Лекция 15

Хроническая специфическая хирургическая инфекция

(ХИРУРГИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ)

Основными особенностями хронической специфической хирургической инфекции являются:1) хроническое течение патологического процесса; 2) наличие специфического возбудителя заболевания,  специфическое проявление морфологической картины болезни и применение специфических методов лечения; 3) использование хирургического метода лечения в общем комплексе  терапии. Одним из хронических специфических хирургических заболеваний, наиболее часто встречающихся в клинической практике, является туберкулез.

Туберкулез (tuberculosis, от лат. tuberculum – бугорок, син. бугорчатка) – общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 году Р.Кохом, который назвал его туберкулезной бациллой. VI Всесоюзный съезд фтизиатров (1957) рекомендовал придерживаться следующей терминологии для обозначения возбудителя туберкулезной инфекции: микобактерии туберкулеза или туберкулезные палочки (БК – бактерии Коха).

Хирургический туберкулез  является одним из проявлений  общего туберкулеза. Под ним понимают те формы туберкулеза, которые подлежат лечению в хирургическом отделении (консервативному или оперативному). Следует подчеркнуть, что понятие хирургический туберкулез также относительно, как и понятие, хирургическая болезнь. Оно меняется в зависимости от того, распространяется ли оперативное лечение на туберкулез определенной локализации патологического процесса или нет. Не так давно к хирургическому туберкулезу относили только внелегочные формы его. Однако в настоящее время определенные стадии легочного туберкулеза также требуют использования оперативных методов лечения.

В группу хирургического туберкулеза относят:

- абдоминальный туберкулез (поражение брюшины и органов брюшной полости – желудка, кишечника);

- мочеполовой туберкулез (туберкулез почек, мочевого пузыря, половых органов женщин, предстательной железы и яичек у мужчин);

- легочный туберкулез (в определенных стадиях и в определенных формах);

Рекомендуемые материалы

- периферический туберкулез (туберкулез кожи, лимфатических узлов, позвоночника, двигательного аппарата);

- ушной туберкулез и т.п.

Пути инфицирования. Основными входными воротами для туберкулезной инфекции являются дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт, а основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный.

Обычно первичный очаг локализуется в легких,  в прикорневых лимфатических узлах. Реже очаг инфекции может быть в ротовой полости, лимфоузлах шеи, кишечнике и его лимфоузлах. В этом первичном очаге микобактерии за счет развития рубцового инкапсулирования становятся практически безвредными. Относительный иммунитет, развившийся после первичной инфекции, служит мощным защитным фактором, с помощью которого незаметно излечиваются  повторные инфицирования туберкулезом.

В тех случая, когда защитные силы организма ослабляются (нарушение питания, длительные заболевания, расстройства обмена веществ, плохие условия жизни), то первичный очаг может дать вспышку острого воспаления и микобактерии туберкулеза из него по кровеносным или лимфатическим путям начинают распространяться в другие органы и системы. При этом инфекция не встречает никакого сопротивления со стороны макроорганизма.

Местная реакция тканей на туберкулезную инфекцию. На внедрение микобактерий туберкулеза ткани отвечают специфической реакцией, отличающейся от обычной воспалительной реакции. В зоне внедрения микроба происходит изменение соединительно-тканных элементов и адвентициальных клеток, а также клеток сосудистого эндотелия. В результате этого образуются маленькие бугорки – туберкулы, которые могут сливаться, образуя более крупные, видимые образования. Центральная часть этого бугорка часто представлена некрозом. Последний может захватить и весь бугорок.

Динамика развития туберкулезного процесса зависит от состояния защитных сил организма, количества и вирулентности возбудителя. Наиболее типичными являются две формы течения туберкулеза:

- продуктивно-индуративный туберкулез, когда имеет место умеренная вирулентность возбудителя и активная тканевая защитная реакция организма. При этом бугорок, образующийся за счет соединительной ткани, будет небольшим. Вокруг него развивается рубцовая  ткань, что создает зону отграничения и делает очаг инфекции безвредным для всего организма.

