Нарушения произвольной регуляции высших психических функций и поведения в целом
Лекция_6 Нарушения произвольной регуляции высших психических функций и поведения в целом
Произвольная регуляция высших психических функций является одной из форм динамической организации психической деятельности. Все высшие психические функции произвольны по способу своего осуществления.
Произвольность высших психических функций означает возможность сознательного управления ими (или отдельными этапами); наличие программы, в соответствии с которой протекает та или иная психическая функция; постоянный контроль над ее выполнением и за окончательным результатом деятельности.
Произвольное управление возможно лишь при сохранной структуре психической деятельности.
Важнейшее значение в произвольной регуляции высших психических функций имеет речевая система. Произвольная регуляция в значительной степени опирается на речевые процессы, т. е. является прежде всего речевой регуляцией.
И произвольность, и опосредованность речью, и осознанность представляют собой сложные системные качества, присущие высшим психическим функциям как сложным «психологическим системам».
С произвольным контролем за высшими психическими функциями связан III структурно-функциональный блок мозга — блок программирования и контроля за протеканием психических функций. Мозговым субстратом этого блока являются лобные доли мозга, их конвекситальная кора (расположена кнаружи). В лобной конвекситальной области коры больших полушарий выделяют моторную (агранулярную) и немоторную (гранулярную) кору.
Есть анатомические (структурные) основания отнести всю конвекситальную лобную кору к двигательному анализатору. Конвекситальная лобная кора в целом характеризуется вертикальной (т. е. эфферентным типом строения), а не горизонтальной (т. е. афферентным типом строения) исчерченностью.
Общий моторный тип строения конвекситальной лобной коры отражает отношение этих отделов мозга к регуляторным процессам.
Рекомендуемые материалы
Одной из важнейших особенностей лобных долей мозга, и прежде всего конвекситальной префронтальной коры, является большая индивидуальная изменчивость в расположении отдельных корковых полей. Более постоянно по отношению к бороздам и извилинам левой и правой лобных долей расположение 44, 45, 47, 11 и 32-го полей; расположение остальных полей (6, 8, 9, 10 и 12-го) очень вариабельно.
Другой важной особенностью лобной коры является ее позднее развитие. Ребенок рождается с незрелыми лобными структурами, однако к 12-14 годам площадь лобной коры увеличивается на 360 %.
Медленное постнатальное созревание лобной коры коррелирует с медленным формированием у ребенка произвольных форм управления психическими функциями и поведением в целом.
У человека поражение лобных долей мозга характеризуется многими симптомами, среди которых центральное место занимают нарушения произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и целесообразности поведения в целом. У данной категории больных страдает сама структура психической деятельности.
В то же время у них остаются сохранными отдельные частные операции («умственные действия»), сохранен и запас знаний (и житейских, и профессиональных), однако их целесообразное использование в соответствии с сознательно поставленной целью оказывается невозможным. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются у больных с массивными поражениями лобных долей мозга (двухсторонними очагами). В этих случаях больные не могут не только самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и действовать в соответствии с уже готовой программой, данной им в инструкции.
В менее грубых случаях нарушается преимущественно способность к самостоятельной выработке программ и относительно сохранно выполнение программ, данных в инструкции. Большое значение, конечно, имеет и содержание этих программ, т. е. степень их сложности (знакомости для больного того задания, которое ему предъявляется).
Поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к нарушениям произвольной (преимущественно речевой) регуляции двигательных функций — к регуляторной апраксии, проявляющейся при ее крайних степенях в виде эхопраксии (подражательных движений), а также в виде эхолалии (повторения услышанных слов).
У больных с поражением лобных долей мозга можно обнаружить признаки ослабления или нарушения речевой регуляции двигательных актов, а именно:
а) медленное, после нескольких повторений, включение в задание;
б) частая «потеря программы» при выполнении серийных движений;
в) патологическая легкость образования двигательных стереотипов при выполнении различных двигательных программ; и т.д.
Имеются трудности и при выполнении зрительных гностических задач. «Лобные» больные не могут выполнить задания, требующие последовательного рассматривания изображения: например, сравнить два похожих изображения и найти, в чем их отличие. В грубых случаях — на фоне общей инактивности — больные вообще не могут понять смысл изображения и делают ошибочные умозаключения о целом по его отдельным фрагментам. От истинных агнозий эти нарушения отличаются меньшей стабильностью и при соответствующей организации эксперимента они могут быть полностью скомпенсированы.
В слуховом восприятии дефекты произвольной регуляции выступают в виде трудностей оценки и воспроизведения звуков (например, ритмов). При оценке и воспроизведении ритмов у больных легко появляются персевераторные ответы.
В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции проявляются в трудностях опознания на ощупь серии тактильных образцов; не коррегируемые ими самими (по типу тактильной псевдоагнозии).
