вазодилятация) и только в незначительной степени изменением инотропного статуса миокарда. Характерна стабильность сердечного ритма во время адекватной десфлюрановой анестезии. В отличие от изофлюрана для десфлюрана не характерен синдром коронарного обкрадывания (coronary artery steal syndrome), и гипотензия не столь выражена. Десфлюран извращает компенсаторный рефлекторный барорецепторный ответ на гипотензию (в норме – тахикардия) и вазомоторный ответ (в норме – повышение ОПС в ответ на гиповолемию). В эквивалентных концентрациях десфлюран вызывает менее выраженное угнетение сократимости миокарда по сравнению с изофлюраном. Десфлюран не сенсибилизирует миокард к катехоламинам (также как и изофлюран). В отличие от изофлюрана, десфлюран не вызывает дилятации коронарных артерий и не уменьшает коронарное сосудистое сопротивление.

РЕСПИРАТОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЕСФЛЮРАНА. Является респираторным депрессантом!!! Характерно уменьшение ДО, тахипноэ, гиперкапния (↑ Ра СО₂ на 20%, в связи с тем, что тахипноэ не компенсирует снижение ДО). Степень респираторной депрессии соответствует глубине анестезии. Депрессия вентиляции обусловлена двумя механизмами:1)Прямое угнетающее действие на дыхательный центр. 2)Угнетение функции дыхательных мышц.

Определенная релаксация гладкой мускулатуры бронхов обусловлена как прямым действием, так и центральным (церебральным) угнетением бронхокострикторного рефлекса.

ДЕЙСТВИЕ НА ЦНС. Десфлюран вызывает доз-зависимое уменьшение сопротивление сосудов (cerebral vascular resistauce) → церебральная вазодилатация →увеличение мозгового кровотока и (CBF) .Параллельно с увеличением CBF происходит увеличение внутричерепного давления. Однако данные изменения поддаются купированию и могут быть уменьшены посредством гипервентиляции легких, соответственно создания гипокапнии с Ра СО2 меньше или равно 30. На ЭЭГ изменения характерны для эквивалентных доз изофлюрана (не вызывает эпилептиформную активность на ЭЭГ).

ДЕЙСТВИЕ НА МУСКУЛАТУРУ. Действует на мускулатуру угнетающе, потенцирует действие деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов в большей степени чем галотан и N₂О, и в равной степени как изофлюран и галотан. Вызывает дилатацию сосудов матки и  в доз-зависимой степени уменьшает маточный кровоток, вызывает угнетение сократимости и тонуса матки (угрожаемая кровопотеря). Однако характерный ответ матки на введение окситоцина блокируется только при высоких концентрациях десфлюрана (>0,5%). Десфлюран может быть триггером злокачественной гипертермии. Проникает через гематоэнцефалический барьер.

АСПЕКТЫ ФАРМАКОКИНЕТИКИ.

Начало действия: потеря «eyelid» рефлекса (в 2,5 МАК десфлюрана). Пик действия : доз-зависим в течении 1-2мин.

Факторы, влияющие на МАК десфлюрана: 1.Уменьшают: N₂О, клонидин, литий, кетамин, панкуроний, опиоиды-агонисты, седативные, гипнотики, физостигмин верапамил, неостигмин, гипотермия, гипонатриемия, гипоосмолярность, беременность

2.Повышают: ингибиторы МАО, эфедрин, хроническая алкогольная интоксикация, гипернатриемия, острая кокаиновая интоксикация

ПРИМЕРНАЯ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ ГАЗОВЫХ АНЕСТЕТИКОВ

ПРИМЕРНЫЕ НЕОБХОДИМЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Т. 4.5

!!! СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЭФФЕКТОВ ГАЛОТАНА, ЭНФЛЮРАНА, ИЗОФЛЮРАНА

Т. 4.1

Примерные коэффициенты растворимости (рartition coefficients) для основных применяемых ныне газовых анестетиков

VGR – vessel rich group – группа органов, богато кровоснабжаемых

MG – muscle group – мышечная группа, FG – fat group – жировая группа

Т. 4.2  Элиминационные временные константы газовых анестетиков в различных органах и тканях

Как видно из таблиц 4.1 и 4.2, десфлюран наименее растворим изо всех ингаляционных анестетиков и имеет существенно меньшие временные константы элиминации, за исключением 1-й группы (!st compartment lung). Таким образом, вполне предсказуемо, что элиминация десфлюрана происходит быстрее, чем любого другого ингаляционного анестетика и поэтому выход из анестезии, поддерживаемой десфлюраном наиболее быстрый.

