Социально-психологическая коррекция отклоняющегося поведения личности
Тема 12. Социально-психологическая коррекция отклоняющегося поведения личности
1.Коррекция агрессивного и аутоагрессивного поведения.
2.Злоупотребление алкоголем.
3. Коррекция наркотической зависимости.
4. Коррекция пищевого поведения.
5. Коррекция отклоняющегося поведения в форме сексуальных девиаций и перверсий.
6. Коррекция коммуникативных девиаций
7. Некоторые психокоррекционные техники работы с подростками.
1.Коррекция агрессивного и аутоагрессивного поведения. Считается, что до определенной степени эффективным в коррекции агрессивности человека может оказаться тактика запретов и наказаний. Она показана лишь при диагностике делинквентного и криминального типа поведенческой девиации, и ее применение при иных типах научно не обосновано и бессмысленно. Страх наказания не способен изменить аддиктивное, патохарактерологическое или психопатологическое агрессивное поведение.
Рекомендуемые материалы
Одним из приоритентных и эффективных способов психокоррекции агрессивного поведения считается тренинг социальных умений. К нему прибегают в случае добровольного желания клиента избавиться от афессивных паттернов поведения, обучиться сдержанности. По данным Р. Бэрон и Д. Ричардсон, тренинг социальных умений при агрессивном поведении заключается в следующих процедурах:
1) моделирование, предполагающее демонстрацию лицам, не имеющим базовых социальных умений, примеров адекватного поведения;
2) ролевые игры, предлагающие представить себя в ситуации, когда требуется реализация базовых умений, что дает возможность на практике проверить модели поведения, которым испытуемые обучились в процессе моделирования;
3) установление обратной связи — поощрения позитивого поведения («позитивное подкрепление»);
4) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку.
Методы психологического консультирования или психотерапии при агрессивном поведении являются значительно менее эффективными по сравнению с психокоррекционными мероприятиями.
Из приоритетных, обоснованных и наиболее эффективных способов психологической помощи лицам с суицидальным поведением можно считать психологическое консультирование, подразумевающее воздействие на личностную базу индивида с целью разрешения его экзистенциальных проблем. Подобный подход диктуется тем фактом, что, как правило, сердцевиной суицидального поведения является экзистенциальный кризис в виде кризиса бессмысленности. Следовательно, основной метод терапии и коррекции суицидального отклоняющегося поведения — экзистенциальная психотерапия, включающая и логотерапию. Основной целью экзистенциальной психотерапии считается обретение человеком утраченного смысла жизни в процессе консультирования. Процедура консультирования включает в себя совместные размышления психолога (психотерапевта) и суицидента на тему смысла жизни с целью нахождения чего-то, что могло бы заполнить «экзистенциальный вакуум». Делается попытка доказать и убедить клиента в том, что «никакого смысла, никакого великого замысла Вселенной, никаких направляющих жизненных ориентиров жизни не существует, за исключением тех, которые создает сам индивид» (И. Ялом) и даже «страдание может иметь смысл, если оно меняет человека к лучшему» (В. Франкл). Главным психотерапевтическим ответом на бессмысленность существования, в частности в условиях суицидального поведения индивида, по мнению И. Ялома, является парамет вовлеченности.
2. Злоупотребление алкоголем.
Учитывая большую социальную значимость девиантного поведения в виде злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние человека, имеется огромное количество подходов к решению данной проблемы. Их можно разделить на медико-биологический и психологический. Первый исходит из представления о том, что основа поведенческих девиаций в виде алкогольной и наркотической зависимости — психофизиологическое функционирование (нарушения деятельности определенных отделов головного мозга) и, следовательно, приоритентным является психофармакотерапия или иные биологические и химические способы воздействия на деятельность мозга. Второй подход базируется на представлении о сущностной значимости личностных (не организменных) деформаций в возникновении, а значит, психологической корреции и терапии алкогольной и наркотической зависимостей.
В рамках психологической парадигмы коррекции и терапии девиантного поведения выделяется несколько аспектов. Упор делается, во-первых, на индивидуальный или групповой (в том числе семейный) подход; во-вторых, на следующие способы: консультативный, коррекционный (тренинговый) или психотерапевтический (суггестивный).
Главной мишенью психологического воздействия при работе с больными алкоголизмом является психологическая зависимость от алкоголя, влечение к употреблению спиртных напитков. По мнению большинства исследователей, психологическая коррекция влечения к алкоголю происходит комплексно и на различных уровнях психической деятельности. На когнитивном уровне это преодоление анозогнозии, на уровне самосознания — влияние на самооценку и самоуважение, на эмоциональном — комплексное лечение аффективных нарушений, на уровне поведения — изменение стиля и образа жизни и воздействие на среду пациента, на мотивационном — создание и укрепление мотивов, альтернативных по отношению к патологическому влечению к алкоголю.
Из индивидуальных методик психотерапии отклоняющегося поведения в виде алкогольной зависимости наибольшее распространение имеет метод суггестивного воздействия в форме эмоционально-стрессовой психотерапии (различные виды и формы т. н. «кодирования»), носящей либо непосредственный (директивный), либо опосредованный характер. В связи с низкой эффективностью терапии алкоголизма с помощью традиционных для наркологической практики методов и способов (условно-рефлекторной психотерапии, аверсивной терапии) лидирующую позицию начинает занимать система опосредованной психотерапии. Под опосредованной психотерапией понимается «комплекс разнообразных манипуляций (от ритуальных до хирургических), несущих особую психологическую нагрузку, направленную на повышение внушаемости при выработке и закреплении в сознании больного определенной лечебной установки —терапевтической доминанты» (А. Г. Гофман, А. Ю. Магалиф). В основе опосредованной психотерапии алкоголизма лежит комплекс запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения неминуемых тяжких расстройств здоровья в случае возвращения к употреблению спиртных напитков. К этой группе терапевтических мероприятий относятся такие, ставшие известными методы, как метод «кодирование» по А. Р. Довженко в различных модификациях, акупунктура, «Торпедо», «Пролонг-2» и другие.
Наряду с некоторыми положительными сторонами перечисленных методик, например быстротой процедуры («критерий одномоментности»), возможностью амбулаторного лечения и даже «терапии на дому» за годы их практикования обнаружились и существенные негативные проявления. В первую очередь обращает на себя внимание негуманность подхода к терапии больных алкоголизмом, оправдываемая тем, что «глубинный уровень психической зависимости от алкоголя делает недостаточно эффективным использование моральных контрмотивов купотреблению спиртного». Однако, по нашем мнению, приведенное оправдание не вполне корректно, и негуманность практикуемых терапевтом методов не может обосновываться трудностями прииспользовании в терапии алкоголизма моральных качеств больного.
Подавляющее большинство методик опосредованной психотерапии алкоголизма по сути своей использует аверсивный принцип — вызывание отвращения к употреблению спиртных напитков. Если при классической аверсивной терапии у пациента формируют страх перед соматическими последствиями употребления алкоголя, то при опосредованной психотерапии — страх перед нарушением наложенного табу и возможными психическими осложнениями, что приводит к частому возникновению ятрогенных невротических расстройств и вторичных девиаций поведения. К недостаткам вышеуказанных психотерапевтических методов можно отнести и широко используемое шоковое (нередко сопряженное с болевым) воздействие в момент кодирования, а также третирование больных в связи с болезнью. В том же ряду находится и поддержание, а зачастую и продуцирование мифологического мышления пациентов, убеждаемых, что «в их мозг вводится материализованный код, способный сдерживать пагубное пристрастие».
