Санаторное лечение и гигиено-диететический режим

Санаторное лечение и гигиено-диететический режим

Санаторный метод лечения туберкулеза особенно оправдывает себя именно в детской практике, где он дает наилучшие результаты, если соблюдены все условия для проведения его. Наибольший эффект санаторное лечение дает тогда, когда все элементы его занимают соответствующее им место и без преобладания одного над другим. Покой, широкое пользование свежим воздухом, светом, лечебная физкультура,- правильное полноценное питание должны в санаторном учреждении укладываться в точно и хорошо продуманный режим. Это осуществление режима в его мельчайших деталях имеет у детей еще большее значение, чем у взрослых. Лишь разумное сочетание элементов покоя с элементами движения, тренировки создает необходимые условия для правильного режима, являющегося в основном охранительным режимом. Постельное содержание должно у детей применяться только при определенных строгих показаниях. Большая потребность детского организма в движении должна строго учитываться; полностью ограничивать эти движения иногда не только не полезно, но и вредно, так как это ограничение настолько подавляюще влияет на психику ребенка, что может оказывать вредное влияние на течение туберкулезного процесса. Поэтому покой, а, вернее дозировка движений ребенка, должны быть так организованы, чтобы не угнетать психику ребенка. Учитывая, что большинство туберкулезных процессов сопровождается пониженным обменом, необходимо вводить в санаторный режим некоторые элементы, повышающие обмен.
Сюда должны быть отнесены лечебная физкультура, игры и трудовые процессы. В детском санатории для школьников таким элементом труда прежде всего являются школьные занятия. Правильная организация школьных занятий без вреда для здоровья детей должна найти в режиме санатория соответствующее место. Другим обязательным элементом санаторного лечения, чрезвычайно важным при лечении туберкулеза, является закаливание ребенка, осуществляемое путем широкого пользования свежим воздухом, и некоторыми видами водолечебных процедур. Усвоение гигиенических навыков, которые часто в семье бывают далеки от идеала, также должно твердо, осуществляться в детских санаториях, что требует хорошо обученного персонала и соответствующего оборудования. Для этого прежде всего необходимо иметь достаточно приспособленное здание с верандами, хорошим отоплением и достаточными санитарно-гигиеническими установками. Плохо приспособленное здание всегда затрудняет организацию и выполнение правильного режима детей. Санаторий, кроме того, должен быть снабжен в достаточной мере необходимым мягким инвентарем: бельем, одеждой, меховыми одеялами и меховыми мешками. И, наконец, персонал санатория должен быть вполне квалифицированным по уходу за детьми, больными туберкулезом. Медицинские сестры и педагоги должны быть специально инструктированы, чтобы всемерно помогать врачебному персоналу проводить режим лечения и санаторно-гигиеническое воспитание детей.
Только при соблюдений этих необходимых условий представляется возможным развернуть ту большую лечебно-воспитательную работу в детском санаторном учреждении, которая и дает наибольшую эффективность.
Очень большое значение в правильной постановке санаторного лечения имеет возраст больного. Особенности каждой возрастной группы (ранний возраст, дошкольный, школьный и подростковый) диктуют необходимость особого подхода. Различные возрастные группы должны помещаться по возможности или в отдельных зданиях, или в разных крыльях здания, или в разных этажах. В случае необходимости старшие школьники и подростки могут быть соединены в одну группу и обслуживаться одним и тем же персоналом. Но дошкольники и дети раннего возраста должны быть совершенно изолированы и обслужены специальным персоналом. Их режим, распорядок дня и оборудование настолько резко отличаются от таковой в школьной группе, что объединять их невозможно.
Построение режима. Правильная организация режима санатория является наиболее важным моментом санаторного метода лечения. Все детали этого режима должны быть строго продуманы, и выполнение его детьми должно проводиться под непосредственным наблюдением персонала санатория. Чрезвычайно важно организовать режим так, чтобы широкое пользование свежим воздухом и светом, чередование покоя и движения, правильное питание нашли в нем свое отражение, распределяясь в определенные часы и минуты. Каждая задержка, даже на несколько минут, иногда срывает режим целого дня. Дети дошкольного и школьного возраста должны твердо усвоить, что выполнение режима есть в то же время и лечение, а нарушение его, следовательно, мешает вылечиться от болезни. Сам персонал должен представлять себе важность выполнения этого режима, и только тогда можно ожидать успеха от санаторного метода. Широкое пользование светом и воздухом должно осуществляться путем постоянного проветривания помещения зимой и осенью через открытые фрамуги, а весной и летом - через открытые окна. Воздух помещения должен всегда поддерживаться чистым и свежим. Это не значит, однако, что зимой температура должна быть слишком низкой. В средней полосе СССР комнатная температура должна быть не ниже +14; при правильном, хорошо действующем отоплении можно всегда достигать прохладной, но не холодной температуры в помещении, при одновременной хорошей вентиляции.
Дети должны максимально пользоваться наружным воздухом. Зимой режим должен быть организован так, чтобы пребывание детей в помещении и на открытом воздухе (3-4 часа в сутки) все время чередовалось. Для этого можно использовать прогулки и хотя бы один урок на открытом воздухе (для школьников) и, наконец, сон во время часа покоя на верандах под меховыми одеялами. При всех этих процедурах дети должны быть тепло одеты, однако следует избегать излишнего укутывания, чтобы во время прогулок одежда не мешала движениям и играм детей.
Прогулки зимой осуществляются при всякой погоде и температуре воздуха; дети хорошо переносят температуру в 20°С ниже нуля. Лежание же на веранде при температуре 20° ниже нуля трудно переносится детьми, поэтому лучше при морозах ниже 15° укладывать их в часы покоя в палатах, при открытых фрамугах. Для детей с тяжелыми формами легочного туберкулеза, лихорадящих и сильно кашляющих, сон на воздухе не всегда показан. Летом вся жизнь санатория должна переноситься на открытый воздух - на веранды, в сад. Даже и ночной сон может осуществляться вне здания, но на застекленных верандах.
Такое широкое пользование свежим воздухом закаливает детей, улучшает процессы обмена, устраняет или уменьшает явления аноксемии и аноксии, оказывает тонизирующее влияние на психику, укрепляет и нормализует их нервную систему, повышает аппетит и благоприятно влияет на течение процесса. Так называемые простудные заболевания встречаются гораздо реже в санатории, чем в домашней обстановке; часто родители отмечают это сами, в особенности по отношению к сильно изнеженным детям.
К числу элементов закаливания относятся также и различные водные процедуры в виде обтираний, обливаний и душей. Применение водных процедур имеет большое значение не только в гигиенических целях, но также и в целях стимулирования процессов обмена и тонизирования нервной системы. При водолечении раздражающему действию подвергаютсй прежде всего нервные окончания и сосуды кожи. Укрепление кожи путем систематической тренировки вазомоторов способствует закаливанию больного туберкулезом ребенка, весьма подверженного простудным заболеваниям.
Водолечебные процедуры начинают с теплой воды (36-37°С), постепенно снижая температуру (по мере привыкания) до 25-26.
Некоторые дети хорошо переносят и более холодную воду. Для слабых, лежачих детей души должны быть заменены обтиранием всего тела утром и вечером в постели. Очень важно в режиме санатория правильно сочетать смену покоя и движения. В распорядке дня леобходнмо точно учитывать, чтобы дети сразу не получали слишком больших трудовых нагрузок, которые должны у них сменяться отдыхом.
Особое место в санаторном режиме занимают школьные занятия в отделении для школьников и подростков. Необходимость проводить в санаториях регулярные школьные занятия, которые входят в число элементов трудовых процессов, является в настоящее время общепринятым. Для этого обычно отводятся 3-4 школьных часа в утреннее время. Этого оказывается вполне достаточным для школьников первых 4-х классов, которые успевают проходить программу с помощью достаточно подготовленных специальных педагогов. Проработка учебных материалов должна проходить в младших классах на уроке же, в старших классах можно задавать уроки и на вечерние часы. Дети охотно занимаются на школьных уроках, и успеваемость их не ниже, чем в обычных школах. Утомляемость же значительно меньше, ввиду хороших условий, правильного режима и пользования свежим воздухом. Первый урок по расписанию должен происходить на воздухе и продолжаться 30 минут (осенью и зимой). Он состоит из устных занятий; остальные уроки после 15-минутного перерыва для возвращения в помещение и раздевания продолжаются 40 минут, происходят в классе.