- экссудативный, творожисто-распадающийся туберкулез, когда имеется большое количество вирулентного возбудителя и ослабление защитных сил организма. При этом создается возможность для проникновения микобактерий в ткани и лимфатические щели и для распространения их по организму. Образовавшиеся туберкулезные бугорки сливаются, образуя большие конгломераты. В них начинается прогрессирующее образование клеток, развивается творожистый некроз и расплавление тканей. Образуются полости (каверны), содержащие гной.

Туберкулезный гной  весьма существенно отличается от гноя, образующегося при остром неспецифическом воспалительном процессе. Он не имеет запаха, цвет его от бело-желтого до желто-красного. По консистенции туберкулезный гной  неравномерно густой или жидкий, содержит частицы тканей и обрывки фибрина, почти не содержит лейкоцитов.

Гной, образовавший в туберкулезном очаге, в силу собственной тяжести  начинает проникать в рыхлые соединительно-тканные щели и занимать большие пространства, формируя так называемый вторичный туберкулезный абсцесс. Поскольку эти абсцессы не имеют никаких признаков острого воспаления, их называют «холодными абсцессами».

К сожалению, внелегочные формы туберкулеза встречаются достаточно часто. В настоящее время установлено, что из числа вновь заболевших туберкулезом, на 10000 населения, туберкулезное поражение мочевых путей имеют 38%, периферических лимфатических узлов – 29%, костей и суставов – 14% больных.

Туберкулез костей и суставов – частое проявление общего туберкулезного процесса. Он встречается в любом возрасте. До применения иммунизации БЦЖ туберкулезный процесс поражал кости и суставы преимущественно детей и молодых людей. В неблагоприятные  периоды жизни страны отмечалось увеличение заболеваемости костным туберкулезом вообще и рост ее среди взрослого населения.

Туберкулезу костей  всегда предшествует первичная инфекция (образование первичного туберкулезного очага), которая потом гематогенным путем попадает в кости. При этом в длинных трубчатых костях поражаются преимущественно спонгиозные зоны роста (эпифиз или метафиз кости), вследствие обилия в них кровеносных сосудов. В коротких трубчатых костях могут быть поражены и диафизы. Следует отметить, что первичный туберкулезный  очаг (в кишечнике, лимфатических узлах, ротовой полости, носоглотке) клинически себя может  не проявить, оставаться «немым».

Для того чтобы произошло распространение инфекции из первичного очага в кости, необходимы определенные предрасполагающие условия, к которым могут быть отнесены лабильные аллергические состояния организма, наследственная предрасположенность пациента к болезни за счет специфических и неспецифических, эндогенных и экзогенных причин, ослабляющих защиту организма.

Излюбленным местом локализации туберкулезного процесса при костном туберкулезе являются короткие и плоские кости, а также мелкие трубчатые кости. Латентный период между первичным инфицированием больного и наступлением клинических проявлений развития патологического процесса в пальцах верхних и нижних конечностей  длится до 3 месяцев; в ребрах, в костях, образующих лучезапястный и коленный суставы, - от 3 до 9 месяцев; в шейных позвонках – до 6 месяцев; в грудных позвонках – до 6-24 месяцев; в поясничных позвонках и костях тазобедренного сустава – до 12-3о месяцев. Для костного туберкулеза характерно «крадущееся» и бедное симптомами начало, а ранний диагноз бывает очень трудным.

В отличии от остеомиелита туберкулезный процесс в костях чаще имеет распространение в сторону суставов. Кость реагирует на внедрившийся возбудитель образованием специфической грануляционной ткани. При этом процесс может оставаться только в костной ткани. В тех случаях, когда появляются соответствующие условия, патологический процесс начинает распространяться за пределы очага. Происходит разрушение прилежащего к нему спонгиозного слоя, что на рентгенограммах проявляется появлением полостных образований. Последние могут быть заполнены творожистым смешанным с костными отломками кашицеобразным веществом. Реакция тканей, находящихся по соседству с периостом и окружающих кость, на столько незначительна, что нередко клинически не проявляется.

Формы течения костного туберкулеза находятся в зависимости от вида пораженной кости. В длинных трубчатых костях поражаются преимущественно спонгиозные суставные концы. В диафизарной части кости туберкулезные  очаги  локализуются редко. При поражении коротких трубчатых костей основные изменения происходят в диафизарной части кости, которая становится шире, и имеет место повреждение кортикального слоя кости. Одновременно наблюдается активный периостальный процесс.