Нарушения произвольной регуляции у больных с поражением лобных долей мозга проявляются и в мнестических процессах. При массивном поражении лобных долей мозга нередки особые нарушения мнестической деятельности, протекающие по типу псевдоамнезий. У всех «лобных» больных, особенно в специальных условиях эксперимента, можно выявить дефекты произвольной регуляции мнестической деятельности. Они проявляются в диссоциации между пассивным (посредством узнавания) и активным (посредством самостоятельного называния) воспроизведением запоминаемого материала. Наблюдается также диссоциация между продуктивностью произвольного и непроизвольного запоминания.
У больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга (особенно левой лобной доли) наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. Не могут самостоятельно проанализировать условия задачи, сформулировать вопрос и составить программу действий. В тяжелых случаях весь процесс решения задачи представляет собой хаотическое, случайное манипулирование числами.
Одним из важных симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности, характерных для этой категории больных, является появление интеллектуальных персевераций, т. е. инертное повторение одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях.
Инертность интеллектуальных действий можно выявить при выполнении как вербальных, так и наглядно-образных интеллектуальных задач. Интеллектуальные персеверации отражают нарушения произвольного контроля за ходом интеллектуальной деятельности, отключение произвольного внимания от объекта осмысления.
Таким образом, для больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляции различных высших психических функций: двигательных, гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций (двигательных навыков, «умственных действий» и т. п.) у них нарушается сама структура сознательной произвольно регулируемой психической деятельности. Все эти дефекты протекают на фоне личностных нарушений — нарушений мотивов и намерений к выполнению деятельности.
При поражении лобных долей мозга наблюдаются нарушения всего поведение больного в целом. Лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека.
Причем при поражении лобных долей мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами.
Таким образом, поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга приводит к генеральному нарушению механизмов произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и сознательного целесообразного поведения.
Страдает произвольное, сознательное, опосредованное речью подчинение психических процессов и поведения в целом различным программам.
Лекция_6 Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема афазий.
Речь. Виды речи.
Афазии.
Речь. Виды речи.
Речь сложная психическая деятельность, подразделяющаяся на различные виды и формы.
Речь — специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка.
Современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух основных самостоятельных видов, которые характеризуются разным психологическим строением.
Экспрессивная речь
Экспрессивная речь — или процесс высказывания с помощью языка — начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).
Импрессивная речь
Импрессивная речь — или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) — начинается с восприятия речевого сообщения (слухового или зрительного), затем проходит стадию декодирования сообщения и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, включением в определенный смысловой контекст (собственно понимание). С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следующие единицы:
а) фонемы (смыслоразличительные звуки речи);
б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления);
в) семантические единицы;
г) предложения (обозначающие определенную мысль сочетания слов);
д) высказывания (законченные сообщения).
В целом, можно выделить четыре самостоятельные формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно: устная и письменная речь, а две — к импрессивной: понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечисленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций.
Таким образом, речевая система — это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое.
Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему. Сложность этой системы связана прежде всего с тем, что каждая из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования в онтогенезе.
В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный и др.; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому нарушения речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.
Афазии
Большой класс речевых расстройств носит название афазии. Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности.
Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха.
Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях:
♦ дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия устной речи, чтения и письма);
♦ аномии (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия);
♦ алалий (нарушений речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности);
♦ моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов;
♦ мутизма (нарушений речи, связанных с психическими расстройствами) и др.
Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение которых приводит к той или иной форме афазии, называются «речевыми зонами». Это отделы конвекситальной поверхности коры левого полушария мозга.
Выделяют 7 форм афазий, каждая из них связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса.
Все афазии можно разделить на два класса:
· речевые нарушения, связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев речевой функциональной системы,
· афазии, возникающие вследствие поражения ее эфферентных звеньев.
При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазий (у правшей):
сенсорная,
акустико-мнестическая,
оптико-мнестическая,
афферентная моторная или кинестетическая
семантичекая афазии.
Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (41,42 и 22-е поле). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов.
При этом возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.
В классической неврологии эта область коры носит название «зона Вернике» — по имени немецкого невролога, впервые в 1874 году описавшего больного с сенсорными нарушениями речи вследствие поражения этой зоны.
Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека полностью исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое или несколько людей), т. е. речь в усложненных условиях.
В грубых случаях у больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков.
Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название литеральных парафазий (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются вербальные парафазии (замена одного слова другим).
У больных с сенсорной афазией резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система.
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора. Это верхние отделы 21-го и частично 37-го полей.
При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.
У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до трех, а иногда и до двух элементов. Это ведет к тому, что из-за слабости слухоречевых следов возникает непонимание устной речи.
У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов. Их речь характеризуется скудностью, частыми пропусками слов (обычно существительных).
Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой системе четко проявляются во всех формах речевой деятельности: в устной активной речи, при повторении слов, письме под диктовку и др.