Кроме школьных занятий, дети в санатории могут изучать и другие виды труда в мастерских. Все трудовые процессы должны проходить при постоянном контроле состояния туберкулезного процесса. Не слишком тяжелые процессы столярного, переплетного и токарного труда могут применяться даже в детских легочных санаториях. Опыт Детского клинического отделения Центрального туберкулезного института показал, что даже дети с односторонним искусственным пневмотораксом хорошо переносят такие трудовые процессы, как строгание, пиление, сверление в течение часа с несколькими перерывами на отдых. Такой труд заметно не отражается на пульсе, дыхании и кровяном давлении детей. Хуже переносят этот труд больные с двусторонним искусственным пневмотораксом и в особенности с обширными диссеминациями. Несомненно, что тренировочные упражнения повышают выносливость детей.
В летний период дети могут заниматься на огороде, в цветнике. Но и здесь труд должен быть еще более детально дозирован. Нужно сказать, что тем легче проходят все трудовые занятия, чем более приспособлен инструментарий для каждого трудового процесса и возраста ребенка.
В последнее время, в связи с тем значением, которое придается лечебной физкультуре при лечении легочного туберкулеза у взрослых, начинают применять ее и в детских учреждениях. Пока имеется еще мало наблюдений, однако те работы, которые опубликованы по этому вопросу в нашей литературе, создают довольно хорошее впечатление.
В школьных же отделениях большое значение для правильной постановки политического воспитания и организации детского коллектива имеет работа пионервожатых, которые обязательно должны входить в состав педагогического персонала санатория. Пионерская организация санатория в значительной мере помогает организации детского коллектива, а также проведению санаторного режима.
Для дошкольников все указанные выше трудовые процессы должны видоизменяться в зависимости от их возрастных особенностей и принципов дошкольного воспитания, при условии, чтобы все моменты санаторного режима были так же четко соблюдены, как и в школьных отделениях. Почти то же, что о дошкольниках, можно сказать и в отношении раннего возраста, где режим должен строиться в соответствии со всеми особенностями раннего возраста.
Питание. Одним из важных элементов санаторного метода является правильное питание туберкулезных детей, которое требует к себе особого внимания. В настоящее время уже оставлено господствовавшее еще не так давно мнение о необходимости перекармливания туберкулезных больных; сейчас считается необходимым давать им лишь умеренно повышенный рацион, превышающий норму на 15-20%. Большое значение придается качественному составу пищи с внесением в него всех необходимых ингредиентов в определенной пропорции. Прежнее представление о необходимости давать больному туберкулезом много жиров сейчас не находит обоснования. Клинические наблюдения и биохимические исследования, проведенные в санатории «Захарьино» (Л. М. Модель и В. И. Ельник), показали, что чрезмерное кормление жирами больных туберкулезом ведет к избыточному накоплению ацетоновых тел в крови и в моче, к развитию диспептических явлений, ухудшению аппетита. При некоторых формах туберкулеза: (мезоадениты) перекармливание жирами крайне вредно. Точно так же изучение влияния углеводной пищи показало, что неумеренное их количество оказывает вредное влияние на течение туберкулезного процесса. Большинство исследователей приходит к выводу, что при туберкулезе полезно большое количество белков, причем в основном животных белков. Соотношение между этими ингредиентами, по современным представлениям, должно быть приблизительно следующее: 15-20% белков, 25-35% жиров, остальное - углеводы; при этом пища должна быть достаточно богата солями и витаминами.
За последнее время имеется достаточно исследований, уточняющих значение и роль различных витаминов для организма человека. Большинство витаминов, необходимых человеку, содержится в продуктах питания, но необходимо знать количество и качество этих витаминов в отдельных ингредиентах пищи, чтобы правильно построить рацион.
Для детского растущего организма вообще, а, в частности, для ребенка, больного туберкулезом, наиболее важными являются витамины - С, В1, В2, А и D. Витамин С (аскорбиновая кислота), кроме противоскорбутического действия, имеет большое значение в окислительных процессах организма, которые, как известно, резко нарушаются при туберкулезе.
По литературным данным и по нашим наблюдениям, у детей, больных туберкулезом, отмечается большой дефицит аскорбиновой кислоты и насыщение ею идет очень медленно, поэтому пища туберкулезного ребенка должна содержать большое количество витамина С.
Много витамина С содержится в овощах (картофель, капуста, шпинат, помидоры, укроп) и фруктах (крыжовник, черная и красная смородина, лимоны, апельсины). Как известно, ягода шиповника очень богата витамином С; это позволило широко применять у детей напиток из шиповника, который они охотно пьют.
Витамин B1 (тиамин) играет значительную роль в физиологических процессах центральной нервной системы, а также в углеводном и фосфорном обмене. Кроме того, витамин B1 поддерживает необходимый уровень аскорбиновой кислоты в организме, поэтому полезно его давать в сочетании с нею. Значительное количество витамина B1 содержится в молочных и мясных продуктах а также в дрожжах.
Витамин В2 (рибофлавин) крайне необходим детскому организму, так как играет большую роль в диференциации тканей. Он содержится в достаточном количестве в молочных и мясных продуктах и яйцах.
Витамины А и D также необходимы детскому организму, так как они регулируют многие процессы роста тканей. Витамин А стимулирует рост и вес, участвует во многих процессах обмена. Он содержится в большом количестве в рыбьем жире, в молочных продуктах, яйцах, картофеле. Витамин D регулирует фосфорно-кальциевый обмен, стимулирует рост скелета, участвует в регуляции тканевого дыхания, окисленных процессах. Особенно много витамина D содержится в рыбьем жире. Во фруктах и овощах его почти нет.
Наибольшее количество витаминов находится в сырых продуктах питания. Они сохраняются в достаточных количествах в правильно приготовленной пище. Исходя из этого, крайне важно, чтобы кухонный персонал был знаком с правилами современной диэтетики и приготовления пищи. Меню должно быть разнообразно, и блюда вкусно приготовлены. В меню обязательно должны входить овощи в сыром и вареном виде; дети должны приучаться их есть, хотя обычно вначале они это делают очень неохотно. Дневной рацион должен содержать для школьников 3 000 калорий, для дошкольников - 1 800 калорий; для подростков - не превышать 4 000 калорий. Эти нормы не могут учитывать индивидуальный аппетит и разнообразие возрастов. Необходимо индивидуализировать питание каждого ребенка в соответствии с его весом, ростом и тяжестью туберкулезного процесса.
... По качественному составу, таким образом, пища должна содержать 15% белков, 30% жиров и 55% углеводов. Количество приемов пищи не должно превышать 5 раз в сутки:
9 часов - завтрак, 11 часов - сырые фрукты и овощи - зимой, фруктовые соки или простокваша - летом, 13 час. 30 мин. - 14 часов - обед, 16 часов - полдник, 20 часов - ужин.
Первый утренний завтрак и обед должны быть наиболее сытными, остальные приемы пищи могут быть менее обильными. Раздача пищи обязательно производится в столовой медицинскими сестрами, которые должны следить за тем, как едят дети, и отмечать количество недоеденной пищи. Дети должны съедать по возможности все свои порции.
Питание туберкулезного ребенка должно быть организовано как можно лучше, чтобы добиться оптимальной усвояемости пищи, что играет очень большую роль в течении туберкулеза.
Правильное рациональное питание является определенным лечебным фактором, поэтому в санаториях для детей, больных туберкулезом, необходимо иметь врача-диэтолога или опытную сестру-диэтетичку, специально занимающихся вопросами питания.
Лечебное питание должно быть построено по принципу строгой индивидуализации. Весьма интересно мнение по этому вопросу И. П. Павлова, указывающего, что важнейшим моментом в построении правильного питания является «резкая индивидуализация». «Разные больные при одинаковых заболеваниях относятся чрезвычайно различно к одним и тем же сортам еды: то, что приятно одному при данном состоянии, другому - чуть ли не яд».