Традиционно в лечении алкогольного девиантного поведения психотерапевт выбирает для работы один из следующих стилей: директивное руководство, сопереживающее руководство и эмоционально-нейтральное партнерство. Как показывают исследования, эффективность терапии зависит от этнокультурной специфики.
Одним из распространенных психологических подходов в терапии алкогольной зависимости считается групповая психотерапия, использующая феномен группового давления. Групповая психотерапия располагает значительными возможностями для преодоления алкогольной анозогнозии, разрешения или ослабления внутриличностных конфликтов и трудностей межличностного взаимодействия.
Поданным И. В. Бокия и С. В. Цыцарева, целесообразно проведение групповой психотерапии в два этапа. На первом этапе проводится работа с отношением к болезни, в центре внимания второго этапа — межличностные и интрапсихические проблемы. Особое внимание уделяется повышению самооценки и самоуважения участников группы. Среди применяемых в групповой психотерапии методик можно выделить свободную дискуссию, проективные рисунки, ролевые игры, психогимнастику. Оптимальная численность группы — от 8 до 14 человек. Состав группы не меняется на протяжении всего хода лечения (закрытые группы). В группы не рекомендуется включать больных старше 50 лет и ведущих антисоциальный образ жизни. Продолжительность одного занятия составляет 1,5—2 часа. В стационарных условиях группа может работать 4—5 раз в неделю, в амбулаторных — 2 раза в неделю.
Считается, что эффективность групповой психотерапии во многом определяется личностной и профессиональной позициями психотерапевта. Поведение и эмоциональные проявления ведущего группы оказываются моделью, на основе которой строятся взаимоотношения больных в группе. Оптимальной тактикой психотерапевта принято считать недирективное, поддерживающее поведение с элементами руководства. Врач не может предлагать больным готовых решений.
Семейная психотерапия алкогольной зависимости строится на базе убежденности в том, что алкоголизм — это семейная проблема. Она направлена на формирование у членов семей алкоголиков правильного отношения к заболеванию и лечению больного, ослабление у них невротической симптоматики, изменение системы внутрисемейного взаимодействия. Важная задача семейной психотерапии при алкоголизме — анализ и разрушение патологических и манипулятивных взаимоотношений больных с их ближайшими родственниками.
Один из наиболее распространенных способов групповой психотерапии алкогольной зависимости — терапия, названная «12 шагов» и входящая в структуру общественного движения «Анонимные алкоголики» (АА). Отличительной особенностью программы «12 шагов» является то, что она использует нравственный и даже духовный подход и формирование религиозности в качестве одного из терапевтических приемов. Программа включает в себя следующиие этапы и принципы:
1. Признание бессилия перед алкоголем, факта потери контроля над своей жизнью. Человек должен капитулировать, без чего не может начаться процесс выздоровления.
2. Признание того, что помочь выздороветь может только сила, более могущественная, чем сам больной. Это позволяет алкоголику избавиться от ощущения себя центром мироздания и связанных с этим гнетущихобязанностей.
3. Решение перепоручить свою волю и свою жизнь Богу, как они его понимают.
4. Добросовестный и искренний анализ себя и своей жизни с нравственной точки зрения. Это позволяет определить меры, направленные на достижение желаемых изменений в своей жизни.
5. Искреннее, похожее на исповедь признание перед Богом, самим собой и другими людьми своих заблуждений. Это избавляет человека от чувства одиночества, позволяет надеяться на прощение со стороны других людей, что открывает возможность примирения с самим собой.
6. Этап подготовки к дальнейшим изменениям, к избавлению от собственных слабостей. Полное совершенство едва ли достижимо, но стремление к нему дает возможность самосовершенствоваться.
7. Этап, во время которого культивируется смирение. Это создает фундамент для полной капитуляции, подготовка к которой проводилась ранее.
8. Составление списка людей, перед которыми есть чувство вины. Готовность искупить вину перед ними.
9. Шаг конкретных действий, который помогает упорядочить отношения с окружающими. По возможности — реальное возмещение ущерба, причиненного конкретным людям.
10. Углубление самоанализа, ежедневное подведение итогов своего поведения, осмысление своих слабых и сильных сторон.
11. Молитвы и размышления с целью углубить соприкосновение с Богом. Еще раз подчеркивается духовный аспект программы.
12. Активное оказание помощи другим участникам сообщества. Воспитывает чувство самоуважения, без чего алкоголик не в состоянии достичь полной трезвости.
М. Е. Бурно предложена методика, названная психотерапией творческим самовыражением для лечебно-профилактической работы с группами риска в отношении алкогольной и наркотической зависимостей. Она включает: 1) терапию созданием творческих произведений (литература, музыка, живопись, графика, фотографирование, исполнительское творчество, вязание, вышивание, чеканка и т. д.); 2) терапию творческим общением с природой; 3) терапию творческим коллекционированием; 4) терапию проникновенно-творческим погружением в прошлое; 5) терапию ведением дневника и записных книжек; 6) терапию творческими путешествиями; 7) терапию с помощью переписки с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер.
3. Коррекция наркотической зависимости.
В терапии и коррекции наркотической зависимости часто используются сходные с лечением алкогольной зависимости методы и способы. Однако можно утверждать, что если медикаментозные стратегии купирования физической зависимости от психоактивных веществ (алкоголя и наркотиков) идентичны (способы суггестивной психотерапии и психофармакотерапия), за исключением заместительной терапии, то психологические стратегии снятия психологической зависимости нередко кардинально разнятся. Это может говорить о существенной разнице между психологическими механизмами формирования алкогольно и наркотически зависимого поведения. Одной из таких особенностей можно считать тенденцию к возникновению наркозависимости по механизмам аддиктивного поведения, а алкогольной зависимости — патохарактерологического. Вторая особенность — это признание наркозависимости семейным аддиктивным паттерном.
Основным мотивом личностей, склонных к аддиктивным формам поведения, является активное изменение не удовлетворяющего их психического состояния, которое рассматривается ими чаще всего как «серое», «скучное», «монотонное», «апатичное». Такому человеку не удается обнаружить какие-либо сферы деятельности, способные надолго привлечь его внимание, увлечь, обрадовать или вызвать иную существенную и выраженную эмоциональную реакцию. Жизнь видится ему неинтересной в силу ее обыденности и однообразия. Он не приемлет того, что считается в обществе нормальным: необходимости заниматься какой-нибудь деятельностью, соблюдать какие-то принятые в семье или обществе традиции и нормы. Можно говорить о том, что у индивида с аддиктивной нацеленностью поведения значительно снижена активность в обыденной жизни, наполненной требованиями и ожиданиями.При этом аддиктивная активность носит избирательный характер — в тех областях жизни, которые, пусть временно, но приносят человеку удовлетворение и вырывают его из мира эмоциональной стагнации (бесчувственности), он может проявлять недюжинную активность для достижения цели.