Следует отметить, что больные и с сенсорной, и с акустико-мнестической афазией активно используют в своей речи интонацию, пытаясь с ее помощью передать содержание сообщения. Часто слова сопровождаются усиленной жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой дефект.
Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти две формы афазий отражают разную степень патологии данного звена.
Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся нижние отделы 21-го и 37-го полей и задне-нижние отделы 20-го поля. При этом распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительными образами слов и их наименованиями.
В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В описаниях нет четких зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета. Часто нарушена способность изображать объекты.
Амнестическая афазия встречается в двух формах: в виде акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии.
Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы.
Эта форма афазии возникает при поражении 40-го поля. В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта.
При выпадении артикуляционного звена речевой системы — кинестетической основы речи — нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими. Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи.
«халат» как «хадат», слово «слон», как «снол» или «слод». Эти нарушения отчетливо проявляются при письме.
Такие больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, т. е. сходно артикулируемые слова, но и неправильно воспринимают их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. Поэтому поражение нижнетеменной коры ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.
Семантическая афазия возникает при поражении 37-го и частично 39-го полей слева. У больных страдает возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. Больные с семантической афазией не понимают многих грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения. Это следующие конструкции.
♦ Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или «крест под кругом», т. е. не понимают пространственных отношений, выраженных с помощью предлогов.
♦ Слова с суффиксами, например, «чернильница», «пепельница», где суффикс «ца» означает вместилище, т. е. выражает пространственные отношения.
♦ Сравнительные отношения.
♦ Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата»,
♦ Временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями. Например: «Перед завтраком я прочитал газету»
♦ Пространственные конструкции, например: «Солнце освещается Землей. Земля освещается солнцем. Что верно?» В этом случае больные не могут выбрать правильный ответ и т.д.
Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе.
Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.
Моторная эфферентная афазия возникает при поражении 44-го и частично 45-го полей. Это зона Брока, названная так по имени ученого, впервые описавшего в 1861 году нарушения речевой моторики у больного с поражением данной области мозга.
При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определенной степени понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова, и целые фразы). Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип («эмбол») «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с разной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль.
При менее грубых поражениях этой зоны звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, нет и четко выраженной оральной апраксии.
Однако страдает собственно двигательная (или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. Этот тип нарушения речи - нарушение «кинетической мелодии» речевого акта. В этих случаях нарушения как речевой, так и мануальной моторики характеризуются двигательными персеверациями, инертным повторением движений.
При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому — возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии.
Нарушения плавного протекания активной устной речи (дефекты ее автоматизированности) приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности: письма, чтения и даже понимания речи. Поражение зоны Брока отражается и на работе височных структур левого полушария, что приводит к трудностям восприятия устной речи (вторичный симптом).
Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазий, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи.
Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля. Приводит к речевой адинамии «дефект речевой инициативы».
Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. На вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно.
Дефект речевой инициативы представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазий. Основой этой формы афазий являются нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, связанные с трудностями ее порождения: больные не могут составить элементарную фразу, не в состоянии развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы.
Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях высказывания, связана прежде всего с дефектами внутренней речи.
Эти дефекты речевого высказывания, связанные с инактивностью и нарушениями внутренней планирующей речи, с трудностями перешифровки замысла в грамматические структуры языка, проявляются в различных формах экспрессивной речевой деятельности (устной и письменной), отражаясь также и на интеллектуальной сфере больных в виде обеднения и снижения уровня вербально-логических операций.
Бесплатная лекция: "7 Связь между площадью сечения потока и скоростью течения газа" также доступна.
В целом, согласно классификации А. Р. Лурия, существует пять афферентных и две эфферентные формы афазий. Каждая из этих двух типов афазий связана с нарушением соответствующего фактора (афферентного или эфферентного) и характеризуется своим «набором» нейропсихологических симптомов.
Особое место в нейропсихологии занимает проблема псевдоафазий, возникающая в связи с тем, что в последнее время началось весьма интенсивное исследование функций глубоких структур мозга. Было обнаружено, что ряд глубоких подкорковых структур имеет непосредственное отношение к речевым процессам. В частности, к их числу относятся некоторые ядра таламуса, при поражении которых (или при воздействии на них очага, расположенного вблизи) возникает особая форма речевых нарушений, не похожая ни на одну из форм афазий.
Псевдоафазические дефекты речи могут возникнуть и при опухолях или сосудистых очагах поражения, располагающихся в глубине левого полушария (в средних его отделах) и не затрагивающих кору больших полушарий. В этих случаях возможны явления вторичной дисфункции корковых структур мозга, входящих в «речевую зону».
Однако эти нарушения речи протекают атипично, часто — в смешанной форме.
Особый тип речевых расстройств составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при пересечении мозолистого тела вследствие нарушения межполушарного взаимодействия. Эти дефекты не входят в группу афазий.
Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазии. Эти нарушения более стертые и в большей мере касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи, что связано с иной мозговой организацией речевых процессов в детском возрасте.