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения

Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения легочного туберкулеза у детей большое место занимает искусственный пневмоторакс. Довольно широко стали применять этот метод у детей лишь в двадцатых годах текущего столетия. Теперь мы имеем уже не мало опубликованных исследований по этому вопросу. В СССР одним из первых стал применять искусственный пневмоторакс у детей В. Д. Маркузон в бывшем показательном санатории НКЗ, ныне детская клиника Института туберкулеза Академии медицинских наук. Все опубликованные работы касались вначале только непосредственных результатов этого метода лечения, которые во многих случаях были очень благоприятны. Несколько позже появились работы О. С. Шаталовой, сообщавшей результаты своих длительных отдаленных наблюдений, которые были уже не столь благоприятны. Теперь мы хорошо знаем, что именно в детском возрасте только дальнейшее длительное наблюдение может дать право говорить об эффективности искусственного пневмоторакса. Именно у детей наклонность к генерализации, к быстро наступающим метастазам в другом легком, часто делает искусственный пневмоторакс неэффективным и не предотвращает дальнейшее прогрессирование болезни. Все авторы в своих работах указывают, что для успеха этого способа лечения необходимо прежде всего строгое соблюдение правильных показаний, а также и правильная методика ведения пневмоторакса.
Искусственный пневмоторакс при чисто детских формах легочного туберкулеза, при первичных инфильтративных процессах, не получил широкого распространения. Некоторые авторы, как Арман - Делилль, Элиаеберг, накладывали его и при этих формах в тех случаях, где они опасались дальнейшего прогрессирования процесса. Другие авторы считают, что эти формы, сами по себе доброкачественные, не показаны для такого серьезного вмешательства, каким является искусственный пневмоторакс.
В настоящее время большинство склоняется к тому мнению, что больные с первичным комплексом не показаны для лечения искусственным пневмотораксом и только в тех случаях, где имеется наклонность к распаду, где образуются каверны, может встать вопрос о наложении его. В грудном возрасте, где первичные пневмонии часто имеют наклонность к деструкции, такие показания на первый взгляд и имеются, но, с другой стороны, именно в этом возрасте очень быстро наступает генерализация процесса и поэтому искусственный пневмоторакс не успевает оказать своего благоприятного действия. Но все же, как было указано выше, некоторые авторы делают попытки применения пневмоторакса и в грудном возрасте. У нас в Союзе имеются подобные работы (А. О. Баландер, С. И. Волчок, А. Е. Гуревич), которые свидетельствуют о довольно благоприятных результатах, полученных в некоторых случаях. Чаще всего искусственный пневмоторакс применяется у детей в препубертатном возрасте и в периоде полового созревания при характерных для этих периодов вторичных формах туберкулеза. Однако и в младшем школьном, и дошкольном возрасте иногда встречаются такие формы легочного туберкулеза, при которых показан искусственный пневмоторакс.
Все авторы сходятся на том, что чем свежее процесс, чем ближе он к началу возникновения, тем эффективнее результаты искусственного пневмоторакса. Наилучшие результаты дают формы юношеских легочных инфильтратов, захваченных в период только что начавшегося распада, без большого обсеменения. Эти же инфильтраты на фоне большого обсеменения дают уже гораздо худший прогноз; однако и у них должна быть сделана попытка к наложению искусственного пневмоторакса, так как в некоторых случаях получается хороший эффект даже и при двустороннем искусственном пневмотораксе.
Обширные диссеминации с выделением БК, с наклонностью к слиянию очагов и последующему распаду обычно не дают хороших результатов и многими авторами рассматриваются как противопоказанные для искусственного пневмоторакса. Таким образом, в подобных случаях показания к этому способу лечения весьма относительны.
При пневмонических и крупноочаговых экссудативных формах пневмоторакс не дает эффекта и, наоборот, часто сопровождается тяжелыми осложнениями (спонтанный пневмоторакс, пневмоплевриты). Точно так же далеко зашедшие поликавернозные формы туберкулеза, даже протекающие хронически, не показаны для искусственного пневмоторакса, так как не дают эффекта и часто ведут к осложнениям.
Ограниченные очаговые процессы с распадом и выделением БК, в периоде инфильтративной вспышки показаны для искусственного пневмоторакса.
Обобщая все то, что нами сказано о показаниях к искусственному пневмотораксу у детей, можно их сформулировать следующим образом: абсолютно показанными являются больные с инфильтратами юношеского типа и ограниченно-очаговыми процессами в фазе инфильтрации и распада. Относительными показаниями являются: некоторые необширные диссеминированные процессы, даже двусторонние, не слишком быстро прогрессирующие; односторонние нераспространенные фиброзно-кавернозные процессы. Двусторонние процессы часто наблюдаются в подростковом возрасте, и поэтому необходимость в наложении двустороннего искусственного пневмоторакса встречается в этом возрасте довольно часто.
Дети достаточно хорошо переносят искусственный пневмоторакс как односторонний, так и двусторонний. Даже дошкольники при предварительной подготовке их не особенно протестуют и лежат спокойно во время вдувания. Никаких анестезирующих средств применять не приходится. После первичного вдувания дети укладываются на весь день в кровать. Второе и третье поддувания проводятся с промежутком в 2 дня; после каждого вдувания детей также укладывают в постель. После образования газового пузыря детям можно разрешить ходить даже и в день вдувания, избегая при этом резких движений, далеких прогулок и подвижных игр.
... В случае неэффективности искусственного пневмоторакса в последнее время и у детей стали применять различные дополнительные хирургические вмешательства: пережигание спаек, френикоэкзерез, алкоголизацию диафрагмальмого нерва, экстраплевральный пневмоторакс и торакопластику. Показания для этих операций у детей в основном почти те же, что у взрослых. Несомненна однако, что корригирующая операция пережигания спаек во многих случаях необходима и безусловно повышает эффективность лечения пневмотораксом. Операция на диафрагмальном нерве у детей имеет некоторые особенности по сравнению с тем, что мы наблюдаем в клинике туберкулеза взрослых.
Эти операции могут применяться, как самостоятельные вмешательства или как дополнительные при неэффективном искусственном пневмотораксе.
В Советском Союзе чаще всего применяется алкоголизация диафрагмального нерва; френикоэкзерез и френикотомия не нашли большого распространения. Френико-алкоголизация является наиболее удобной операцией, так как впоследствии нерв восстанавливается и не выключается на всю жизнь, как это имеет место при других операциях на диафрагмальном нерве. В свете современных представлений о механизме действия этого вмешательства надо полагать, что паралич диафрагмы, возникающий после этой операции, оказывает не только механическое действие, но и нервно-рефлекторное и нервно-трофическое влияние на функции легких и тем самым на течение воспалительного процесса. Как показали наблюдения советских авторов, френикоалкоголизация у детей особенно показана при массивных первичных пневмонических процессах, особенно в свежем периоде болезни (А. Е. Гуревич и Т. Н. Хрущева, Ф. В. Шебанов и Сосенко, В. Д. Ямпольская, Л. П. Коновалова). В раннем возрасте эта операция может заменить в некоторых случаях искусственный пневмоторакс. Дети переносят операцию под местной анестезией хорошо и без каких-либо тяжелых осложнений.
При инфильтратах вторичного периода с распадом или без него, но с наличием значительной воспалительной реакции френикоалкоголизация снимает эту реакцию, способствует дезинтоксикации и в некоторых случаях ведет к закрытию каверны. Если же каверна остается без перемен, то следует прибегнуть к лечению искусственным пневмотораксом. В некоторых случаях неэффективный искусственный пневмоторакс может стать эффективным в результате последующей френикоалкоголизации.
В последнее время в детской практике довольно широко применяется экстраплевральный пневмоторакс. Показания к этой операции уже достаточно хорошо разработаны. При наличии каверны и облитерации плевральной полости применяется экстраплевральный пневмолиз с последующими поддуваниями в созданную полость.
В последние годы, как дополнительное или самостоятельное вмешательство, применяется для лечения некоторых форм туберкулеза легких пневмоперитонеум. По имеющимся наблюдениям наилучший эффект получается при свежих вторичных инфильтративных процессах с распадом или без него. Лучшие результаты наблюдаются при нижнедолевых кавернах. Некоторые авторы (Ф. В. Шебанов и др.) наибольшую эффективность получали в результате сочетания пневмоперитонеума с френикоалкоголизацией.
При первичных инфильтративных процессах особого эффекта в результате этого вмешательства не получено. Хорошее действие пневмоперитонеум оказывает при обильных легочных кровотечениях.
Механизм пневмоперитонеума еще точно не выяснен. Операция не сложна; производится тем же аппаратом, что и для искусственного пневмоторакса. Прокол производится по левому краю прямой брюшной мышцы на 2-3 см ниже пупка. Вводят 500-600 см3 с промежутками в 7-10 дней. Лечение эффективным пневмоперитонеумом следует продолжать, как и искусственный пневмоторакс - 3-4 года.
При распространенных односторонних фиброкавернозных процессах применяется торакопластика. При правильном отборе больных для операции и при предварительной подготовке стрептомицином эти большие хирургические вмешательства дают хороший эффект; больные которые ранее считались обреченными, теперь становятся абациллярными и вполне трудоспособными.
Таким образом правильно примененная легочная хирургия и в детском возрасте значительно расширяет возможность излечения даже при далеко зашедших формах туберкулеза.
Применяемые в самое последнее время операции резекции доли легкого или целого легкого пока в детской практике не нашли широкого распространения; имеются лишь единичные наблюдения. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Туберкулинотерапия

После большого увлечения этим методом лечения туберкулеза наступило разочарование, и туберкулинотерапия стала весьма редко применяться как при туберкулезе у взрослых, так и у детей. За последнее время имеется ряд работ, в которых снова привлекается внимание к этому методу лечения.
Туберкулин является мощным специфическим раздражителем, в одних случаях стимулирующим нервную систему и тем самым оказывающим десенсибилизирующее действие; при преобладании же процессов торможения он угнетает нервную систему и тем способствует усилению общей и местной реакции, прогрессированию процесса (Л. М. Модель, А. Е. Рабухин и др.).
Некоторые формы туберкулеза хорошо поддаются лечению туберкулином. Так, например, известны хорошие результаты, которые дает туберкулин при туберкулезе глаз; имеются также сообщения о хороших результатах при лечении туберкулином так называемого «наружного туберкулеза»: скрофулез, наружные лимфадениты, туберкулез кожи. Более ограничено применение туберкулина при легочном туберкулезе, но иногда у подростков отмечается значительное улучшение туберкулезного процесса при хронических кавернозных формах.
Применять туберкулин у детей можно разными методами. В некоторых странах широко развито втирание туберкулина. П. С. Медовиков предлагает применять втирания мази, состоящей из равных количеств туберкулина и ланолина. Втирания автор рекомендует проводить 2 раза в неделю; 15 втираний на курс.
Втирается в области грудины небольшая порция мази величиной с горошину. Применяются также внутрикожный и подкожный методы. Накожный метод имеет тот недостаток, что трудно дозировать количество введенного туберкулина. Однако у детей он удобен тем, что не травмирует ребенка и может применяться даже у маленьких детей.
Внутрикожный метод не дает возможности вводить больше 1/10 грамма туберкулинового разведения, но он удобен тем, что при нем сразу видна яркая местная реакция, на основании которой можно повышать дозы или оставаться на предыдущих дозах. При подкожном методе, принимая во внимание большую аллергичность детей к туберкулину, нужно начинать очень осторожно с мелких доз, предварительно найдя тот порог раздражения, который не является слишком сильным. Обычно у детей приходится начинать с 12-го или 10-го разведения, а в дальнейшем повышать дозы обычным путем, постоянно руководствуясь клиническими данными и избегая общих и очаговых реакций. Угасания местных реакций можно не ожидать, так как у детей они обычно бывают довольно значительными, не сопровождаясь при этом очаговой и общей реакциями.
Н. З. Умиков предложил обрабатывать туберкулин панкреатином; таким образом белковые вещества туберкулина расщепляются до низкого молекулярного веса и при терапевтическом применении не вызывают местных и общих реакций. Автор указывает, что особенно эффективен анатуберкулин при глазных заболеваниях, где альттуберкулин иногда вызывает нежелательные вспышки, точно так же он показан при полисерозитах, плевритах и при упорной хронической туберкулиновой интоксикации. Препарат вводится подкожно. Следует начинать лечение с пятого разведения, два раза в неделю, и далее по обычной схеме. Проведенные наблюдения в детской клинике Института туберкулеза показали, что даже при инфильтративных процессах детского возраста, которые характеризуются высокой степенью аллергии, он действует мягко, не вызывая очаговых и температурных реакций, и оказывает терапевтический эффект.
В последнее время А. П. Парфенов предложил вводить туберкулин как с диагностической, так и с лечебной целью путем электрофореза.