Учитывая научные факты, можно утверждать, что основные методы коррекции и терапии девиантного поведения в форме наркозависимости — экзистенциальная и семейная психотерапия. Кроме них, активно используются такие методики, как нейролингвистическое программирование и эриксоновский гипноз, гештальтпсихотерапия и др.
В основу экзистенциального подхода в психотерапии наркотической зависимости положено разрешение базисных экзистенциальных конфликтов личности, связанных с проблемами: 1) осмысленности и бессмысленности существования; 2) жизни и смерти; 3) изоляции от общества и вовлеченности в общение с людьми; 4) свободы, ответственности, воли и несвободы, зависимости и безволия. Условиями терапии становятся:
1) принятие пациента таким, какой он есть (что подразумевает эмпатийность, беспристрастность, отказ от позиции осуждения и даже оценки употребления наркотиков);
2) искренность (истинное желание помочь пациенту осознать собственные проблемы, найти способы их решения, а не манипулирование им);
3) позитивный взгляд на возможность избавления от наркотической зависимости в каждом конкретном случае.
Процесс психологического консультирования включает в себя совместные размышления психотерапевта (психолога) и наркозависимого об экзистенциальных кризисах, обусловленных неразрешенностью одного из перечисленных базисных конфликтов. При психологической коррекции наркозависимости в игровых условиях происходит моделирование фрустрирующих житейских ситуаций, в которых испытуемый должен сориентироваться и адекватно отреагировать. Важным становится выработка навыков коммуникативной компетентности и толерантности. Экзистенциальная психотерапия в своей деятельности исходит из положения о том, что «терапия может быть причиной личностного изменения лишь постольку, поскольку она приводит пациента к принятию нового способа поведения» (А. Велис). При анализе экзистенциальной проблемы смерти упор делается на постулат о том, что «существование не может быть отложено». Изучается концепция жизни и смерти, существующая у наркозависимого, исходя из уравнения: «Удовлетворенность жизнью обратно пропорциональна страху смерти» (И. Ялом). Изучается иерархия ценностей пациента, делается попытка показать относительность любой ценности.
Наиболее важным моментом в процессе экзистенциальной психотерапии девиантного поведения в форме наркотической зависимости является разработка проблемы осмысленности и бессмысленности существования, которая направлена на разрешение одного из наиболее значимых и сущностных кризисов наркомана — кризиса бессмысленности. Можно утверждать, что наиболее частый мотив включения наркотика в систему ценностей человека и становления наркотического поведения — ощущение бессмысленности существования. Кризис бессмысленности способен формировать аддиктивный тип девиантного поведения, так как именно при нем отмечается стремление уйти от реальности (то есть от отсутствия осмысленности собственной жизни) путем искусственного изменения своего психического состояния. Проблема поиска смысла жизни включает рассуждения о существовании космического и личного смысла жизни. Под первым подразумевается некий замысел, существующий вне и выше личности и обязательно предполагающий какое-либо магическое или духовное упорядочение Вселенной.
Некоторые психотерапевтические методики (например, программа «12 шагов») делают упор именно на этот аспект терапии. Экзистенциальная психотерапия не носит духовного характера, несмотря на то что придает важное значение нравственному совершенствованию человека. Принципом же данного вида терапии является утверждение о том, что жизненные смыслы лежат не вне, а внутри человека, что только сама личность способна творить смыслы, то есть быть смыслопорождающим субъектом. Основой же осмысленности жизни является, наряду с интеллектуальным, нравственным, телесным и материальным совершенствованием, понятие вовлеченности в жизнь. Под вовлеченностью понимается включенность человека в любую практическую деятельность, реальную активность в преобразовании мира, близкого окружения и самого себя.
Существующий гедонистический парадокс: чем больше мы намеренно ищем удовольствия, тем больше оно от нас ускользает, — может решаться двояко. Во-первых, так, как предлагает В. Франкл: «Удовольствие является побочным продуктом смысла, и поэтому искание следует посвятить не поиску удовольствий, а поиску смысла». Во-вторых, по предложению И. Ялома, «смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно, а ощущение осмысленности и удовлетворенности является побочным продуктом вовлеченности».
Стремление наркомана с психологической зависимостью получить удовольствие, испытать эйфорию, «кайф», можно рассматривать как стремление избежать кризиса бессмысленности существования и подобным искусственным путем получить (а не создать) смысл. Основой психотерапевтической работы с наркозависимыми должен стать принцип вовлеченности.
Не менее важны в терапии наркотической зависимости и купирования девиантного поведения групповые психотерапевтические стратегии, направленные на формирование ответственности. Они включают принятие пяти следующих убеждений-осознаний (И. Ялом):
1. Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.
2. Осознание того, что в конечном счете не избежать какой-то части жизненных страданий и смерти.
3. Осознание того, что, какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справляться с жизнью в одиночку.
4. Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которым я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиальности.
5. Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других.
Проблема ответственности сопряжена с проблемой локуса контроля. Известно, что у наркоманов преобладает экстернальный (внешний) локус контроля. Такие девианты склонны верить в существование внешнего контроля их поведения, убеждены, что во многих обстоятельствах их жизни и в том, как они на них реагировали, всецело повинны другие люди, везение или случай. Чем выше уровень субъективного контроля, тем более ответственен индивид за себя и за события, происходящие с ним. Особо ярко внешний локус контроля наркомана обнаруживается в процессе обращения за помощью в избавлении от зависимости. Он склонен искать способы терапии, ответственность за результативность которых лежит на враче (психологе), и часто не согласен принять на себя часть ответственности за излечение.
Необходимость и обоснованность применения семейной психотерапии в коррекции девиантного наркозависимого поведения связана с доказанным существованием семейных аддиктивных паттернов поведения, способствующих формированию подобного поведения. Семейная психотерапия подразумевает терапию всей семьи, становление в ней оптимальных взаимодействий, формирование саногенных паттернов поведения, коммуникативной компетентности и толерантности.
По мнению В. И. Петрова, в психотерапевтической работе с наркоманами можно выделить следующие особенности:
1) недопустимость авторитарной позиции специалиста, оказывающего помощь. Наркоман может отказаться от лечения, если психотерапевт
будет выступать в роли судьи или моралиста;
2) для установления хорошего психологического контакта с пациентом необходимо знание многочисленных проблем наркомании. Фармакологическое действие наркотиков и других психоактивных веществ, нравы, обычаи, субкультура наркоманов — все эти вопросы не должны быть тайной для специалиста, работающего с наркоманами;
3) постепенность реабилитационных мероприятий. Отказ от употребления наркотиков — только начало длинного и трудного пути. Человек не может изменить привычный образ жизни сразу. Наркотики занимали огромное место в жизни пациента. Необходимо время и терпение, чтобы образовавшаяся пустота заполнилась чем-то другим;
В психологической коррекции и психотерапии девиантного наркозависимого поведения, наряду с другими методами, используется нейролингвистическое программирование и эриксоновский гипноз. В соответствии с постулатами НЛП, поведение человека основывается на бессознательных мотивах, которые опосредуются тремя репрезентативными системами: визуальной, аудиальной и кинестетической. Считается, что патологические психические и поведенческие проявления часто центрируются в кинестетической системе. Основной методический прием снятия болезненных симптомов по системе нейролингвистического программирования — т. н. «разрушение (нейтрализация) якорей». Вначале ставится положительный «якорь» на какое-либо приятное чувство девианта, затем отрицательный — на неприятное, негативное. После этого производится их удаление путем одновременного включения положительного и отрицательного «якорей», что приводит к нейтрализации отрицательного «якоря» и снятию симптома— зависимости. В НЛП предполагается, что «разрушение якорей» способно привести к купированию наркотической зависимости. Еще одна техника — рефрейминг, цель которого заключается в «попытке договориться с тайной частью подсознания, которая отвечает за шаблон поведения, о возможности прекращения этого нежелательного поведения» (Д. Гриндер, Р. Бендлер). В основе рефрейминга лежит различие между поведением и намерением.