Туберкулез коротких трубчатых костей встречается обычно в детском возрасте и характеризуется множественными поражениями мелких костей кисти и стопы. Одновременно появляются множественные очаги поражения в мягких тканях, в коже и в подкожной клетчатке над пораженными костями.

Пораженная кость принимает веретенообразную форму, диафиз ее как бы вздувается («раздутая кость» - spina ventosa). Постепенно происходит секвестрация значительной части диафиза кости или казеозный и гнойный распад его с прорывом гноя через кожу.

При локализации патологического процесса в позвонках (поражается тело позвонка) в результате воздействия на костную ткань специфических грануляций происходит разрушение костных балок. Постепенно патологический процесс захватывает компактные покровные пластинки и боковые поверхности тела позвонка, что ведет к полному его разрушению. Часто в патологический процесс вовлекается несколько рядом лежащих позвонков. Под воздействием массы тела позвоночный столб деформируется в зоне расположения разрушенных позвонков. Внешне это выглядит как горб.

Поражение позвонков и образование паравертебральных абсцессов создает очень большую опасность для спинного мозга. Следует подчеркнуть, что классическая триада, характерная для туберкулеза позвоночника – горб, абсцесс, паралич, в настоящее время встречается крайне редко.

В плоских костях (ребра, грудина, подвздошная кость, кости черепа) встречаются поверхностные субпериостальные туберкулезные очаги, которые как бы приподнимают надкостницу за счет разжиженных творожистых масс.

При костных процессах,  расположенных в близи суставов, возникает склонность к распространению патологического процесса на эпифизы и суставные поверхности кости. При этом может развиться суставной туберкулез (костная форма туберкулеза с поражением сустава).

Туберкулез суставов может явиться самостоятельной формой заболевания. Он поражает чаще детей и молодых людей. Может развиться в результате гематогенного и лимфогенного переноса возбудителя инфекции из первичного туберкулезного очага. При гематогенном распространении возбудителя инфекции поражаются, как правило, синовиальные оболочки сустава (синовиальная форма туберкулеза). Чаще патологический процесс локализуется в крупных суставах – коленном, тазобедренном, плечевом.

При туберкулезе суставов сначала появляется выпот в суставной сумке. На внутренней поверхности сустава часто обнаруживаются так называемые рисовые зерна, которые образуются из грануляций, осаждающих фибрин. Синовиальная форма суставного туберкулеза протекает медленно. Поражения хряща и костей, образующих данный сустав отмечается только в очень поздние сроки,

По мере развития болезни грануляции распространяются на всю внутреннюю оболочку сустава и глубоко проникают в слои его капсулы. Губчатые грануляционные ткани в виде сот прорываются в полость сустава, постепенно замещают собой выпот и «вспучивают» контуры сустава.

Поражение сустава сопровождается вовлечением в патологический процесс параартикулярных тканей. В тканях, расположенных выше и ниже пораженного сустава, развивается атрофия. При этом область сустава принимает выраженную веретенообразную форму. Данный вид области сустава, а также то, что кожа ее приобретает белый, глянцевый оттенок, дали основание  называть туберкулезный артрит «белой опухолью».

Поскольку грануляции при туберкулезном процессе в суставе не имеют склонности к распаду, абсцессы и свищи при суставном туберкулезе не образуются. Постепенно специфические грануляции разрушают суставные связки, мениски, капсулу сустава, вызывают образование дефектов в хрящах и вовлекают в процесс костную ткань.

Диагностика костно-суставной формы туберкулеза в ранние стадии заболевания до сих пор считается трудной задачей. До появления первых признаков заболевания проходит достаточно много времени.

Выраженные признаки воспаления при костно-суставном туберкулезе отсутствуют, повышения температуры нет, или оно незначительное. Боли для туберкулезного процесса не характерны и появляются лишь тогда, когда в патологический процесс вовлекаются надкостница и мягкие ткани, расположенные вокруг очага поражения, т.е. в поздние стадии заболевания.