Гемотрансфузия

В последнее десятилетие резко изменилось отношение к гемотрансфузии при туберкулезе. Раньше предполагалось, что переливание крови должно оказывать неблагоприятное влияние на активные и в особенности генерализованные формы туберкулеза. В настоящее время гемотрансфузия применяется как у взрослых, так и у детей как стимулирующий метод, и в некоторых случаях при вялом течении после проведенного курса отмечается улучшение специфического процесса.
Наилучшие результаты отмечены у больных туберкулезом детей раннего возраста, ослабленных предшествующими неспецифическими заболеваниями (дизентерия, пневмония, тяжелый грипп).
Рекомендуются небольшие дозы (в зависимости от возраста) от 25,0-70,0 - до 100,0 мл. На курс 5-8 вливаний.

Гелиотерапия

К числу весьма распространенных методов лечения туберкулеза в детском возрасте нужно отнести гелиотерапию, которая применяется почти повсеместно. Естественно, что в различных климатических условиях нашего Союза подход к применению этого метода должен быть различным, однако некоторые элементы его должны быть совершенно обязательными. Особенной осторожности требует применение гелиотерапии в жарком климате - в Крыму и на Кавказе, - где поэтому должна применяться особая методика, с учетом всех метеорологических факторов. В средней полосе СССР можно довольно широко применять солнцелечение, конечно, при контроле за общим состоянием ребенка и в зависимости от характера процесса. Т. П. Краснобаевым разработана схема для климатических условий средней полосы, где солнечный свет гораздо менее интенсивен, чем в высокогорных местностях. Т. П. Краснобаев рекомендует облучать в первый день ноги до колен в течение 10 минут, на следующий день облучать ноги до живота так, чтобы бедра оставались открытыми 10 минут, а стопы и голени - 20 минут. На третий день облучать таким же образом живот и грудь в течение 10 минут, бедра 20 минут, голени и стопы - 30 минут. В последующие 3 дня в такой же последовательности облучается задняя поверхность тела. В дальнейшем, после появления загара, можно освещать непрерывно всю поверхность тела попеременно спереди и сзади, увеличивая время пребывания больных под открытым солнцем в соответствии с погодой и состоянием больного.
На южном берегу Крыма общепринятым является так называемый стандартный метод дозировки солнечных ванн, при котором облучается сразу вся поверхность тела при постепенном увеличении доз. Более точным способом дозирования солнечной радиации является предложенный П. Г. Мезерницким способ исчисления дозы в калориях. Желательно, чтобы всюду был введен этот метод, имеющий большие преимущества по сравнению с дозировкой в минутах. При этом способе в первый день назначают облучения из расчета 3-5 малых калорий на 1 см2 горизонтальной поверхности тела. Добавляя затем по 5 калорий ежедневно, доводят разовую дозу облучений максимум до 40 калорий, оставаясь на этой дозе до окончания курса лечения. Курс лечения в среднем 30-40 ванн (А. В. Овсянников).
Существуют различные приборы, учитывающие не только энергию прямых солнечных лучей, но и рассеянной и отраженной радиации. Институтом климатотерапии туберкулеза (Ялта) изданы «Таблицы калоража для дозировки солнечных ванн», составленные С. М. Чубинским и И. Н. Поповым. Эти таблицы дают возможность при отсутствии соответствующих приборов производить подсчет калорий в зависимости от месяца и времени дня. Дозировка по таблицам менее точна, чем по приборам, но точнее, чем по исчислению в минутах.
Для обычного проведения солнечных ванн необходимо иметь при санатории солярий с открытой и затененной площадкой, чтобы после приема солнечной ванны дети могли отдыхать в тени на специальных кушетках. Солнечные ванны можно начинать при установившейся хорошей погоде с половины или конца мая; необходимо, чтобы температура воздуха на солнце была 25-30°. Наиболее удобное время для проведения солнечных ванн в средней полосе 10-11 часов утра. Солнечные ванны проводятся обязательно под наблюдением врача или медицинской сестры. Дети раздеваются и укладываются на кушетку (если нет щитов над головой, то в панамах; мокрые полотенца класть на голову не рекомендуется).
После солнечной ванны дети принимают душ и затем идут на затененную площадку, где проводят час в покойном состоянии под наблюдением педагога. Некоторые дети реагируют на большие дозы солнечных облучений головной болью, повышением температуры, одышкой; таким детям не следует назначать больших доз облучений. Солнечные ванны вполне показаны при наружных лимфаденитах, перитонитах, туберкулезных поражениях кожи, костей и суставов, экосудативных плевритах (не в остром периоде), при компенсированных и субкомпенсированных инфильтративных формах первичного периода в фазе уплотнения. При деструктивных формах вторичного периода необходим очень осторожный строго индивидуальный подход. Гелиотерапия больным с диссеминированными формами и генерализованными процессами абсолютно противопоказана точно так же, как и больным с наклонностью к кровохарканьям. Солнечные ванны отменяются при повышенной температуре выше 37,5°, а также при начинающихся вспышках даже и меньшей температурой. Постоянная субфебрильная температура 37,2-37,5° не является противопоказанием, если солнечная ванна не изменяет температурную кривую к худшему. Проведение солнечных ванн в детском коллективе санатория требует большого опыта со стороны медицинского персонала и достаточной дисциплинированности детей. Дети не любят солнечных ванн, а потребность детей в движении делает для них очень неприятным пребывание в неподвижном состоянии. Поэтому часто дети симулируют различные неприятные ощущения: жалуются на головные боли, на тошноту, слабость. Все это должно быть тщательно проверено, и солнечные ванны отменяются только тогда, когда жалобы детей соответствуют объективным данным. Не следует однако и игнорировать эти жалобы, так как продолжение облучений при обоснованности жалоб может повести к неблагоприятным результатам. Педагоги и медицинские сестры должны организовать солнечные ванны так, чтобы во время облучений дети проводили какие-нибудь интересные занятия; рекомендуется чтение вслух, иногда пение хором. Если коллектив детей хорошо дисциплинирован и хорошо организован, солнечные ванны переносятся легко.
Большое значение имеет и подготовка к солнечной ванне. Облучения должны проводиться на площадках, где свободно циркулирует воздух. В котловинах дети переносят солнечные ванны хуже, а на открытых площадках - лучше. Хорошо организованные солнечные ванны при правильном отборе больных дают хороший результат и не влияют вредно на течение туберкулезного процесса.

Климатическое лечение

Климатотерапия представляет весьма сложный комплекс, который складывается из следующих элементов: чистый воздух, богатая ультрафиолетовыми лучами лучистая энергия, живописная природа, метеорологические факторы, влияние моря, гор и т. д.
Сущность действия климатических факторов заключается в их благоприятном влиянии на весь организм больного - на центральную нервную систему, сердечнососудистую систему, органы дыхания, процессы обмена и др.
Различным сочетанием климатических факторов отличаются многочисленные курортные местности СССР. В зависимости от преобладания тех или иных элементов различают климат «щадящий» и «раздражающий». Так, приморский климат Южного берега Крыма и Кавказского побережья Черного моря является преимущественно «щадящим». Эти курортные местности характеризуются малой амплитудой среднегодовой и суточной температуры, хорошей осенью и теплой зимой, влажным чистым воздухом, насыщенным мельчайшими частицами морской воды, исключительно красивым ландшафтом. Преимущественно раздражающее влияние на организм оказывает климат гор и степей. Однако в каждом климате имеется сочетание щадящих и раздражающих факторов (П. Г. Мезерницкий, А. В. Овсянников).
Специфического влияния на туберкулезный процесс, как это утверждают некоторые авторы (Бремер и др.), климатические факторы не оказывают. Для туберкулезных больных имеет особое значение устойчивость погоды. Климат, характеризующийся частой сменой погоды, плохо переносится туберкулезными больными.
А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев считают, что дети, больные туберкулезом, должны лечиться в обычных для них климатических условиях, в местных санаториях, где можно достигнуть не меньшей эффективности при лечении, чем в условиях южных курортов.
Не подлежит сомнению, что при правильном построении режима и комплексном лечении больных туберкулезом можно в любых климатических условиях нашей страны добиться хороших результатов. Правильно указывает Т. П. Краснобаев, что при лечении туберкулеза «можно получить хорошие результаты решительно везде - на юге и на севере, в горах и на равнине, в приморских местах и даже в крупных городах, лишь бы одним из основных моментов этого лечения являлся просто чистый наружный воздух». Это положение безусловно подтверждается большим опытом детской клиники Института туберкулеза Академии медицинских наук и многочисленных санаториев нашей страны.
Однако нельзя отрицать благоприятное влияние неспецифических климатических факторов на течение некоторых форм туберкулеза как у детей, так и у взрослых.
Показанными для лечения на южном берегу Крыма и Кавказском побережье Черного моря являются:
1. Дети с вяло текущими компенсированными и субкомпенсированными легочно-туберкулезными процессами, плохо поправляющиеся в условиях местного климата.
2. Дети с плохо рассасывающимися туберкулезными плевритами и пневмоплевритами.
3. Дети с внелегочными локализациями туберкулеза (костно-суставной туберкулез, туберкулез лимфатических узлов, туберкулезные перитониты и т. п.).
Не следует направлять на южные курорты детей в возрасте до 3-х лет, а также всех других детей со свежими и декомпенсированными туберкулезными процессами. Отбор больных туберкулезом детей для курортного лечения требует большой осторожности и детального изучения характера туберкулезного процесса.