Эриксоновский гипноз в терапии наркомании использует косвенные внушения втрансовом состоянии человека, избегая произношения прямых эмоционально значимых слов («наркотик», «героин» и т. д.). Следует отметить, что эффективность суггестивных и краткосрочных методов психотерапии в лечении наркотической зависимости, в отличие от лечения алкоголизма, бывает довольно низкой.
Один из этапов коррекции первичного и вторичного наркотического поведения — профилактическая работа. Наиболее эффективной в настоящее время считается программа формирования жизненных навыков (ФЖН). Цель программы — привитие навыков здорового образа жизни, адекватных стереотипов поведения и сопротивления потреблению психоактивных веществ.
В задачи программы входит: 1) развитие социальной и личностной компетентности детей; 2) выработка навыков самозащиты и предупреждения возникновения проблем. Решение каждой из этих задач предполагает формирование определенных социально-психологических навыков:
1) обучение навыкам эффективного общения, критического мышления,принятия решений, выработки адекватной самооценки;
2) обучение навыкам «постоять за себя», избегать ситуаций неоправданного риска, делать рациональный, здоровый жизненный выбор;
3) усвоение навыков регуляции эмоций, избегания стрессов, разрешения конфликтов.
4. Коррекция пищевого поведения.
Приоритетными и эффективными психологическими методами коррекции и терапии нарушений пищевого поведения считаются семейная психотерапия и групповые формы психотерапии. Первая направлена на восстановление измененных семейных взаимоотношений, вторая — на коррекцию самооценки.
Большинство исследователей отмечают значимость и обоснованность применения при нарушениях пищевого поведения семейной психотерапии в связи с тем, что семьям таких больных присущ ряд закономерностей и деформаций, требующих коррекции. В частности, отмечается, что матери аноректиков, как правило, обладают чертами властности, деспотичности. Они склонны подавлять волю детей и лишают их всякой инициативы. По мнению М. В. Коркиной, такие матери отличаются также «большим аффективным зарядом с высоким уровнем самоутверждения и честолюбия». Отцы же, наоборот, обладают прямо противоположными чертами характера: они неактивны, малодушны, мрачны, необщительны, в семье находятся на вторых ролях. Некоторые авторы (А. Баракай, Л. Ленджер) отмечают, что в таких семьях нередки отцы-самодуры, деспоты. Существует также мнение, что подростки-аноректики «уходят в болезнь» с целью обратить на себя внимание вечно ссорящихся родителей.
Значимыми семейными паттернами в формировании девиантного пищевого поведения считаются традиции отношения к пище и ритуалы питания.В частности, возможно чрезмерное (сверхценное) внимание к пище с традициями насильственного кормления. Считается, что в семьях большинства больных имеет место «культ еды либо подчеркнутое пренебрежение к ней». Кроме того, в таких семьях постоянно ведутся разговоры о «некрасивости полноты», «утонченности вкуса». Пища нередко становится в семье единственным средством коммуникации с родителями, вследствие чего матери больных рассматривают отказ детей от приема пищи как личное оскорбление (С. Г. Фрациер, К. Шультце, П. Лэмбли). В рамках семейной психотерапии (консультирования) нарушений пищевого поведения упор делается на анализ и исправление патогенных традиций отношения к питанию и еде. Терапия проводится в виде бесед и разборов типовых семейных ситуаций.
Коррекция самооценки — один из значимых методов восстановления адекватного самовосприятия и самопринятия, формирования правильной «Я-концепции» улиц с нарушениями пищевого поведения в виде анорексии и булимии. Однако следует помнить о том, что подобное поведение может носить психопатологический характер (дисморфомания психотического уровня, например, при шизофрении) и меры психологического воздействия не приведут к желаемому результату. «Положительная оценка своего внешнего облика в сознании человека, а также в суждениях окружающих, — по мнению Р. Бернса, — может существенно влиять на позитивность его Я-концепции в целом и наоборот, отрицательная оценка влечет за собой существенное снижение общей самооценки».
5. Коррекция отклоняющегося поведения в форме сексуальных девиаций и перверсий.
Выбор тактики и стратегии терапии сексуальных девиаций зависит от взгляда на патогенетические основы аномального сексуального поведения. Для одних исследователей «почти бесспорным» является факт преимущественного значения органической патологии в формировании парафилий (А. А. Ткаченко).
Для других — это отнюдь не очевидно и роль социогенных влияний расценивается как решающая (И. С. Кон). Следует отметить, что в формировании различных форм сексуальных девиаций значение биологических и психологических параметров разнится, но можно утверждать, что парафильное поведение несет в себе биопсихосоциальные основы. Вследствие этого приоритетным может считаться комплексный подход к коррекции и терапии аномального сексуального поведения, ориентированный на феномен, симптом и нозологическую принадлежность девиантного поведения.
Ранее активно предлагались и использовались радикальные терапевтические меры при лечении перверсий. Одной из таких мер была хирургическая кастрация сексуальных преступников с парафильным поведением, базировавшаяся на научных данных о значительном снижении парафильного поведения после кастрации. Другой радикальной мерой называлась стереотаксическая операция — фронтальная лоботомия. В настоящее время по этическим соображениям подобные операции не проводятся.
Главной целью комбинированной психотерапии аномального сексуального поведения считается реализация поведения, замещающего парафильное в функции обеспечения эмоциональной саморегуляции, а стержневым принципом — принцип «зеркального онтогенеза», то есть этапы психотерапии должны повторять этапы онтогенеза в обратном порядке. Г. Е. Введенским предложены следующие этапы психотерапии сексуальных девиаций:
1)этап разрушения паттерна аномального сексуального поведения, во время которого приоритетными становятся техники телесно ориентированной терапии (действующей на мышечный компонент паттерна), гештальттерапии (направленной на «отщепление» эмоционального компонента) и нейролингвистическое программирование (воздействующее на сенсорный компонент);
2) этап купирования аффективных нарушений с помощью трансовых техник;
3) этап психокоррекции расстройств половой идентичности в виде тренингов полоролевого поведения, выработки эмпатии к жертве и пр.;
4) этап выработки и реализации поведения, замещающего парафильное например с помощью рефрейминга.
В терапии гиперсексуального и асексуального поведений важная роль отводится психофармакотерапии. В зависимости от этиопатогенеза могут применяться транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы, гормональные препараты. Наряду с ними, эффективными считаются методы психологической помощи, в частности поведенческая секс-терапия. Она используется при многих сексуальных девиациях и включает в себя тренировку чувствительности, технику «стоп-старт», мастурбационные техники. Кроме этого, известна такая методика, как «запретный плод». Перечисленные методики поведенческой секс-терапии оказываются наиболее эффективными при коррекции нарушений эректильного поведения, аноргазмическом поведении, вагинизме, при которых показаны также суггестивные методы психотерапии.
