Диссертация (Прогностическая модель для оценки риска развития миелотоксических осложнений химиотерапевтического лечения), страница 10

Формирование протокола химиотерапевтического лечения. Страница мастераформирования документа с описанием проведенного лечения. Персональные данныепациента скрыты.В протокол химиотерапевтического лечения подгружается для проверки иповторного использования различная информация из ранее составленного планалечения:значенияантропометрическихпоказателей,видхимиотерапии(самостоятельное лечение, химиолучевая, неоадъювантная, адъювантная) и ее57характер (радикальный, паллиативный). Также врач подтверждает полученныепациентом дозы химиопрепаратов и оценивает эффективность проведенноголечения по шкале оценки эффекта RECIST 1.1 [83]: полный эффект, частичныйэффект, стабилизация, прогрессирование.

При отсутствии возможности дляпроведения такой оценки устанавливалось значение «невозможно оценить».К сожалению, указание возникших токсических осложнений не являлосьобязательной для заполнения информацией, и во многих протоколах этаинформация была указана в виде неформализованного текста или вовсеотсутствовала. Эти данные могли использоваться только как дополнительнаяинформация. Для объективной установки степени миелотоксичности проведенноголечения использовались данные из лабораторного модуля МИС МО «Асклепиус».В частности, требовались результаты контрольного клинического анализа крови,проведенного в течение 14 дней после окончания курса химиотерапии или доначала очередного курса лечения, если он начинался ранее, чем через 2 недели.Также из информации, накопленной в лабораторном модуле МИС МО,использовались результаты исследований, выполненных не ранее 7 дней до началавведения препаратов очередного курса химиотерапии. Выгружались данныеобщеклинического анализа крови (ОАК), выполнявшегося на гематологическиханализаторах Sysmex и, при их наличии, показатели биохимического исследованиясыворотки (выполнялось на анализаторе Olimpus AU640).

Эти результаты игралироль независимых переменных (предикторов).Все обезличенные клинические и лабораторные данные были получены спомощью деперсонифицированной выгрузки из базы данных МИС МО«Асклепиус», используемой в учреждении.Из большого числа хранящихся в базе данных записей о пациентах, в томчисле обращавшихся только за консультациями врачей-специалистов илидиагностическими исследованиями, оценивались на приемлемость для включенияв исследование только медицинские данные пациентов, фактически получавшие58химиотерапевтическое лечение в ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ».

Диаграмма сбораданных для исследования представлена на Рисунок 3.Для данной работы проводился сплошной отбор обезличенных данных опроведенных курсах химиотерапевтического лечения из базы данных МИС МО (наодного пациента, как правило, приходится несколько курсов химиотерапии),соответствующих следующим критериям включения в исследование:1.Пациент на момент получения курса химиотерапии старше ( ≥ ) 18 лет.2.Основное заболевание пациента, по поводу которого проводился курсхимиотерапевтическоголечения–гистологическиподтвержденноесолидное злокачественное новообразование с точно установленнойлокализацией, за исключением гемобластозов, первично множественныхЗНО и опухолей in situ, а также солидных ЗНО, имеющих отдаленныеметастазы в костный мозг.

Таким образом, основное заболевание пациентадолжно было быть представлено в диапазоне кодов МКБ-10: С00-С75.3.Полнотаидокументов:корректностьПланазаполнениялеченияиэлектронныхПротоколамедицинскиххимиотерапии.Недокументированные в МИС МО курсы химиотерапевтического лечения немогли попасть в выборку исследования.4.Наличие в электронной медицинской карте пациента результатов двухклинических анализов крови, выполненных за неделю до начала каждогокурса лечения и в течение двух недель после его окончания.Основной причиной не включения в исследование курсов ХТ былоотсутствие необходимых клинических или лабораторных данных, доступных черезМИС МО. В соответствии с дизайном исследования доступ к первичным данным вбумажных медицинских картах или их скан-копиях был невозможен, так как дляэтих источников невозможно было обеспечить надежное обезличивание(деперсонификацию) данных пациента.