Лечение искусственной лучистой энергией

Здесь будет итти речь только об ультрафиолетовом облучении ртутно-кварцевой лампой и рентгенотерапии, так как другие виды лучистой терапии не нашли большого распространения при туберкулезе у детей.
Облучение ртутно-кварцевой лампой является попыткой заменить естественную солнечную радиацию в зимнее время. Надо, однако, иметь в виду, что ртутно-кварцевая лампа, как и другие искусственные источники света, не может заменить солнечную радиацию в лечебных целях. К тому же большое раздражающее действие этого источника света на нервную систему через экстерорецепторы кожи ведет нередко к большим обострениям легочно-туберкулезного процесса. Требуется крайняя осторожность и тщательный клинико-рентгенологический контроль при применении этого способа воздействия у больных с активными формами легочного туберкулеза (С. В. Вермель, К. А. Андреев, А. Е. Рабухин, В. И. Ельник).
Наилучшие результаты облучение ртутно-кварцевой лампой дает при свищевых лимфаденитах, скрофулезе и кожном туберкулезе. При этом надо следить за состоянием легких и внутригрудных лимфатических узлов; активные легочно-туберкулезные процессы весьма часто обостряются под влиянием ультрафиолетовых облучении. Местное ультрафиолетовое облучение эритемными дозами рекомендуется при кожном туберкулезе (скрофулодерме). Больные с различными формами туберкулезного перитонита и туберкулезом мезентериальных лимфатических узлов также показаны для этого способа лечения.
Рекомендуется начинать с общих облучений ртутно-кварцевой лампой, малыми дозами, начиная с 1/2 биодозы на каждую поверхность тела. Облучения проводятся через день с постепенным повышением дозы до 4-5-кратной первоначальной дозы. В случаях с плохим рассасыванием экссудата следует наряду с общими облучениями назначать местные облучения живота эритемными дозами 1 раз в 7-10 дней (П. Г. Мезерницкий, Г. С. Варшавер). При наличии активного туберкулезного процесса в легких назначение эритемных доз противопоказано.
Делались попытки также лечить ртутно-кварцевой лампой хроническую туберкулезную интоксикацию, но они не дали положительных результатов.
Рентгенотерапия. Имеется довольно большое количество клинических наблюдений, свидетельствующих о благоприятных результатах, получаемых при рентгенотерапии некоторых форм внелегочного туберкулеза.
По наблюдениям А. Е. Прозорова, Б. К. Розенцвейга и др. рентгенотерапия является методом выбора при туберкулезе лимфатических узлов, особенно шейных. Наибольший эффект отмечается авторами при изолированных и необширных процессах. В эффективных случаях отмечается сморщивание и даже полное рассасывание воспалительных изменений в лимфатических узлах.
О. С. Шаталова в Институте туберкулеза Академии медицинских наук применяла с успехом облучения рентгеновскими лучами у подростков при первичных формах туберкулеза в инфильтративной фазе. Хороших результатов при этом способе лечения добился в свое время при инфильтративных формах туберкулеза у детей школьного возраста В. П. Цветков. У детей младшего возраста хорошие результаты при различных формах туберкулеза наблюдали в клинике детского туберкулеза Института педиатрии Академии медицинских наук - К. А. Москачева и Н. А. Вейгер.
Учитывая повышенную реактивность детского организма, следует проявлять большую осторожность при применении у них облучений рентгеновыми лучами; уместны лишь облучения малыми дозами.
Необходимо отметить, что рентгенотерапия относится к числу мало разработанных вопросов в главе о лечении туберкулеза.

Симптоматическое лечение

Исходя из положения, что в детском возрасте в основном мы имеем первичные формы туберкулеза, которые протекают на фоне высокой гиперэргии, здесь вполне оправданы методы десенсибилизирующей терапии. К ним относится кальциотерапия малыми дозами (подкожные инъекции 0,25-0,5% растворов хлористого кальция) и насыщение организма витамином С.
При введении малых доз кальция мы не стремимся насытить организм больного кальцием. По наблюдениям Г. Е. Платонова, вводя этот препарат, мы перестраиваем соотношения в организме ионов кальция, натрия и калия, что способствует нормализации многих обменных процессов и снижению явлений общей интоксикации. Методика и дозировка следующие: для детей раннего и дошкольного возраста лечение начинают с инъекций 0,25-0,5% раствора. Calcii chlorati подкожно через день, быстро повышая до одного грамма. На курс всего 30 инъекций. Для более старших детей можно довести количество препарата до 2,0, но не больше.
Показаны для кальциотерапии первичные формы туберкулеза, протекающие с повторными вспышками, рецидивирующими фликтенами, с длительной субфебрильной температурой и выраженными симптомами хронической интоксикации, когда другие методы терапии не оказывают достаточного эффекта.
Витамин С также показан при различных формах туберкулеза у детей, протекающих с явлениями высокой сенсибилизации. Как было указано выше, экспериментальными исследованиями было доказано, что при туберкулезе имеется большой дефицит витамина С и насыщение им организма идет очень медленно, поэтому требуется введение в течение длительного времени больших доз аскорбиновой кислоты, кроме того количества витамина, который больной получает с пищей.
На основании личных наблюдений нами выяснено, что суточная доза аскорбиновой кислоты для всех возрастов должна быть равна 200 мг, а при тяжелых формах туберкулеза и больше. Курс лечения не менее 2 месяцев. При этом устраняются многие симптомы интоксикации, а также наблюдается уменьшение воспалительных реакций в тканях. Биохимические исследования показали, что большие дозы аскорбиновой кислоты способствуют в значительной мере нормализации окислительных процессов.
Витамины D и А должны вводиться с рыбьим жиром, который может применяться в течение всего года при условии правильного хранения препарата и его доброкачественности. Из лекарственных симптоматических препаратов широкое распространение находит пирамидон в виде однопроцентного раствора, 4-6 раз в день по чайной ложке; он обычно назначается для снижения упорной фебрильной температуры туберкулезной этиологии. Кроме того, он оказывает и десенсибилизирующее действие.
При легочных кровохарканиях, так же как и у взрослых, применяется стерильный 10% раствор желатины по 20,0-50,0 мл под кожу. Иногда кровохарканье можно прекратить путем внутривенного введения хлористого кальция (5-10%).
При кашле можно назначать по 10-20 капель креозотала или терпингидрат по 0,1-0,3 три раза в день. Из наркотических - кодеин в соответствующих возрасту дозах...

Антибактериальная терапия

За последнее время значительные успехи в лечении туберкулеза достигнуты благодаря применению антибактериальных препаратов: стрептомицина, парааминосалициловой кислоты (ПАСК) и тибона (тиосемикарбазон). С каждым годом усовершенствуется методика лечения и в связи с этим повышается эффективность. На основании имеющегося уже большого опыта можно считать, что наилучшие результаты дает комплексная антибактериальная терапия, так как, помимо влияния на возбудителя туберкулеза, каждый препарат отличается различным механизмом влияния на отдельные процессы в макроорганизме; суммирование этих дополняющих друг друга влияний крайне важно для достижения благоприятного эффекта.
Стрептомицин, как и пенициллин, является антибиотиком и влияет на жизнедеятельность многих микроорганизмов, но наиболее яркое влияние он оказывает на туберкулезные бактерии. Стрептомицин был выделен в чистом виде в 1943 году; в настоящее время применяется солянокислая и сернокислая соли его, а также хлоркальциевый комплекс этого препарата.
Нет еще общепризнанной теории механизма действия стрептомицина. Несомненно, однако, что помимо воздействия на возбудителя туберкулеза, он оказывает многообразное влияние на различные процессы жизнедеятельности организма, влияет на нервную систему. Хотя стерилизации организма в результате стрептомицинотерапии не происходит, однако при некоторых формах туберкулеза отмечается весьма значительный клинический эффект. Не следует думать, что это есть универсальный препарат, который полностью излечивает все формы туберкулеза у человека.
Наиболее благоприятное действие наблюдается при диссеминированных процессах и менингитах, а также при туберкулезе верхних дыхательных путей. Хорошие результаты отмечаются при свежих инфильтративных формах легочного туберкулеза как первичного, так и вторичного периодов. Хронический фиброкавернозный туберкулез, казеозная пневмония не поддаются лечению стрептомицином, хотя общее состояние может временно улучшаться.
В детском возрасте, помимо милиарного туберкулеза и менингита, стрептомицин оказывает хорошее действие в остром периоде первичного комплекса и при осложненном его течении.
Стрептомицин сам по себе обладает некоторой токсичностью для организма, и применение его в больших дозах вызывает побочные действия, иногда довольно тяжелые. Так, он имеет избирательное действие на центральные ядра слухового и вестибулярного нерва, а также и на периферический отдел последнего. Поэтому при применении больших доз может возникнуть временная или постоянная глухота или расстройство походки. Стрептомицин может вызвать дерматиты, иногда и при небольших дозировках. Уменьшение дозы или временное прекращение стрептомицинотерапии обычно снимает эти осложнения; у некоторых субъектов наблюдается и полная непереносимость этого антибиотика. Учитывая возможность указанных осложнений, не рекомендуется применение стрептомицина без особой необходимости.
Кроме того, длительное лечение стрептомицином вызывает образование стрептомициноустойчивости. Изучение действия стрептомицина на возбудителя туберкулеза в различные сроки лечения показало, что чем больше количество введенного стрептомицина, тем больше возрастает возможность образования стрептомициноустойчивых штаммов. Так, например, после курса лечения от 40 до 70 граммов обнаруживается около 40% бацилл, весьма устойчивых к препарату.
В последнее время выяснилось, что при длительном лечении стрептомицином появляются, хотя и не очень часто, так называемые «зависимые» штаммы, которые живут и размножаются только в присутствии стрептомицина.
Все эти факты свидетельствуют о необходимости установить оптимальные дозы, чтобы стрептомицинотерапия не перешла в свою противоположность. Клиническими исследованиями многих авторов установлено, что одновременное применение парааминосалициловой кислоты предупреждает развитие стрептомициноустойчивости, поэтому в настоящее время при проведении курса лечения стрептомицином рекомендуется одновременно назначать и этот препарат.
В Советском Союзе, еще до получения данных о стрептомициноустойчивых штаммах, применялись небольшие дозировки стрептомицина, и дальнейшие клинические наблюдения подтвердили правильность такой тактики. За рубежом, а особенно в Америке, применялись огромные дозы стрептомицина, которые вызывали тяжелые осложнения и вовсе не давали лучшего эффекта; в последнее время и там перешли к умеренным дозам.
В настоящее время на основании большого опыта как у нас, так и за рубежом, выяснились показания для наиболее эффективной стрептомицинотерапии при различных формах туберкулеза...