Тем не менее, в отдельных случаях болевой симптом при туберкулезном процессе имеет место и в начальных стадиях болезни. Для болей при туберкулезном процессе характерно возникновение при движении в суставе, при нагрузке на конечность или на позвоночник. Нередко боль носит не локализованный, а иррадиирующий характер (так, при туберкулезе тазобедренного сустава боль иррадиирует в коленный сустав).

В далеко зашедших случаях туберкулезного процесса боль часто вызывает напряжение мышц, которое порой достигает большой выраженности. Так, при поражении среднего отдела позвоночника отмечается напряжение мышц, выражающееся в появлении при движении или при поколачивании молоточком зоны локализации патологического процесса мышечных тяжей, расходящихся под углом  от места поражения позвоночника к внутреннему краю обеих лопаточных областей – симптом вожжей Корнева.

При туберкулезе сустава первым признаком заболевания является необъяснимое появление выпота в нем и нарушение его функции. Больной начинает щадить сустав, ограничивать движения в нем, придавая конечности определенное положение, при котором боли не возникают.

Большую помощь в диагностике туберкулезного поражения костей оказывает рентгенографическое исследование их, а уточнению этиологии патологического процесса в костях – туберкулиновые пробы (проба Пирке – чрескожная, проба Манту – внутрикожная с использованием разведенного антигена).

Лечение костно-суставного туберкулеза включает в себя мероприятия, направленные на: а) специфического возбудителя; б) весь организм больного; в) зону локализации патологического процесса; г) неспецифические изменения в организме больного, вызванные туберкулезной инфекцией.

В качестве специфических лечебных мероприятий используют туберкулостатики – антибиотики и химиопрепараты, обладающие действием против микобактерий туберкулеза.

Из антибактериальных препаратов, применяемых для лечения туберкулезного процесса, следует отметить: стрептомицин, виомицин, канамицин, рифампицин, циклосерин. Противотуберкулезные химиопрепараты делятся на три группы:

1 группа – включает в себя:  гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК), его производные и аналоги (изониазид – тубазид, фтивазид, салюзид, мегиазид, ларусан, инга-17, циазид); б) этамбутол.

2 группа – включает в себя производные пара-аминосалициловой кислоты:  пара-аминосалицилат натрия (ПАСК-натрия), а также этионамид, пропионамид, циклосерин, теризидон, пиразинамид, морфазинамид.

3 группа препаратов используется очень редко и включает в себя тиоацетазон, солютизон, этоксид.

С помощью туберкулостатиков удается успешно остановить течение туберкулезного процесса и более чем в 95%  случаев полностью вылечить больного. При этом предполагается проведение длительного лечения  с максимальной дозировкой препарата. Курс лечения препаратами второй группы показан в тех случаях, когда препараты первой группы не дают лечебного эффекта.

Общее лечение организма больного с туберкулезной инфекцией включает в себя комплекс мероприятий, направленных на повышение защитных сил организма: витаминотерапию, иммунотерапию, полноценное питание, создание благоприятных условий в окружающей больного среде и т.д.

Местное лечение костно-суставного туберкулеза.

Ортопедическое лечение является основой местного лечения больных с костно-суставным туберкулезом и осуществляется длительным покоем. Покой достигается использованием гипсовых повязок или длительного вытяжения с помощью ортопедических аппаратов и постельным режимом.

Оперативное лечение считается этапом, завершающим общую схему лечения костно-суставного туберкулеза и ни в коем случае не должно противопоставляться консервативной терапии. При этом операции могут быть радикальными – некрэктомия с удалением околосуставных или внутрисуставных очагов и резекция сустава,  вспомогательными – внесуставной артродез и остеопластическая фиксация позвоночника по методу Ольби; корригирующими, направленными на исправление деформации костей (главным образом для исправления деформации бедренной кости). К оперативному лечению следует прибегать только в стадии затихания острого процесса.

