Рациональная фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста

Тема 2 Рациональная фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста

Фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста (ПСВ) имеет определенные особенности и трудности. При назначении того или иного медикамента врач должен не только ориентироваться на ближайший (сиюминутный) эффект препарата, но прежде всего рассчитывать на возможность и реальность улучшения качества жизни пожилого пациента, а также на безопасность лечения.

Среди особенностей, которые необходимо учитывать при выборе тактики фармакотерапии больных ПСВ, следует прежде всего выделить возрастные функциональные изменения со стороны различных органов и систем; полиморбидность (наличие двух или более заболеваний); хроническое течение многих заболеваний с частыми обострениями; социально-экономический статус пациента.

Одной из самых главных особенностей фармакотерапии у больных ПСВ является изменение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов, что клинически может манифестироваться как недостаточными (отсутствие или малая эффективность), так и избыточными (токсические) эффектами. В основе изменений параметров фармакодинамики и фармакокинетики лежат возрастные инволкздионные нарушения, различные заболевания (часто сочетание нескольких заболеваний), а также другие факторы, в частности применение нескольких медикаментов, алиментарный фактор и другие. Особенности фармакодинамики медикаментов заключаются в различной чувствительности к одному и тому же препарату больных ПСВ и лиц более молодого возраста, Считается, что в основе возрастных различий фармакодинамических эффектов лежит нарушение чувствительности соответствующих рецепторов. Специально проведенные исследования выявили более выраженный седативный эффект бензодиазепиновых препаратов у больных ПСВ по сравнению с более молодыми при применении аналогичных доз, причем различия в показателях фармакокинетики не обнаружено. Чувствительность больных ПСВ к непосредственному эффекту верапамила на атриовентрикулярную проводимость меньше, а влияние того же препарата на показатели гемодинамики (ЧСС, АД) у данной категории пациентов более выражено по сравнению с молодыми. Имеются данные о снижении чувствительности больных ПСВ к действию блокаторов бета-адренергических рецепторов и бета2-агонистов, что обусловлено доказанным снижением количества бета-рецепторов и их афинности с возрастом. В то же время количество и аффинность альфа-адренергических и холинергических рецепторов практически не изменяется.

Это необходимо учитывать в клинической практике при проведении фармакотерпии в позднем возрасте, в частности у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Возможно, что именно неодинаковая рецепторная чувствительность лежит в основе большей эффективности антихол инергических препаратов, например атровента, по срапнению с бета2-агонистами у пожилых больных хроническим обструктивным бронхитом.

Нарушения фармакокинетики лекарственных препаратов у больных ПСВ заключаются в изменении их всасывания, распределения, метаболизма и элиминации.

Нарушения всасывания медикаментов в пожилом и старческом возрасте встречаются относительно редко, хотя такие факторы, как снижение кислотности желудочного сока, замедление эвакуаторной способности желудка, снижение кровотока в кишечнике могут замедлять достижение максимальной концентрации препарата в крови. Аналогичный эффект возможен после гастрэктомии, при наличии синдрома недостаточности всасывания, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Распределение медикаментозных препаратов у больных ПСВ может нарушаться вследствие возрастных изменений, среди которых наибольшее значение имеют снижение сердечного выброса; уменьшение общего содержания воды; уменьшение мышечной массы; увеличение жировой ткани; снижение концентрации сывороточного альбумина.

Подбирая фармакопрепараты для пожилого больного, необходимо ответить на следующие вопросы:

• Можно ли обойтись без назначения лекарственных препаратов?
• Есть ли альтернатива данному препарату?
• Является ли данный препарат препаратом выбора?
• Как повлияет данный лекарственный препарат на качество жизни пожилого больного?
• Какой должна быть начальная доза?
• Как часто должен больной принимать данный препарат?
• По какому клиническому эффекту будет проводиться титрование дозы?
• Повлияет ли данный препарат на сознание больного и сопутствующие заболевания?
• Как будет контролироваться комплаенс лечения?
• Как регулярно больной должен будет посещать врача?
• Какие нежелательные эффекты могут развиться у пожилого больного?

Возможность отказа от применения лекарственного препарата — безусловно, спорный вопрос, однако в ряде случаев у пожилого больного больший эффект имеет отказ от попытки лечения симптомов, не угрожающих жизни и не приводящих к ухудшению ее качества.