Лечение туберкулезного менингита

Стрептомицинотерапия при туберкулезном менингите оказалась наиболее поразительной, так как до сих пор никакие терапевтические методы не давали благоприятных результатов. Отмеченные некоторыми авторами хорошие результаты рентгенотерапии оказались эффективными только в руках авторов, их предложивших; они не получили подтверждения. Поэтому первые случаи излечения менингита стрептомицином явились исключительным достижением.
В настоящее время имеется большой опыт по лечению менингита стрептомицином как у нас, так и за рубежом. При этом выяснилось, что наилучшие результаты получаются при раннем лечении. Опыт в Советском Союзе показал, что лечение менингита прежде всего должно проходить на фоне общих лечебных мероприятий и прежде всего санаторного режима. По современным представлениям наилучший эффект может быть достигнут путем комплексной терапии. Введение стрептомицина должно проводиться как субарахноидально, так и внутримышечно и, наконец, в сочетании с парааминосалициловой кислотой.
В самом начале у нас в Союзе введение препарата в субарахноидальное пространство проводилось преимущественно субокципитально; в настоящее время этот метод почти оставлен и применяется только в тех случаях, когда невозможно применить эндолюмбальный способ (см. инструкцию).
Инъекции в субарахноидальное пространство должны проводиться систематически, без перерыва и довольно длительно, пока не наступит явного клинического улучшения и нормализации спинномозговой жидкости. Обязательным критерием для решения вопроса о возможности прекращения инъекций стрептомицина является полное исчезновение менингеальных симптомов. Некоторые патологические изменения, остающиеся в спинномозговой жидкости, позволяют временно прекратить инъекции стрептомицина, так как и препарат иногда поддерживает воспалительные реакции; при дальнейших контрольных пункциях ликвор может постепенно нормализоваться. Если прекращение лечения дает новое нарастание патологических симптомов, то следует возобновить лечение. В среднем первый курс обычно равняется 40-50 инъекциям, иногда же требуется большее количество их. При сочетании менингита с милиарным туберкулезом легких и генерализованными формами необходимы более длительные сроки лечения. При этом одновременно проводится длительное введение стрептомицина внутримышечно. Во все время лечения больному необходимо соблюдать строгий постельный режим в лежачем положении; поднятие ребенка должно проводиться постепенно. Слишком раннее разрешение ходить часто ведет к обострениям и рецидивам. Очень важен специальный уход за детьми с туберкулезным менингитом. Весь персонал - няни, сестры должны быть обучены специальным мероприятиям в отношении этих больных и с большим терпением их выполнять, так как дети требуют постоянного щажения во всех отношениях. Следует применять специальный режим питания, так как вначале болезнь сопровождается частыми рвотами, и поэтому требуется очень осторожное и специальное кормление детей.
Пункции и инъекции стрептомицина должны проводить в специальной процедурной комнате с соблюдением всех правил асептики. Для наибольшей эффективности лечения дети должны находиться в лечебном учреждении (клинике, больнице) в течение 6 месяцев, а затем переводиться в санаторий еще на 6 месяцев. Сейчас встает вопрос о специальных санаториях для реконвалесцентов после туберкулезного менингита, так как они длительно должны находиться на щадящем режиме; излишние физические нагрузки, неумеренная инсоляция, травма могут вызвать у них рецидивы.
В настоящем руководстве мы не имеем возможности дать более детальное изложение вопросов лечения туберкулезного менингита. Мы считаем необходимым подчеркнуть, что лечение менингита требует от врача, помимо необходимых теоретических и практических знаний, очень большой вдумчивости и индивидуального подхода к каждому отдельному больному. Здесь еще больше, чем при какой-либо другой форме туберкулеза,необходимо воздействовать на весь организм в целом, а уже потом на отдельные проявления болезни. Как было сказано выше, чем раньше начато лечение, тем эффект получается лучше, тем меньше осложнений и остаточных явлений. При комплексном лечении и правильном проведении его достигаются хорошие результаты, - процент выживаемости может достигать 70-80%.
В дальнейшем, несомненно, возможно еще большее усовершенствование методики лечения и достижение еще лучших результатов...

Раннее выявление туберкулеза в грудном и раннем возрасте

Раннее выявление заболевших в этом возрасте проводится совместно диспансером, детской консультацией и яслями. Основным является выяснение инфицированности детей грудного и раннего возраста. Положительная туберкулиновая проба, в этом возрасте часто указывает на активный туберкулез и обязывает проверить у больного ребенка состояние легких и бронхиальных лимфатических узлов. При наличии легочного или железистого туберкулеза должно применяться необходимое лечение. Если же ребенок оказывается только туберкулезно-инфицированным, то он переводится под наблюдение педиатра консультации, повторно осматривается в сроки, указанные выше, для своевременного выявления локальных форм и своевременного лечения. Детям, подозрительным на туберкулез из контактов, необходимо повторять через 3—4 месяца туберкулиновые пробы. Такая методика выявления ранних форм в отношении детей грудного и раннего возраста посредством туберкулинодиагностики недостаточна.
Поэтому по отношению к этим детям применяются методы, испытанные на более старших детях. Сюда относится в первую очередь направление к педиатру туберкулезного диспансера детей, длительно и часто болеющих различными лихорадочными заболеваниями невыясненной этиологии.
Раннее выявление туберкулеза у детей этого возраста тем важнее, что у них чаще всего наблюдаются первичные формы, и поэтому следует искать источник заражения в окружении ребенка.

Раннее выявление туберкулеза в дошкольном возрасте

В этом возрасте отмечается довольно высокий процент инфицированности (25—30%). Здесь поголовная пиркетизация не имеет того решающего значения, как в грудном и раннем возрасте. Поэтому на первый план выступает направление врачами поликлиник и амбулаторий в туберкулезный диспансер детей, часто болеющих гриппом или гриппоподобными заболеваниями, лихорадящих, с затяжными пневмониями и бронхитами. В результате тщательного реитгено-клинического обследования среди таких детей обнаруживаются нередко больные ранними формами туберкулеза. Иногда первичный туберкулез у детей протекает под «маской» гриппа или тифоподобного заболевания и т. п.

Раннее выявление туберкулеза в школьном возрасте

Здесь также направление в туберкулезный диспансер часто болеющих детей из амбулаторий и поликлиник имеет большое значение. Но, кроме того, в самих школах должен быть организован учет детей, часто пропускающих уроки по болезни. Среди них надо выделять детей, подозрительных по туберкулезу, чтобы направить их в туберкулезный диспансер. Важно также проводить поголовное обследование детей тех классов, где были обнаружены случаи открытого туберкулеза (у школьника или у педагогического персонала).