К особому виду оперативного лечения при туберкулезном процессе относится оперативное лечение натечных абсцессов. Образование натечного абсцесса считается самым опасным осложнением костно-суставного туберкулеза. Поэтому лечение его имеет исключительное значение среди местных мероприятий. Своевременно выявленный и правильно леченный натечный абсцесс обычно ликвидируется в 2-3 месяца, тогда как запущенные абсцессы, прорвавшиеся под кожу самостоятельно, ведут к развитию свищей и вторичному инфицированию туберкулезного очага. С этой точки зрения случаи с закрытыми натечными абсцессами при поражении крупных суставов и позвоночника  надо рассматривать как неотложные хирургические случаи, требующие немедленной госпитализации в хирургические отделения для срочного оперативного лечения с целью предупреждения опасности инфицирования полости абсцесса.

Лечение больных с туберкулезными натечниками (абсцессами) сводится к удалению скопившегося гноя и создания покоя пораженной области. При этом необходимо отметить, что вскрытие полости закрытого натечного абсцесса и открытое ведение послеоперационной раны – грубая ошибка. Удаление содержимого из полости натечного абсцесса достигается только пункциями гнойной полости с последующим введением в нее раздражающих ткани и разжижающих гной препаратов. Цель пункции – удаление из полости абсцесса некротизированных тканей и понижение внутриполостного давления, что предупреждает всасывание токсинов и развитие истончения стенки абсцесса, являющегося причиной прорыва гноя в окружающие ткани.

Пункция полости туберкулезного абсцесса должна выполняться в условиях строгой асептики, ход иглы должен иметь косое направление, так как прямое направление хода иглы способствует формированию канала, через который экзогенная инфекция может попасть в полость абсцесса. Соблюдение указанных чрезвычайно простых правил оказывает благоприятное влияние на течение патологического процесса. Но,  к сожалению, приходится констатировать, что хирурги не всегда следуют этим правилам (либо по незнанию, либо из-за небрежности). Поэтому существует классическое положение: насколько просто лечение натечных абсцессов в руках грамотных хирургов, настолько оно опасно в руках хирургов, плохо знающих проблему лечения туберкулезного абсцесса.

 Нужно всегда помнить, что при лечении туберкулеза, как заболевания, так и при лечении натечных абсцессов, от врача требуется терпение, выдержка и систематическая настойчивость при проведении лечебных мероприятий.

Неспецифическая терапия костно-суставного туберкулеза включает в себя климатолечение с использованием аэро- и гелиотерапии. Лечение больных с костно-суставным туберкулезом солнцем следует проводить путем облучения, как  всего тела, так и пораженной области. Лечение солнцем должно быть строго дозированным, Противопоказано оно у лихорадящих больных при сопутствующем активном туберкулезном процессе в легких и других внутренних органах.

Туберкулезный перитонит встречается во всех возрастах, но чаще всего в детском и юношеском, особенно у девочек. Это заболевание всегда вторично. Первичным очагом при туберкулезном перитоните служат легкие, лимфатические узлы (особенно бронхиальные). Перенос инфекции осуществляется гематогенным и лимфогенным путем. Кроме того, туберкулезный перитонит может развиться при переходе туберкулезного процесса на брюшину с органа брюшной полости, пораженного туберкулезом.

Течение патологического процесса хроническое. Оно периодически сопровождается развитием обострения процесса, что приводит к диагностическим ошибкам, заключающимся в том, что туберкулезный перитонит принимается за гнойный перитонит или за кишечную непроходимость. Естественно, в этих случаях больные подвергаются ненужным оперативным вмешательствам.

Туберкулезный перитонит может быть местным (локализоваться в каком-либо отделе брюшной полости), и общим (распространяться по всей брюшине). Нередко при местном перитоните поражается та часть брюшины, которая располагается над больным органом брюшной полости. В этом случае симптомы заболевания характерны для заболевания данного органа.

Общий перитонит имеет самостоятельную клиническую картину. При нем бугорковые высыпания захватывают почти всю брюшину, как париетальную, так и висцеральную, а также может быть поражен и большой сальник.

Принято различать три формы туберкулезного перитонита

- серозную (экссудативную), проявляющуюся просовидными высыпаниями по брюшине с образованием обильного серозного выпота;

- слипчивую (адгезивную), называемую еще сухой, характеризующуюся образованием большого количества плотных спаек между петлями кишечника, сальником и брюшиной. Между сращениями кишечника может находиться осумкованная полость с жидким выпотом.