Также многие исследования могли бытьвыполнены вне рамок госпитализации в круглосуточный или дневной стационар59ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ» и проводились в сторонних медицинских организациях,из-за чего их результаты могли быть не внесены в МИС МО «Асклепиус».Суммарно для работы были проанализированы данные о лечении 8119пациентов, получивших 47552 курса химиотерапии с января 2011 года по май 2017года. Итоговая диаграмма с порядком формирования всех выборок и массивовданных для исследования представлена на Рисунок 3 [36].Рисунок 3. Сбор данных для исследования.

Формирование выборок и массивов данных запериоды исследования: до и после внедрения прогностической модели.60Основное исследование и построение прогностических функций для моделипроводились на ретроспективной выборке из 14884 курсов химиотерапии,проведенных 3084 пациентам, получившим химиотерапевтическое лечение поповоду солидных злокачественных новообразований в ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ» сянваря 2011 по январь 2014 года включительно [35].Для проведения моделирования ретроспективная выборка была случайнымобразом разделена на обучающую выборку (70% отобранных в исследованиекурсов химиотерапии), на которой строились регрессионные функции, иконтрольную выборку (30% курсов ХТ), на которой созданные функции проходиливалидацию [33, 34].За время разработки прогностической модели в 2014-2015 годах быланакоплена дополнительная контрольная выборка, включившая 2224 пациента,получивших 9918 курсов химиотерапии. Данная выборка не использовалась длясоздания прогностической модели и оценки коэффициентов регрессионныхфункций – на ней проводилось тестирование алгоритмического и программногообеспечения во время разработки прогностического модуля (программнойреализации модели) в составе АРМ врача-онколога.Такженадополнительнойвыборкебылопроведенотестированиеполученных регрессионных функций на устойчивость перед внедрением модели вмае 2015 года, поэтому она присутствует во всех таблицах со сравнениемхарактеристик.

Вместе с ретроспективной выборкой, собранной с начала 2011 поянварь 2014 года они сформировали итоговый массив данных о лечении пациентовдо внедрения модели прогноза токсичности.После внедрения прогностической модели в мае 2015 года был накопленмассив данных по май 2017 года, содержащий информацию о результатах леченияеще 4049 пациентов, которым было проведено 22750 курсов ХТ. На проспективнойвыборке был проведен расчет изменений дискриминационной способности длякаждой из четырех регрессионных функций, входящих в модель, а также оценка61частоты развития тяжелых миелотоксических осложнений после внедренияпрогностической модели в АРМ врача-онколога МИС МО.Так как лечение злокачественных новообразований занимает длительноевремя, в исследование было включено 723 пациента, проходивших курсыхимиотерапевтического лечения как до внедрения прогностической модели (сянваря 2011 по май 2015 года), так и после него (с мая 2015 по май 2017 года).

Всегона их долю пришлось 4917 курсов химиотерапии.Приведенные выше критерии включения в исследование отсеивализначительное количество курсов химиотерапевтического лечения – так приформировании ретроспективной выборки были исключены из исследования более50% от общего числа оцененных на приемлемость курсов химиотерапии (15025курсов ХТ из 29909). При этом 13690 курсов химиотерапевтического лечения былиотсеяны из-за недостатка клинических или лабораторных данных описывающихсостояние пациента до начала курса химиотерапии или невозможностиобъективной установки степени токсичности проведенного лечения.Если у одного пациента несколько курсов химиотерапевтического леченияоказывались отсеянными из-за недостаточности доступных данных, остальныекурсы все равно включались в исследование.Объем данных, исключенных из исследования из-за несоответствияосновного диагноза критериям включения, оказался значительно меньшим: всего1335 курсов ХТ были проведены по поводу основного заболевания, неподходящегоподкритериивключениявисследование.Диагноз,несоответствовавший критериям включения, исключал из исследования данные всехкурсов лечения, с которыми он был связан.С аналогичными результатами был проведен отбор курсов лечения длядополнительной и проспективной выборок – суммарная доля исключенных изисследования курсов составляла 42% и 41% соответственно для каждой из них.622.2.