Раннее выявление туберкулеза у подростков

Наконец, особого внимания требует методика раннего выявления заболевания у подростков, у которых все приведенные выше мероприятия недостаточны для своевременного выявления туберкулеза.
Гриппо- и тифоподобные заболевания у подростков не столь часто маскируют начало туберкулеза. Подростковый туберкулез возникает незаметно, почти бессимптомно. Поэтому лучшие результаты дает методика периодических поголовных осмотров подростков старших классов с обязательным применением рентгенологического обследования (в случае подозрения на легочный туберкулез обязательна рентгенография). Таким образом удается выявить начальные формы туберкулеза и своевременно подвергнуть их активному лечению.
Эта методика встречает большие затруднения, так как отрывает большое количество старших школьников от занятий, а поголовная рентгеноскопия трудно осуществима. В настоящее время на помощь приходит флюорография, которая в короткий срок позволяет исследовать большое количество подростков. Но, кроме того, желательно, чтобы подростки, обращающиеся в поликлинику впервые по другим причинам, там подвергались рентгенологическому обследованию легких и при подозрении на туберкулез тотчас же направлялись в туберкулезный диспансер.
Все методы раннего выявления должны проводиться при активном участии врачей-педиатров общей сети. Знакомство этих врачей с ранней диагностикой туберкулеза и тесная связь с педиатрами-фтизиатрами дает возможность поставить борьбу с туберкулезом в детском возрасте на должную высоту. К этому и стремятся органы здравоохранения.
Министерство здравоохранения вменяет в обязанность врачам всех специальностей регистрировать диагностированные активные формы туберкулеза путем специальных извещений, что обязывает врачей уделять больше внимания знакомству с ранними формами его.
В числе важнейших мероприятий оздоровительного и профилактического характера по борьбе с детским туберкулезом большое место занимают специальные противотуберкулезные учреждения, к краткой характеристике которых мы и переходим.
Наиболее простым типом таких учреждений является детская площадка при диспансере, которая не требует дорогого оборудования; достаточно иметь одну или две комнаты и зеленую площадку около дома. Особенно полезна такая площадка для школьников младших классов с хронической туберкулезной интоксикацией.
Площадка может быть организована для двух смен школы. Занимающиеся во второй смене приходят с утра, получают первый завтрак и под руководством педагога или сестры-воспитательницы приготовляют уроки, проводя большую часть времени на воздухе, перед отправлением в школу они получают второй горячий завтрак. Занимающиеся в первой смене приходят после занятий, получают обед и ложатся спать на воздухе; затем гуляют и проводят подвижные игры на воздухе; в 17 часов получают стакан молока или чай с бутербродом и уходят домой. Летом вместо лежания дети могут принимать солнечные ванны.
Организация детских площадок имеет своей основной целью урегулирование режима и питания ослабленных школьников, что в домашней обстановке не всегда удается. В последнее время существует мнение о целесообразности замены площадки диференцированными классами в школе. Однако и при наличии таких классов от площадки не следует отказываться; опыт показал, что они дают хорошие результаты и во многих случаях быстро ликвидируют общие расстройства при интоксикации первой степени.
Дневные и ночные санатории требуют более сложного оборудования. Сюда должны направляться дети с хронической туберкулезной интоксикацией второй степени (I2) и с затихающими формами локального туберкулеза. Дневной санаторий может в этих случаях заменить санаторий для локальных форм. В дневном санатории дети должны проводить 10—12 часов в сутки. Поэтому эти санатории мало пригодны для школьников, которые нуждаются в школьных занятиях; их сейчас можно рекомендовать лишь для дошкольников, у которых, как показал опыт, они дают очень хорошие результаты.
Режим в этих учреждениях должен быть организован по типу санатория, дети должны зимой проводить на воздухе не менее половины дня со сном на верандах, летом же — весь день; они должны получать полное суточное питание соответственно санаторным нормам для данного возраста. Одновременно необходимо обеспечить педагогическое и медицинское квалифицированное обслуживание. Для детей ясельного возраста с такими же формами туберкулеза целесообразно иметь районные санатории в городе, для которых можно приспособить здания яслей (при наличии зеленой площадки). Сюда дети принимаются на 3—4 мес, и при правильной организации режима и питания результаты лечения вполне благоприятны.
Ночные санатории удобны для обслуживания старших школьников и подростков. Сюда могут поступать подростки с недалеко зашедшими формами туберкулеза, чтобы обеспечить правильный отдых после школы и ночной сон в гигиенической обстановке. Организация ночного санатория должна предусматривать оборудование и санитарно-гигиенические установки, необходимые для выполнения санаторного режима.
Санатории для локальных форм туберкулеза требуют специально приспособленного и оборудованного помещения. Они должны быть обеспечены отткрытыми и закрытыми верандами, медицинским оборудованием для специального лечения, лабораторией, рентгеновским кабинетом, пневмотораксным кабинетом, штатом квалифицированных врачей, сестер и педагогов. В санатории помещаются дети с выраженными локальными формами туберкулеза. Длительность пребывания в санатории должна равняться 4—6 мес, а иногда и больше, в зависимости от тяжести заболевания; в противном случае достигнутые результаты нестойки и не оправдывают затраченного труда и средств. Практикующееся еще до сих пор деление санаториев на санатории для открытых и закрытых форм туберкулеза теоретически не оправдано, поскольку при всех активных формах легочного туберкулеза в определенном периоде могут быть обнаружены БК. По этому в настоящее время туберкулезные санатории делятся на два типа — для более тяжелых и для более легких форм локального туберкулеза.
Правильная постановка дела в санатории делает опасность суперинфекции минимальной.
Большое значение имеет отбор в санатории, который должен проводиться квалифицированным учреждением, т. е. туберкулезным диспансером или туберкулезным отделением поликлиники.
Наконец, в систему противотуберкулезных учреждений должна включаться и детская туберкулезная больница или детское отделение в туберкулезной больнице для взрослых. Сюда должны направляться тяжелые, острые и декомпенсированные формы туберкулеза. Необходимо упомянуть еще об одном типе учреждения, чрезвычайно важном для подростков и старших детей, — это санаторная трудовая школа или школа-санаторий для хроников с открытыми формами легочного туберкулеза. Такие больные требуют очень длительного пребывания в условиях санаторного режима (год и больше) с применением всех методов специального лечения, главным образом коллапсотерапии. Одновременно они должны и учиться и получать какую-либо посильную для них квалификацию (профессию). Эти учреждения могут организовываться как межрайонные, или межобластные и имеют не только лечебное, но и эпидемиологическое значение, так как госпитализируемые в этих санаториях подростки с открытыми формами туберкулеза, оставаясь дома, инфицируют туберкулезом своих сестер и братьев. Вся эта система противотуберкулезных и профилактических учреждений позволяет правильно лечить и предупреждать развитие тяжелых форм у больных туберкулезом детей.