Наибольшие сложности возникают при коррекции и терапии таких сексуальных девиаций, как педофилия, эксгибиционизм, вуайеризм, фетишизм, садомазохизм, характеризующихся периодически возникающими сексуальными влечениями и фантазиями, включающими необычные (нетрадиционные) предметы, осуществляющимися в виде поступков, нарушающих нормы, и нередко сопровождающимися дистрессом и состоянием эмоционального дискомфорта в связи с их существованием. Терапия перечисленных сексуальных девиаций должна быть комплексной, феномено-, симптомо- и нозоцентрической и включать в себя психофармакотерапию и методы психологической коррекции и терапии. Из психотропных препаратов наиболее часто применяются нейролептики, антиконвульсанты, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы.
Э. Шорх различает четыре уровня психотерапевтической работы при парафилиях: уровень жизневспоможения, уровень вмешательства при кризисах, уровень коррекции методом поведенческой психотерапии в ограниченных областях и уровень толкования и противостояния. Основой психологической работы при сексуальных девиациях в виде парафильного поведения считается поведенческая психотерапия — тренинги совладающего поведения.
По мнению В. Н. Краснова и И. Я. Гуровича, в методике комплексной терапии расстройств сексуального предпочтения выделяется несколько последовательных этапов:
Этап 1 — коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение. Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна — бодрствования. При астенических явлениях используются препараты нейрометаболического действия, адаптогены. Для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга используются антидепрессанты (анафранил — при наличии обсессивных расстройств, амитриптиллин и людиомил — при преобладании тревожных расстройств), транквилизаторы попоказанию. Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, суггестию в гипнозе и бодрствующем состоянии, самовнушение с использованием модифицированных методик самовнушения.
Этап 2 — ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний. Особое внимание уделяется устранению тенденций к самообвинению, формированию чувства уверенности в себе.
Этап 3 — выработка адекватного эстетического восприятия лиц противоположного пола, правильного этического отношения к ним. Формируются и закрепляются навыки естественного общения с лицами противоположного пола.
Этап 4 — формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола.
Учитывая выявленный факт сочетания парафильного поведения с парааутистическими тенденциями (А. А. Ткаченко), характеризующий общий механизм психического развития индивида как неравномерный и асинхронный, стратегия психотерапии и коррекции сексуальных девиаций должна вклю-
Сверхценные психологические увлечения
При сверхценных психологических увлечениях крайне редко показаны какие-либо фармакологические методы коррекции, а применение психотерапии обосновано в случаях нарушения коммуникации. Основным методом психологического консультирования при сверхценных психологических увлечениях в форме «паранойи здоровья», трудоголизме, гемблинге, фанатизме считается позитивная психотерапия. С ее помощью удается продемонстрировать девианту суть его отклоняющегося поведения, проанализировать при знаки гармоничного поведения и возможные негативные последствия девиации.
6. Коррекция коммуникативных девиаций
Коммуникативные девиации, представляющие собой одну из наиболее часто встречающихся и многообразных групп отклоняющегося поведения, требуют психофармакологической поддержки в виде применения транквилизаторов (анксиолитиков), снимающих эмоциональный дискомфорт и тревогу, и групповой психокоррекции.
Цель терапии и коррекции коммуникативных девиаций — развитие коммуникативных навыков в сфере компетентности и толерантности. Расстройсва коммуникационных способностей в рамках девиантного поведения наблюдается при аутистическом, конформистском поведении, поведении на базе застенчивости или ревности, социальных фобиях.
Основной метод психологической коррекции перечисленных коммуникативных девиаций — групповой социально-психологический тренинг (тренинг общения). Л. А. Петровской предложен перцептивно ориентированный тренинг с использованием следующих принципов: 1) «здесь и теперь»; 2) персонификации высказываний; 3) акцентирования языка чувств; 4) активности; 5) доверительного общения; 6) конфиденциальности. В принцип «здесь и теперь» включается обсуждение и анализ события, происходящего непосредственно в группе в процессе общения. Принцип персонификации высказываний сводится к отказу от безличных речевых форм, помогающих в повседневном общении скрывать собственную позицию. Принцип акцентирования языка чувств заключается в требовании исключить из процесса общения оценочные категории, заменив их описаниями переживаемых эмоциональных состояний. Принцип активности подразумевает включенность в работу группы и обсуждение проблем, формируя в дальнейшем активную позицию в общении с людьми в противовес замкнутости и пассивности. Принципы доверительного общения и конфиденциальности относятся к техническим сторонам тренинга.
К механизмам перцептивно ориентированного тренинга Л. А. Петровска относит: подачу, адекватность, восприятие и информативность обратной связи. В процессе тренинга общения у девианта вырабатывается способность адекватно оценивать и понимать поведение окружающих и самого себя, избегать искажений в восприятии мира и самовосприятии.
Один из эффективных методов психологической коррекции и консультирования лиц с коммуникативными девиациями — т. н. антиципационнып тренинг (В. Д. Менделевич), направленный на развитие способностей к вероятностному прогнозированию и, следовательно, адаптивному стилю поведения.
Антиципационный тренинг можно причислить к группе методов психотерапии «здравым смыслом», которые включают в себя, наряду с элементами рациональной психотерапии, становление многовариантного способа осмысления действительности. Он противопоставляется одновариантному (ригидному), являющемуся частью патологического мыслительного паттерна при т. н. неврозопродуцирующей каузальной атрибуции. Базой личностной позиции при антиципационном тренинге считается «антиципационная состоятельность» — способность человека предвосхищать ход событий, строить процесс прогнозирования на многовариантной гибкой основе, используя прошлый жизненный опыт. Считается, что гармоничные характерологические черты и свойства личности, а также неврозоустойчивость способны формироваться лишь в случае использования таких принципов антиципационного тренинга, как: а) отказ от претензий («Мне никто ничего не должен»); б) отказ от однозначности (при истолкований происходящих событий — «Это может значить все, что угодно»); в) отказ от фатальности (при истолковании будущих событий — «Все возможно»); г) выработка стратегии «антиципирующего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».
Принцип отказа от претензий — один из основополагающих в структуре антиципационного тренинга. Это связано с тем, что установка долженствования по отношению к происходящему вокруг человека и внутри него приводит к формированию патогенных паттернов осмысления действительности, выражающихся в двух разновидностях экспектаций потенциального невротика: «Мне все должны» или «Я всем должен». Подобная жизненная позиция приводит к становлению неврозогенного моновариантного или поливариантного типов вероятностного прогнозирования. Сходные закономерности можно обнаружить и при игнорировании принципов однозначности и фатальности.