Хотя десфлюран имеет наиболее низкий коэффициент растворимости кровь/газ = 0.42 (см. т. 4.1), он может вызвать определённое раздражение верхних дыхательных путей и индукция в анестезию может быть замедленна в связи с кашлем и задержкой дыхания. Севофлюран и галотан не вызывают раздражения верхних дыхательных путей и скорость индукции  этих анестетиков наиболее тесно соотносима с их коэффициентами растворимости кровь/газ.

Коэффициенты растворимости при 37˚с (по R. Miller and Eger)

Характеристика тканевых групп (к вопросу о поглощении газовых анестетиков)

VRG - мозг, сердце, внутренние органы (включая печень), почки, эндокринные железы., MG - мышцы и кожа

FG - жировая группа, VPG - группа тканей со скудным сосудистым обеспечением (связки, сухожилия, кости, хрящи)

B VRG выравнивание (до 90%) парциального давления анестетика в тканях этой группы с парциальным давлением анестетика в артериальной крови происходит в течение 8-4 мин. Время половинного уравновешивания для тканей этой группы (т.е. время, за которое парциальное давление анестетика в тканях будет равно половине парциального давления анестетика в артериальной крови) очень короткое (1мин для закиси азота и 2мин для галотана и энфлюрана).

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ АЗЕОТРОПНОЙ СМЕСЬЮ (ФТОРОТАН+ ЭФИР): (Бунятян А.А.,1997).

Азеотропная смесь (2 части фторотана и 1 часть эфира) по своим свойствам, особенно по влиянию на ССС значительно oтличается от фторотана и эфира. Преимуществом ее является менее выраженное неблагоприятное действие на сократительную функцию миокарда, уменьшение сенсибилизации сердца к катехоламинам. При использовании азеотропной смеси реже наблюдаются аритмии, меньше снижается уровень АД, не угнетается дыхание. Анальгетический эффект достаточно выражен, хотя введение в анестезию медленнее, чем при фторотановой общей анестезии, чаще отмечаются возбуждение, рвота. Азеотропная смесь не взрывоопасна, кипит при 51.5°С.

Для индукции подают 3-4об.% азеотропной смеси. Потеря сознания наступает через 5-10 мин. Стадия возбуждения менее выражена, чем при эфирной общей анестезии и встречается лишь в 30% наблюдений. Для поддержания хирургической стадии достаточно 1.5-2 об.% азеотропной смеси.

Клиника хирургической стадии: Кожные покровы сухие, розовые, теплые. Зрачки сужены, с выраженной реакцией на свет, коньюнктивы влажные. Пульс учащен на 3-4 в минуту. Аритмия в виде единичных экстрасистол, наблюдается редко, АД остается на исходном уровне стабильно, даже при травматичных этапах операции и при кровопотере, что объясняется стимулирующим влиянием эфира на симпатическую нервную систему. Венозное давление несколько повышается, но остается стабильным. Дыхание учащено на 4-5 в мин., ритмичное, трахеобронхиальное дерево в течение всей операции остается сухим. ЭКГ- без существенных изменений. По сравнению с фторотановой анестезией пробуждение замедленное - через 15-20 мин. после отключения смеси. В ближайшем послеоперационном периоде часто отмечаются тошнота, рвота. Из-за этих осложнений азеотропная смесь не нашла широкого применения.

ВДЫХАЕМЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ      СОЗДАНИЯ 1 МАК В АЛЬВЕОЛАХ (БЫСТРАЯ ИНДУКЦИЯ, НЕСКОЛЬКО ВДОХОВ)

 

                      Cl    F            Н   

                      ½     ½            ½    

            Н  ¾ С¾ С¾О¾С¾  Н    Метоксифлуран.      

                      ½     ½            ½             2,2дихлор – 1,1дифторэтилметиловый эфир.

                      Cl     F           Н     

                                    F

                                   ½

                             F¾C¾F    H

                                   ½           ½

                            H¾C¾O¾C¾F  Cевофлуран

                                   ½            ½         фиорометил – 2,2,2 – трифто – (трифторометил ) -этил эфир

                             F¾C¾F     H

                                   ½

                                   F

Клинические эффекты воздействия

ингаляционных анестетиков на различные органы и системы

(from Anesthesiology: A.Comprehensive Study Guide by Jeffrey Katz 1997 p.- 309 T 2)