Вакцинация новорожденных по Кальметту

К числу наиболее важных профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом нужно отнести профилактическую вакцинацию против туберкулеза, которая в Советском Союзе получила широкое распространение и которой наши органы здравоохранения придают большое значение.
Кальметт (Франция) в 1906 г. высказал предположение, что иммунизация против туберкулеза может быть осуществлена путем введения в организм животного или человека ослабленных живых туберкулезных бацилл, которые, сохраняя все свои свойства, не способны, однако, вызвать туберкулезные изменения в ткани. Упорно работая в этом направлении в течение 13 лет, он и ученик его Герен получили ослабленную культуру бычьего туберкулеза. По имени ученых, ее получивших, вакцина была названа BCG (Bacille Calmette Guerin).
Проверкой в лаборатории на опытных животных самим Кальметтом и другими исследователями было выяснено, что под влиянием штамма БЦЖ в организме животного образуется туберкулоидная ткань, но она быстро рассасывается, давая иммунитет против заражения вирулентной туберкулезной бациллой.
Наилучшим способом введения вакцины является введение ее per os как самый простой и безболезненный. Вначале Кальметт считал, что вакцинация должна проводиться только новорожденным, так как здесь еще не могла возникнуть вирулентная инфекция. У новорожденных животных и человека слизистая кишечника в первые дни жизни хорошо проходима для белковых тел и бацилл, поэтому вакцина дается детям через рот в первые дни жизни (до 10-го).
Прежде чем перейти к вакцинации на людях, Кальметт проделал опыты на человекообразных обезьянах, которые хорошо переносили вакцинацию. Помещенные в одну клетку с больными туберкулезом животными, они не заболевали, тогда как контрольные невакцинированные обезьяны быстро погибали от туберкулеза. Работа Кальметта и его сотрудников, естественно, привлекла внимание ученых всего мира, и его опыты стали проверяться во многих лабораториях. Прежде всего подвергся сомнению вопрос о полной безвредности вакцины; высказывались и сомнения в возможности иммунизации таким авирулентным штаммом.
Многочисленные и разносторонние работы в этой области привели к следующему выводу, который и до сих пор считается непоколебимым: БЦЖ является стойко ослабленным штаммом, ни при каких обстоятельствах не дающим возврата вирулентности и совершенно безвредным для применения. Иммунитет, вызываемый этой вакциной непродолжителен — около года, но в это время предохраняет от заражения вирулентной инфекцией. У новорожденных, для которых заражение туберкулезом наиболее опасно, вакцинация является чрезвычайно действенной.
Вначале считали, что туберкулиновая аллергия не обязательна при вакцинации БЦЖ; дальнейшие наблюдения над вакцинированными детьми показали, что появление аллергии у них своеобразно и указывает на образование иммунитета.
Одним из условий полной эффективности вакцинации Кальметт считал изоляцию вакцинированных детей из бациллярного окружения на 6 недель — на время выработки иммунитета. К сожалению, это условие мало где соблюдается.
Все опубликованные до сих пор материалы говорят о полной безвредности вакцинации БЦЖ и о снижении смертности и заболеваемости от туберкулеза в бациллярных семьях: смертность снижается в 3—4 раза, а туберкулез протекает гораздо благоприятнее. Отмечается, что и общая смертность вакцинированных меньше, чем у невакцинированных.
Кроме пероральной вакцинации, проводится вакцинация подкожно и внутрикожно. Эти способы введения вакцины дают довольно часто холодные абсцессы. Подкожный метод, по мнению авторов, его применявших, скорее вызывает образование иммунитета и почти во всех случаях наблюдается появление туберкулиновой аллергии.
В СССР противотуберкулезная вакцинация новорожденных была начата на Украине в 1926 г., затем в Москве и Саратове, с 1928 г. в Ленинграде. До 1933 г. вакцинация проводилась, как научный опыт, только в бациллярных семьях. Накопленный к этому времени опыт и опубликованные работы (Б. Л. Яхнис, Е. П. Шурыгина, М. П. Похитонова и др.) подтвердили данные, полученные во Франции. Было решено расширить показания для вакцинации и распространить ее на семьи с активным туберкулезом и на общежития. А в 1937 г. по постановлению Наркомздрава в СССР перешли к массовой вакцинации. К началу 1941 г. по всему Союзу было вакцинировано свыше 2-х миллионов детей. Вакцинация начала проводиться во всех союзных республиках. В родильных домах вакцинировались, с согласия матерей, все дети. В некоторых городах количество вакцинированных достигло 90% всех родившихся. После Великой Отечественной войны противотуберкулезная вакцинация в Советском Союзе приняла еще более широкие размеры.
Министерство здравоохранения СССР придает большое значение этому методу профилактики туберкулеза. В 1948 г. введена обязательная противотуберкулезная вакцинация для больших контингентов детского населения. Развернута большая научно-исследовательская работа в этом направлении. Изыскивается возможность повышения иммунизирующей способности вакцины, проводятся экспериментальные исследования по улучшению методов введения вакцины.
В СССР в 1939—40 гг. была предложена для противотуберкулезной вакцинации сухая вакцина (М. М. Цехновицер, Ю. К. Вейсфеллер и др.), которая может транспортироваться в далекие окраины, не теряя своих свойств. Наблюдения показали, что эффективность ее довольно высокая. В настоящее время значительно улучшено производство сухой вакцины и ее консервация. Сейчас вакцинация может проводиться в самых отдаленных местностях нашей Родины. Специально поставленные проверочные испытания по сравнению эффективности жидкой и сухой вакцины показали, что они почти равны (М. И. Каменецкая, С. И. Цесарская).
Изучение эффективности противотуберкулезной вакцинации с несомненностью указывает на снижение смертности и заболеваемости от туберкулеза среди вакцинированных детей. В настоящее время расширилась вакцинация среди старших групп населения: среди подростков и юношей.
Министерство здравоохранения СССР в 1951 г. издало подробную инструкцию по вакцинации и ревакцинации различных групп детского населения. Эта инструкция составлена на основании многочисленных наблюдений над вакцинированными, проводимых в различных городах и республиках Союза. В ней указываются подробные показания к вакцинации и ревакцинации различных контингентов, а также различные методы их. Правильное пользование этой инструкцией позволит широко развернуть это ценное профилактическое мероприятие, которое среди других мер борьбы с туберкулезом имеет очень большое значение.
В настоящее время, кроме вакцинации новорожденных, она применяется также и у детей ясельного возраста, дошкольников и старших детей в том случае, если они оказываются свободными от туберкулезной инфекции после тщательного обследования. Это обследование для детей младшего возраста, согласно инструкции, проводится о помощью туберкулиновых проб и клинико-рентгенологического обследования. Для старших детей можно ограничиться только туберкулинодиагностикой и клиническим осмотром.
В Советском Союзе вакцинация проводится несколькими методами. Новорожденные в большинстве городов вакцинируются per os, а в Ленинграде, кроме того, и подкожным методом. Более старшие дети вакцинируются главным образом, методом скарификации.
Вакцинация пероральным методом проводится следующим образом: новорожденный получает вакцину в три приема на 4—6—8 или 3—5—7 день. Вакцина доставляется из Бактериологического института свежеприготовленной, давностью не свыше 14 дней, в запаянных ампулах. Каждая ампула содержит 400 млн бацилл, таким образом ребенок в три приема получает 1 200 млн. бацилл. Для кормления вакциной в стерилизованную мензурку сцеживают 3—6 мл грудного молока, туда же выливают содержимое одной ампулы, которая предварительно помещается в теплую воду; смесь размешивают стерилизованной пипеткой и этой же пипеткой вводят ее в рот ребенку, все время помешивая жидкость в мензурке. Дача вакциныи производится за полчаса до кормления новорожденного. Таким же образом проводится вторая и третья дача вакцины.
Вакцинированных детей в дальнейшем наблюдает педиатр-фтизиатр детской консультации, который каждые 3 месяца проводит реакции Пирке и Манту. Считается, что на 3—6 месяце вакцинированные дети дают положительную реакцию Манту, которая в дальнейшем исчезает (аллергия, вызванная вакциной БЦЖ, которая свидетельствует о возникновении иммунитета). Валлгрен, при отрицательной реакции Манту, повторяет вакцинацию и считает ее эффективной только при наступлении этой аллергии.
Стойкая положительная проба Пирке свидетельствует о заражении вирулентной палочкой Коха.
За последнее время начал широко применяться накожный метод или метод скарификации. По новейшим данным, этот метод введения вакцины дает больший процент положительных реакций, и они держатся дольше. По данным Розенталя (1941 г.), положительные реакции в 90% наступали между 3—9 мес. и держались до 3-х лет.
В СССР принят сейчас накожный метод. На кожу плеча или предплечья наносится 1 мл обычной вакцины и на этом участке кожи делают шесть царапин (3 вертикальных и 3 поперечных) в виде сетки. Оставшейся в ампуле вакциной смачивают марлевые салфеточки и накладывают на скарифицированную кожу в виде компресса с вощанкой, оставляя его на час.
Наконец, сейчас имеется возможность применения сухой вакцины, которая может найти большое применение для отдаленных местностей нашего Союза, ввиду нестойкости жидкой вакцины и трудности ее транспортировки. Такая сухая вакцина приготовляется и применяется в различных местах с определенным успехом.
В мировой литературе накопился большой статистический материал по оценке эффективности вакцинации БЦЖ. Первые данные были опубликованы еще Кальметтом и показали значительное снижение смертности и заболеваемости туберкулезом среди вакцинированных. Однако они вызвали некоторые возражения, так как не были разработаны по методам научной статистики.
Последующие авторы приняли это обстоятельство во внимание, и сейчас мы располагаем вполне достоверными данными, говорящими о том, что смертность от туберкулеза на первом и втором году жизни среди вакцинированных ниже в 3—4 раза по сравнению со смертностью среди невакцинированных (Шурышна, Яхнис, Похитонова, Беркос, Мазина).
М. А. Клебанов (1938) на основании очень тщательно проведенного изучения эффективности вакцинации на 56 951 вакцинированных и 17 469 невакцинированных детей отметил среди вакцинированных смертность в 2 раза меньше, чем среди невакцинированных. Кроме того, им отмечено, что, если дети и заболевают туберкулезом, то переносят его горазде легче, а процент локальных форм среди вакцинированных гораздо меньше.
За все время проведения вакцинации в СССР не было отмечено непосредственного вредного влияния ее на ребенка.
Если метод вакцинации БЦЖ не дает абсолютного успеха, то указанное снижение смертности и заболеваемости, особенно в раннем детстве, можно считать огромным достижением. Конечно, при этом не исключается необходимость проведения всех санитарно-гигиенических мероприятий, которые рекомендуются в целях борьбы с туберкулезом; их применение может повысить эффективность вакцинации. Результаты улучшаются, если проводить изоляцию ребенка из бациллярного окружения на время выработки иммунитета (на 6 недель). Кроме того, ввиду кратковременности иммунитета, получающегося при вакцинации БЦЖ, предлагается проводить ревакцинацию в 1 год, 3 года, 7 лет.
Вопрос о своевременной ревакцинации сейчас становится очень важным, и в инструкции имеются подробные, указания, когда и каким образом она производится. Уже имеются наблюдения как у нас, так и за рубежом, что планомерное применение ревакцинации в соответствующие сроки значительно повышает эффективность противотуберкулезной вакцинации. Особенно показательны результаты применения ревакцинации у детей раннего возраста, где ревакцинация в 1 год и в 3 года почти полностью устраняет возникновение тяжелых форм туберкулеза и неблагоприятные исходы.
Несмотря на некоторые практические трудности в проведении ревакцинации, особенно в старших возрастах, она должна проводиться совместными усилиями общей педиатрической сети и противотуберкулезной организации в целях способствования изжитию туберкулеза, как болезни.
Дальнейшие пути усовершенствования этого метода должны итти в направлении усиления иммунизирующей способности вакцины и удлинения срока иммунитета.
Хотя метод противотуберкулезной вакцинации в значительной мере себя уже оправдал, мы не можем останавливаться на достигнутом и должны стремиться к повышению его эффективности.
В настоящее время, в связи с научной разработкой физиологических основ иммунитета, расширяется возможность усилить противотуберкулезный иммунитет в результате вакцинации БЦЖ. Нужно найти и наиболее эффективный и безвредный метод введения вакцины в организм человека. Как было сказано выше, этим занимаются сейчас наши научно-исследовательские институты.
Для более правильного применения этого метода необходимо внедрять сведения об этом важном профилактическом мероприятии в широкие массы врачей и населения. Неправильные представления о вакцинации могут тормозить и даже вредить его широкому проведению.
Нужно помнить, что профилактическая противотуберкулезная вакцинация, среди других мер борьбы с туберкулезом, имеет большой удельный вес и, несомненно, уже оказала значительное влияние на снижение смертности и заболеваемости от туберкулеза среди детского населения в нашей стране.