Суть принципа выработки стратегии «антиципирующего совладания» («предвосхищающей печали») заключается в изменении ригидной личностной позиции в отношении способов прогнозирования будущих событий и тренинг навыков многовариантного прогнозирования. Цель изменения ригидной моновариантной личностной позиции пациента достигается в процессе психологического консультирования с использованием метода «сократического диалога», демонстрации психотерапевтом фактов связи девиантных форм поведения и невротических расстройств со спецификой прогнозирования жизненных ситуаций. Упор при этом делается на факт частого расхождения между прогнозами в отношении вероятности возникновения тех или иных ситуаций и реально происходившими событиями. В совместных психотерапевтических беседах (консультациях) психотерапевт производит анализ данных случаев, нацеливаясь на убеждение пациента в том, что отказ от прогнозирования вероятных, но негативных событий в его жизни является устойчивой стратегией и вызывает невротические расстройства и эмоциональный дискомфорт. Наряду с этим, используются методики «контрастирования» и транскультурных корреляций. Процесс собственно антиципационного тренинга включает индивидуальные и групповые занятия, во время которых происходит проигрывание (и обсуждение) разнообразных высокоактуальных жизненных событий: измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого, неблагодарность со стороны окружающих и пр. Во время данных занятий происходит выработка стратегии многовариантного прогнозирования и «антиципирующего совладания», девиз которого — «Надейся на лучшее, но готовься к худшему». В качестве инструментария для антиципационного тренинга используется модифицированный нами тест фрустрационной толерантности Розенцвейга.
7. Некоторые коррекционные техники работы с подростками
ЗАГРЯЗНЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНЫХ ФАНТАЗИЙ
К.Витакер (in Held and Bellows,1983) определяет "загрязнение"(contamination) как детальное исследование суицидальной фантазии для того, чтобы сделать ее реальное воплощение невозможным. Адлер(in Dinkmeyer,Pew, Dinkmeyer, 1979) объясняет эту метафору как "плевки в суп клиента".
Многие индивиды, склонные к самоубийствам, создают тщательно продуманные фантазии, в которые включаются люди, с которыми они больше всего взаимодействуют. Суицидальный пациент может создать фантазию, в которой, например, все учителя в школе или коллеги на работе будут глубоко шокированы и раскаиваться, когда услышат о его смерти. Фантазии могут включать в себя скорбящих родителей и родственников, сожалеющих о всех тех несчастьях, которые они доставили бедному кандидату в самоубийцы. Другой фантазией является полезность смерти суицидента для его семьи - после смерти у них будто бы будет меньше трудностей. Адлер (in Ansbacher, Ansbacher,1956) рассматривает большинство суицидов как акты "злой гордости", цель которых достижения личного превосходства над другими.
Процедура. Сам план психотерапевтической сессии основывается на том факте, что пациент грозит совершить самоубийство, или даже уже причинил себе вред до данной беседы. Психотерапевт должна уже иметь некоторое знание о семейной структуре еще до первого интервью с таким пациентом. Может быть ей стоит побеседовать предварительно с некоторыми членами его семьи.
Психотерапевт отмечает, что клиент возможно предвидел какой эффект его суицид может иметь на тех, кто его окружает и предлагает клиенту вообразить себе вероятную реакцию его близких, когда они вдруг узнают о его смерти, как они будут себя вести на похоронах и после них. Клиента просят в деталях описать его фантазии на эту тему. Кто конкретно будет участвовать во всех этих мероприятиях? Как они будут одеты? Как участники похорон будут стоять, что будут делать? Что будут говорить? Какую еду будут есть на поминках? Какая тогда будет погода? Будут ли некрологи в газетах?
Полученные описания позволят психотерапевту оценить причины суицида. Если имеет место "злая гордость", она может попытаться замутнить эту фантазию. Вопросы о деталях, относящихся к земной, светской реальности сами по себе могут демисмистифицировать переживания клиента, сделать их менее героическими.
Затем психотерапевт может попросить клиента разыграть его фантазию, исполняя роли по очереди всех участников возможной трагедии. Активный игровой процесс, кроме всего прочего, в состоянии вызвать снижение напряжения, имеющего своим источником мысли о суициде. Когда сценка разыграна, психотерапевт может указать клиенту на вероятный источник его мотивации - на "злую гордость". Иногда, когда клиент получает от другого уважаемого им человека информацию о действительной причине его фантазий он оказывается в состоянии усмотреть и другие решения, возможные в его жизненной ситуации, кроме "окончательного". Психотерапевт может, кроме того, в красках описать, что происходит с телом, когда оно оказывается в земле, как червяки будут по нему ползать и т.п. Она может также упомянуть и о том, что газета, в которой будет опубликован некролог будет использована для того, чтобы завернуть мусор, затем ее сожгут. Психотерапевт может сказать и о том, что близкие вскоре вероятнее всего забудут несчастного и займутся своими повседневными делами.
Психотерапевт имеет также возможность задействовать чувство вины клиента. Если целью последнего является инициирование чувства вины у других членов семьи, она может излишне преувеличить ущерб, который клиент может им нанести своим поступком, таким образом, повышая цену тех действий, которые клиент собирается совершить. Возможен и альтернативный подход - она чрезмерно минимизирует значение планируемых действий и представляет все таким образом, что цена его действий не соответствует затратам.
Другая процедура состоит в том, чтобы направить клиента на вербальное выражение своего гнева. Можно также организовать воображаемое или даже реальное избиение подушкой того человека, которому клиент хотел отомстить. Если он хочет быть до конца и последовательно гордым и избавить их от неприятного груза, то объятие или подарок в этом контексте больше подходят, чем та цена, которую близким придется заплатить за похороны.
ПАРИ С ПОДРОСТКАМИ
Психолог заключает с подростком пари, что тот будет продолжать плохо себя вести. Чтобы доказать, что психолог ошибается и таким образом выиграть пари, подросток должен прекратить плохое поведение. Уильямс и Уикс (Williams, Weeks, 1984) описывают некоторые парадоксальные техники, применяемые в школе с детьми предподросткового и подросткового возраста. Существует множество преимуществ, обеспечиваемых данным стратегической подходом в работе с подростковым контингентом. При применении парадокса меньше потребность в словесных ухищрениях или в инсайте, полагают Джесси и Л'Абейт (Jessee,L'Abate,1980). Кроме того, Уикс и Райт (Weeks,Wright,1979) особо рекомендуют использование парадокса для работы с лицами, испытывающими трудности в критические периоды своей жизни, что весьма соответсвует описанию подростков, появляющихся в кабинетах психологических служб консультирования и помощи. Парадокс считается также эффективным для использования в работе с лицами с низким уровнем мотивации и высоким уровнем сопротивления и противостояния, что типично для многих подростков (Papp, 1981). Поэтому можно рекомендовать широкое применение парадокса в работе с детьми подросткового возраста.
Процедура. В технике "пари" психотерапевт предсказывает, что плохое поведение подростка будет продолжаться и предлагает ребенку доказать ей, что она неправа. Заключается пари, которое психотерапевт проигрывает, если ребенок в действительности не ведет себя плохо. При этом психотерапевт рассчитывает, что подросток откажется от своего первоначального оппозиционного поведения, осуществляемого только ради того, чтобы перечить уже существующему представлению о нем психотерапевта. Таким образом, если подросток снова будет вести себя по-прежнему, это докажет, что терапевт была права и выиграла. Таким образом, не столько терапевт контролирует поведение подростка, сколько сам подросток произвольно выбирает стратегию своего поведения. Его противостояние терапевту выражается в отказе от плохого поведения. В данной технике оказывается особенно полезным то, что она помогает ребенку овладеть собственным поведением, приобрести функцию самоконтроля. Ведь его дурное поведение не есть независимость, но часто - лишь замаскированная попытка эту независимость обрести. Пари может заключаться с каким-то закладом или без него. Главное, чтобы ребенок оказался в таких условиях, что он выигрывает, когда ведет себя подобающим образом.