В ряде случаев альтернативой лечению могут служить мероприятия по изменению привычек или образа жизни. Так, хорошо известны профилактическое воздействие физических упражнений на развитие остеопороза и остеоартрита или модификация диеты при легком течении сахарного диабета как альтернатива сахарпонижающей терапии. Необходимости в гиполипидемической терапии может и не возникнуть после соблюдения диеты с низким содержанием жиров и холестерина. Снижение массы тела, отказ от употребления алкоголя и бессолевая диета подчас оказывают гипотензивное действие, сравнимое с действием лекарственной терапии. Психологическая реабилитация не менее эффективна, чем применение антидепрессантов.

Готовность к сотрудничеству (комплаенс) в гериатрии имеет не меньшее, а даже большее значение, чем в общетерапевтической практике. Пожилому больному нужны простые и четкие рекомендации, учитывающие его образ жизни, распорядок дня, режим питания, наличие вредных привычек. Соблюдение больными рекомендаций врача в отношении приема лекарства и его доз имеет огромное значение. Необходимо применять препараты, которые дают положительный эффект при небольшом курсе лечения. Так, современные антибиотики позволяют лечить инфекции мочевого тракта приемом 1 или 2 доз. Разрабатывая схему приема препарата, нужно учитывать когнитивные нарушения у конкретного пациента и при необходимости привлекать к лечению родственников или персонал социальных учреждений. Чтобы комплаентность лечения была максимальной, необходимо:

• обучать пациентов, лучше — в условиях стационара;
• предусмотреть возможность постоянного контакта больного с медперсоналом;
• попросить больного вести дневник приема лекарственного препарата;
• предусмотреть упаковку препарата, кратную неделям, месяцам лечения и посещения больным врача, кратные выписанным упаковкам;
• установить контроль родственников или социальных работников за соблюдением больным режима и доз приема препарата.

Поскольку пожилые больные, как правило, страдают несколькими заболеваниями, при назначении лекарственных препаратов надо учесть возможность их неблагоприятного влияния. Например:

• β-блокаторы, применяемые при лечении стенокардии и артериальной гипертензии, могут ухудшать течение заболеваний периферических сосудов;
• тиазиды, широко используемые в лечении артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, приводят к увеличению уровня гипергликемии;
• блокаторы кальциевых каналов могут увеличивать статические отеки.

Безусловно, пока нет идеальных препаратов, дающих только однонаправленный эффект, но при подборе препарата нужно предусмотреть минимально возможный риск.

Рекомендуем посмотреть лекцию "1 Основы теории вероятностей".

Один из важных принципов фармакотерапии у пожилых — назначение низких стартовых доз и осторожное титрование дозы с использованием простого и доступного контролю клинического эффекта.

Особенности фармакокинетики лекарственных
препаратов у пожилых

При назначении лекарственных препаратов врач должен учитывать особенности их метаболизма, которые определяются возрастными физиологическими особенностями, ранее перенесенными заболеваниями и одновременным приемом других лекарственных средств. Изменению процессов всасывания, метаболизма и выведения лекарств у пожилых людей способствуют такие физиологические изменения, как уменьшение секреции желудочного сока, моторики ЖКТ, снижение кровотока во внутренних органах, уменьшение количества жидкости в организме, увеличение содержания жира и др. В результате нарушения абсорбции и пресистемной элиминации биодоступность таких препаратов, как пропранолол и нифедипин может возрастать на 5—10%, что, в свою очередь, требует коррекции доз этих препаратов во избежание неблагоприятных реакций. Уменьшение количества воды в организме при приеме препаратов, растворяющихся в воде (препараты на основе этилового спирта, циметидин, аминогликозиды), ведет к увеличению их концентрации в плазме крови, что требует уменьшения их доз. Повышение содержания в организме жира становится причиной увеличения концентрации жирорастворимых препаратов, а снижение уровня альбумина в плазме крови ведет к увеличению концентрации в крови растворимых форм препаратов и потенцирует фармакологический эффект, вследствие чего также необходима корректировка дозы лекарственных средств.

Следует также учитывать снижение с возрастом возможностей почек участвовать в метаболизме лекарственных средств, уменьшение массы печени, снижение печеночного кровотока, ухудшение транспорта лекарственных веществ к гепатоциту и снижение активности ферментативных систем, принимающих участие в их метаболизме.

У больных пожилого возраста изменяется чувствительность к лекарственным препаратам, что обусловлено изменением количества и чувствительности рецепторов, с которыми взаимодействуют лекарства. Результатом этого бывает неадекватный ответ на прием обычных доз лекарственных средств. Наиболее часто встречающиеся побочные реакции при приеме лекарственных препаратов приведены в таблице.

Лечение пожилого больного — сложная задача, решая ее следует учитывать множество факторов: социальных, физиологических, клинических