- узловато-опухолевидную или гнойную, при которой в брюшной полости вследствие обширных сращений между кишечником, сальником и брюшиной образуются крупные узловые опухолеподобные образования. В них обнаруживаются творожистые массы, местами разжиженные, размягченные, с примесью гноя. Палочки Коха в экссудате обнаруживаются, как правило, с трудом.

В хронической фазе туберкулезного перитонита клинические признаки болезни бывают выражены очень нечетко. На фоне похудания, легкой утомляемости появляются боли в животе неопределенного характера, диспепсические явления, наклонность к поносам. Боли в животе могут быть, как схваткообразными, так и тупыми, постоянными. У больных отмечается подъем температуры тела, но бывают случаи, когда температура тела не повышается.

Пальпация живота в хронической фазе перитонита не дает какой - либо четкой информации. Отмечаются умеренная болезненность при  пальпации живота во всех отелах.

В ранних стадиях сухой формы туберкулезного перитонита диагноз может быть только предположительным и ставится на основании общей картины заболевания и наличия туберкулеза у больного в анамнезе. С момента появления в брюшной полости прощупываемых опухолевидных образований  диагноз становится более ясным. От истинных опухолей брюшной полости опухолевидные туберкулезные образования отличаются тем, что появляются в молодом возрасте у больного с хроническим течением заболевания и их бывает много.

Значительно легче распознается экссудативная форма туберкулезного перитонита, так как она имеет более острое течение. Весьма трудно бывает отличить туберкулезный перитонит от рассеянного поражения брюшины раковым процессом. Дифференциальной диагностике в этом случае помогает биопсия узелков.

Лечение туберкулезного перитонита зависит от стадии процесса. При экссудативной форме заболевания показано оперативное лечение, при сухом перитоните – лечение консервативное. Важно правильно поставить диагноз. Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, то поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии). Тем не менее, несмотря на кажущуюся ошибочную лапаротомию при туберкулезном перитоните, она обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух действует на туберкулезный процесс. В то же время, каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз и провести местное специфическое лечение – в брюшную полость вводится стрептомицин.  Его введение можно  проводить повторно при завершении операции дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами.

Внутрибрюшное введение стрептомицина при туберкулезном перитоните можно выполнить с помощью пункции брюшной полости.

Рекомендуем посмотреть лекцию "Деятельность государства по созданию благоприятных экономических условий для сельскохозяйственных производителей".

Н.А.Богораз рекомендует во время лапаротомии при диагностической лапаротомии при туберкулезном перитоните проводить ультрафиолетовое облучение брюшной полости.

Оперативное лечение при туберкулезном перитоните противопоказано в случае установления наличия милиарного туберкулеза брюшины и при пластических формах перитонита, когда имеется опасность повреждения стенок внутренних органов.

Туберкулез лимфатических узлов. Несмотря на то, что лимфатические сосуды постоянно являются транспортными путями для туберкулезных бактерий, они поражаются туберкулезным процессом исключительно редко. В то же время лимфатические узлы являются одной из самых частых локализаций внелегочного туберкулеза.

Входными воротами для инфекции является ротовая полость. В то же время туберкулезный процесс в органах ротовой полости у взрослых встречается как вторичное заболевание, занесенное лимфогенно или гематогенно из очага, расположенного в корне легкого. При этом поражается область угла нижней челюсти, субаксилярного пространства и бокового треугольника шеи. В брюшной полости лимфатические узлы поражаются при переходе туберкулезного процесса в них из органов брюшной полости.

Пораженные туберкулезным процессом лимфатические узлы значительно увеличиваются в размере. Часто пораженными оказываются несколько лимфатических узлов, образуя «пакеты» их них. В зависимости от формы заболевания преобладают продуктивные процессы или творожистый распад с последующим расплавлением и образованием свищей и абсцессов.

Основу лечения туберкулезного лимфаденита составляет химиотерапия. Вопрос о хирургическом лечении может ставиться лишь в тех случаях, когда спустя 6-8 недель после химиотерапии лимфоузлы не уменьшаются в размере. В этих случаях производят удаление лимфоузлов.