Пример. Пример предложен Уильямсом и Уиксом (там же). Во время школьных занятий два семиклассника были посланы в кабинет психолога-консультанта, после того как они подрались. Каждый вину за начало драки валил на другого. Когда психолог начала расспрашивать их насчет драки, оба заявили, что они вообще не сделали ничего плохого - на самом деле учительница придала слишком много значения произошедшему, и наказывать их было в действительности не за что.
Психолог задумчиво заметила, что она готова согласиться с их мнением, если только они докажут ей, что учительница в самом деле отнеслась к событию слишком строго. Она попросила их на следующем уроке повести себя точно так же, как в предыдущее. Если другая учительница не пошлет их снова к ней, значит, первая учительница явно ошиблась в своем суждении об их плохом поведении. Однако, если у них опять будут неприятности, тогда психолог не сможет подтвердить их мнение об учительнице и это докажет, что причиной их неприятностей явилось их собственное плохое поведение, а не несправедливость учительницы. В таком случае их накажут за плохое поведение. Ученики отнеслись к этому предложению недоверчиво, а психолог продолжала настаивать, что хочет, чтобы на следующем уроке они поспорили или подрались так же, как только что на предыдущем. Тем не менее прошло несколько месяцев, а ученики так и не появились в ее кабинете.
Другой пример представлен Вейсцем (личное общение,1985). Два брата в ходе сеанса семейной терапии обвиняли один другого в том, что тот - скандалист. Каждый утверждал, что спорит только потому, что другой начал. Психолог предложила им доказать ей и друг другу, кто же именно из них не может себя контролировать. Она сказала, что один из способов, позволяющих выяснить это - заключение пари. После долгого обсуждения были определены условия пари. Тот, кто сразу начнет противоречить или не соглашаться с утверждением, только что сделанным другим, должен отдать брату доллар.
На следующем сессии братья смущенно признались, что в течение первых же пятнадцати минут после заключения пари проиграли оба. Однако, проиграв по нескольку раз, они все же не отказались от пари и, таким образом, научились контролировать собственный стиль общения. Позже, уже по собственной инициативе, они заключили пари насчет похудения и, таким образом, приобрели некоторый контроль над своим весом. В то же время их родители не интересовались спорами детей и беседовали с психологом по поводу проблем своего супружества.
Использование. Эта процедура идеальна для использования в работе с учениками в школах или с подростками в психологических консультационных кабинетах. Парадокс обращает противостояние подростков авторитету в сотрудничество с ним. Подростки вовлекаются в заключение пари, в котором выигрывают, если ведут себя как положено. Эта техника подходит для ребенка, которому свойственно сильное противодействие согласию с авторитетом и большое стремление к победе в соревновании.
Уильямс и Уикс (там же) советуют при применении данной техники соблюдать некоторую осторожность. Если школьный психолог советует ученику плохо вести себя на следующем уроке, она должна быть уверена, что ее поступок не будет воспринят коллегами как профессиональная ошибка. Полезно также иметь хорошие отношения с преподавательским составом учебного заведения и известить их, какого типа коррекционную технику она использует.
ПРИСОЕДИНЯЯСЬ К ОППОЗИЦИИ: ПРИМЕНЕНИЕ ПАРАДОКСА В СЛУЧАЕ С ДЕВИАНТНЫМ КЛИЕНТОМ И ЕГО УСТУПЧИВОЙ СЕМЬЕЙ
Обоснование . Суть данной техники, применявшейся главным образом в работах представителей школы стратегической психотерапии и адлерианцами, состоит в том, что семья сопротивляещегося позитивным изменениям идентифицированного клиента поддерживает его оппозиционное негативное поведение вместо того, чтобы ему противостоять. Таким образом сам смысл оппозиционности и связанной с ней силовой игры подрывается, и если идентифицированный клиент принимает уступку, конфронтация прекратится и структура семьи будет преобразована в более функциональную сторону. Итак, для продолжнения конфронтационного поведения клиент должен был бы его прекратить (так как оно окружением принимается) и заняться чем-то более конструктивным. Когда же его поведение улучшается, семье нет необходимости ругать его, расстраиваться, излишне контролировать его поведение т.е. иными словами делать то, что по сути дела поддерживает оппозиционный симптом. Так или иначе семья выигрывает, преобразовывая свою структуру в позитивном направлении.
В основе техники лежит предположение, что сопротивляющийся ребенок откажется выполнять предписание. Успех зависит от того, насколько хотя бы один из членов семьи в состоянии сотрудничать с психотерапевтом и использовать парадокс при взаимодействии с ребенком. Успех также зависит от того, насколько аккуратно психотерапевт формулирует парадоксальное вмешательство.
Процедура . Когда гипотеза сформулирована, психотерапевт переопределяет в позитивных терминах симптоматические поведенческие образцы (см. технику "рефрейминг"). С "уступчивыми" членами семьи психотерапевт встречается отдельно от ребенка. Им говорят, что если они будут следовать предписанию, которое им сейчас дадут, ребенок скорее всего изменит свое поведение в позитивную сторону и это безусловно улучшит психологический климат в доме. Затем им дается само предписание, которое они должны по-очереди предъявлять ребенку, проявляя при этом стойкость. Для того, чтобы прибавить им уверенности можно прорепетировать что и как говорить ребенку прямо на сессии. Парадоксальное поведение должно продолжаться даже тогда, когда ребенок прекратит свою конфронтацию. В течении нескольких последовательных встреч психотерапевт поддерживает в клиентах мотивацию к применению данной техники - до тех пор пока новые поведенческие образцы не станут нормой для семьи.
При этом силен соблазн похвалить ребенка за то, что он изменил свое поведение в лучшую сторону и поощрять его к "продолжению в том же духе". Однако такая похвала может привести к уничтожению эффекта парадоксальности и к возвращению симптомов. Психотерапевт может сказать ребенку, что, конечно, он может вести себя как хочет, но вести себя по-новому очень рискованно, и если действительно его желание измениться очень большое, он должен быть очень осторожным.
Пример . Пекман описывает следующий случай (личное сообщение, 1984). Идентифицированным пациентом в этой семье является 17-летний Дуан, которого привела к психотерапевту его мать. У Дуана есть старшая сестра, которая вышла замуж и в настоящее время живет в Северной Каролине. Отец Дуана оставил семью вскоре после его рождения и семь лет назад умер. Дуан никогда не был хорошим учеником, однако кое-как переходил из класса в класс. Но два или три года назад ситуация с учебой резко ухудшилась, что совпало с замужеством его сестры и ее отъездом из дома.
С того времени Дуан посещает школу нерегулярно. Ему удалось набрать достаточно зачетов, чтобы сохранить надежду успешно закончить школу, если он останется там еще на один год. Однако в настоящее время Дуан не посещает занятий и проваливается на всех экзаменах. Он не уверен в том, что ему в действительности хочется делать, однако знает наверняка, что в школу он ходить не желает. Мать же настаивает на том, чтобы он оставался в школе.
Согласно сформулированной гипотезе в основе этого симптома лежит желание матери оставить Дуана дома и т.о. получить для себя удобного ребенка, о котором она могла бы заботиться. Вначале терапевт поговорил с матерью; затем к ним присоединился Дуан.
Терапевт: Похоже, Дуан изо всех сил пытается доказать, проявляя при этом упорство, что он не может добиться успеха в школе.
Мама: Я знаю, что он мог бы учиться, если бы только захотел. Терапевт. Да, наверное, Вы правы, однако он, очевидно, слишком
Вас любит для этого. Мама: Что Вы имеете в виду? Если бы он меня любил, он бы пошел в школу, и я была бы очень счастлива. Терапевт: Да, может показаться, что это принесло бы Вам счастье, однако где-то в глубине души он осознает, что если он закончит школу и уедет из дома, Вы будете чувствовать себя очень одинокой.
Мама: О Боже, этого не может быть! Терапевт: Это вполне может оказаться правдой. Дети делают подобные вещи из любви к своим родителям. Конечно, это неосознанное решение с их стороны.
Мама: Если это правда, то что же я могу сделать? Терапевт: Вы можете сделать две очень важные вещи. Прежде всего, Вы можете начать жить своей собственной жизнью, отдельной от жизни Ваших детей. Вы всегда были слишкои усердной матерью, жертвовали всем ради них. Теперь Вы должны больше проводить времени со своими друзьями, Вам необходимо вновь научиться радоваться жизни. Важно, чтобы Дуан понял, что Вы вполне сможете выжить и без него. Во-вторых, я бы предложил вам смириться с желаниями самого Дуана и сказать ему, что Вы хотите, чтобы он ушел из школы.
Мама: Но это безумие! Терапевт: Давайте надеяться, что Дуану это тоже покажется безумием. Скажите ему, что Вы хотите, чтобы он оставил школу и нашел себе работу. Конечно, ему придется взять на себя больше обязанностей по дому, включая то, что ему нужно будет отдавать по меньшей мере половину своей зарплаты на покрытие домашних расходов. Вы расскажете ему об этих условиях. Обдумайте, какие именно обязанности лягут на его плечи, причем чем их будет больше, тем лучше. При этом может случиться одна из двух вещей. Дуан оставит школу и станет более ответственным человеком. Или, что более вероятно, Дуан захочет остаться в школе и добиться там успеха, и поэтому он станет бороться с Вами за осуществление этого.
Мама: Но мне не нужны его деньги и я не хочу, чтобы он все время был рядом со мной.
Терапевт: Тогда Вы можете тайно переводить эти деньги на его счет в банке. Вы готовы это сделать?
Мама: Я готова практически на все что угодно. Терапевт: Вот бумага, на которой Вы можете записать то, за что
Дуан должен будет отвечать. (Происходит детальное обсуждение будущих обязанностей Дуана, которые планируются таким образом, чтобы мать и сын много времени проводили вместе. Затем они репетируют как мать будет представлять этот план Дуану). А теперь позовите Дуана. (Входит Дуан.) Мы с твоей мамой обсуждали, что мы можем сделать, для того чтобы тебе помочь. Я поделился с твоей мамой мыслями о том что, по-моему, ты изо всех сил пытаешься доказать, что не хочешь ходить в школу и предпочел бы сидеть дома и заботиться о своей маме. Она же решила, что, наверное, это неплохая идея - позволить тебе уйти из школы на определенных условиях. Что ты по этому поводу думаешь?
Дуан: О каких условиях идет речь? Терапевт: Поговори об этом с мамой. Дуан: Что это за условия? Мама: Дуан, так как тебе не нравится школа, я хотела бы, чтобы ты ее бросил и нашел работу на полный рабочий день. Мы также условимся о том, как мы будем делить обязанности по дому. Большая часть моей зарплаты сейчас уходит на расходы по дому, поэтому ты должен будешь отдавать мне половину своей зарплаты, чтобы оплатить часть расходов. Мы оба будем работать, поэтому нам придется разделить домашние обязанности: приготовление пищи, уборку, стирку и т.п. Помимо этого ты будешь сам оплачивать свои разговоры по телефону, ремонт машины, а также страховку за нее.
Дуан: Постой, но так мне самому ничего не останется! У меня не будет даже минуты, чтобы свободно вздохнуть!
Мама: Я никогда не утверждала, что быть взрослым легко; но если ты не хочешь ходить в школу, то мне понадобится твоя помощь и ты должен будешь пойти на определенные жертвы. Я хотела бы, чтобы ты начал искать работу немедленно.
Дуан: Может быть, начиная с завтрашнего дня. Должен ли я по-прежнему ходить в школу, пока я буду искать работу?
Мама: Я не уверена, что ты сможешь одновременно ходить в школу и искать работу. Сегодня вечером мы можем обсудить список домашних обязанностей с тем, чтобы ты мог начать выполнять твою часть начиная уже с завтрашнего дня.
Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - 3.1 Европа в эпоху Средневековья.
Дуан: Предположим, я не захочу бросать школу. Мама: Я думаю, что теперь уже будет лучше, если ты все таки из нее уйдешь. Теперь Дуан начинает убеждать свою мать, что ему надо остаться в школе, обещая, что будет учиться гораздо лучше. Психотерапевт и мама требуют от него обещания, что если в течение двух недель не будет заметных улучшений в его посещаемости, поведении и оценках, то он должен будет бросить школу и найти работу, и это будет в большей степени соответствовать его стремлениям заботиться о своей матери.
Проведенная работа привела к тому, что через некоторое время мать смогла найти больше собственных интересов, стала вести более активную жизнь вне семьи. В то же время Дуан стал лучше учиться и остался в школе.
Другой случай приводится в работе Шерман (Sherman,1983). Джордж жалуется на то, что его жене Марте совершенно не интересны его родители, которые живут в том же многоквартирном доме; тогда как сам Джордж часто их навещает. Марта же обижена на то, что он уделяет им так много времени. Супруги часто ссорятся из-за этой ситуации, которая усугубляется тем, что им часто не хватает денег. В этом случае было использовано следующее парадоксальное вмешательство. В отсутствии мужа жене предлагают на следующей неделе трижды пригласить на обед его родственников. При этом ей необходимо покупать дорогие продукты и напитки, тратя деньги Джорджа. Когда Джордж начнет задавать ей вопросы, она должна ответить: "Я еще раз все обдумала и поняла, что ты был абсолютно прав. Мы должны больше заботиться о твоих родителях, я понимаю, насколько это для тебя важно. Кстати, что ты думаешь по поводу того, чтобы изменить наши планы на субботний вечер и провести его с твоими родителями?"
В результате Джордж понял, что наверное не стоит проявлять излишне много заботы о родителях в то же время Марта стала больше заботиться о близких Джорджа, тем самым доставляя ему удовольствие.
Использование
Цель данной техники - уменьшить запутанность связей в данной семейной системе и помочь семье стать более дифференцированной. Эта цель достигается через поощрение как уступчивых, так и конфронтационным членов семьи к изменению своего поведения. Уступчивый изменяет свое поведение для того, чтобы изменить поведение оппозиционера. И наоборот, оппозиционер изменяется для того, чтобы победить уступчивых. При этом психотерапевт присоединяется к сопротивлению вместо того, чтобы его преодолевать или интерпретировать. Клиенты в то же самое время делаются ответственными за симптом(См. следующую технику "Делая клиента ответственным за симптом").
