Диссертация (Морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики предопухолевых образований толстой кишки), страница 3

J. с соавторами [183] описали полип со смешаннойморфологией: зубчатая архитектура крипт, как в гиперпластическом полипе, всочетании с дисплазией, как в аденоме. В 1990 году Longacre T. A. и FenoglioPreiser C. M. [122] описали «зубчатые аденомы» – образования ворсинчатогостроениясзубчатойархитектурой,эпителийкоторыхпредставленпреимущественно своеобразными клетками с эозинофильной цитоплазмой ицентрально расположенным вытянутым ядром. Позже эти образования получилиназвание «традиционные зубчатые аденомы».В 2003 году Torlakovic E.

E. с соавторами [180] пересмотрели морфологиюгиперпластических полипов и выделили группу образований, характерной16особенностью которой было выраженное расширение и горизонтальный ростбазальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки(предложенный авторами термин «гиперпластический полип с аномальнойпролиферацией» в настоящее время заменен на «зубчатая аденома/полип нашироком основании»). В 2005 году Goldstein N. S.

с соавторами [74] описываетряд случаев рака толстой кишки, предшественниками которого являлись образования, сходные по строению с гиперпластическимиполипами и не имевшие признаков дисплазии эпителия.С 2010 года зубчатые образования включены в классификацию ВОЗ вгруппу предопухолевых образований толстой кишки [165] (Таблица 1).Таблица 1. Классификация предопухолевых образований толстой кишки, ВОЗ, 2010 год.Название (перевод)Название (оригинальное)СокращенноеназваниеКод поМКБ-0АденомыAdenomas8140/0- Тубулярная- TubularАТ8211/0- Ворсинчатая- VillousAV8261/0- Тубулярно-ворсинчатая- TubulovillousATV8263/0Дисплазия(интраэпителиальнаянеоплазия), низкая степеньIntraepithelial neoplasia, lowgradeДисплазия(интраэпителиальнаянеоплазия), высокая степеньIntraepithelial neoplasia, highgradeЗубчатые образованияSerrated lesions- Гиперпластический полип- Hyperplastic polyp- Зубчатая аденома/полип нашироком основании- Sessile serratedadenoma/polyp- Традиционная зубчатаяаденома- Traditional serrated adenoma8148/08148/2HPSSA/P8213/0TSA8213/0171.1.1.

Классические аденомы.Аденомы («классические» аденомы, CLA) представляют собой участкиочаговой пролиферации диспластического эпителия толстой кишки. По даннымразных авторов составляют от 29,7% до 65,9% предопухолевых образованийтолстой кишки [7, 33, 46, 80, 186, 192]. Макроскопически большинство аденомпредставляют собой полиповидные образования на ножке или на широкомосновании – классы 0-Ip, 0-Ips и 0-Is по Парижской классификации [14]составляют от 76% до 86,5% [61, 63, 108]. Однако в отдельных исследованияхвстречаются указания на преобладание среди аденом плоских образования класса0-II [108].

Размер большинства аденом не превышает 5 мм [63, 108], однаковстречаются и крупные образования размерами более 20 мм [63, 108]. Вотношениилокализациибольшинствоавторовописываютпреобладаниепроксимальной локализации – от 53,5% до 72,6% [33, 57, 108, 192, 197], однаковстречаются указания и на преобладание дистального расположения – до 63% [61,63].Приизучениираспределенияпоявившихсяпослепредыдущегоэндоскопического исследования аденом было отмечено, что в группе пациентовстарше 60 лет возрастает частота появления аденом в проксимальных отделахтолстой кишки [93, 197].На основании микроскопического строения выделяют [86]:- АТ – тубулярный компонент преобладает, ворсинчатый компонентсоставляет не более 25% площади образования;- ATV – тубулярный и ворсинчатый компоненты могут быть представлены вразных пропорциях, однако площадь ворсинчатого компонента составляет неменее 25% и не более 75% площади образования;- AV – ворсинчатый компонент преобладает, составляет не менее 75%площади образования.Доказано,чтоналичиеворсинчатогокомпонентаповышаетрисквозникновения образований с дисплазией эпителия тяжелой степени и/илифокусами аденокарциномы [112, 121], однако гистологический тип аденомы18оказывает меньшее влияние, чем количество аденом и их размер [126].

Крометого, коэффициентсогласиямежду патологамиприопределениидоливорсинчатого компонента остается достаточно низким. В некоторой степени этоможет быть связано со сложностью определения площади, занимаемойворсинчатымкомпонентом,особенновбиопсийномматериале.Такжесуществуют разногласия между авторами в определении самого понятия«ворсинчатый компонент».В настоящее время общепринятыми критериямиявляются наличие листовидных разрастаний или удлиненных крипт, длинакоторых превышает двукратную толщину интактной слизистой оболочки толстойкишки.

Однако большинство патологов находит эту формулировку сложной дляинтерпретации [47, 54, 179, 185], что подтверждается низким коэффициентомсогласия между патологами при ее использовании (κ от 0,15 до 0,21) [47, 65, 125].Альтернативными критериями являются наличие неровного поверхностногоконтура аденомы с формированием «возвышений и углублений» при наличиипризнаков дисплазии эпителия на площади не менее 25% или наличия двух илиболее свободно лежащих ворсин, покрытых эпителием с признаками дисплазии исодержащих фрагмент собственной пластинки слизистой оболочки в центре.Использованиеэтихкритериевпозволяетулучшитьвоспроизводимостьрезультатов, однако коэффициент согласия остается низким (κ=0,37) [125], долятубуло-ворсинчатых и ворсинчатых аденом колеблется по данным разных авторовот 3,7% до 48,3% [45, 46, 63, 192]. В связи с этим высказываются сомнения орациональности указания гистологического типа аденом при отсутствии четкихкритериев, которые можно использовать в ежедневной практике [18].Традиционно в аденомах толстой кишки выделяли три степени дисплазии:слабую, умеренную и тяжелую [6].

Однако низкий коэффициент согласия междупатологами (κ=0,20 [179]) затрудняет использование этой схемы [91]. Согласносовременным рекомендациям выделяют две степени дисплазии [161]: слабую итяжелую, что позволяет достигнуть меньшей вариабельности заключений междупатологами (κ от 0,55 до 0,69 [65, 179, 185]) и обеспечивает высокий уровень19сопоставимости с клиническими рекомендациями [60]. Дисплазия слабой степенихарактеризуется наличием крипт и ворсин, выстланных однослойным эпителием спревдостратификациейи/илислабовыраженнойстратификациейядер(большинство ядер вытянутой формы, располагается в нижней половинеэпителиального пласта).

Митотическая активность может быть достаточновыраженной, но атипичные митозы, утрата полярности клеток и полиморфизмядер отсутствуют или выявляются в минимальном количестве клеток. Дисплазиявысокой степени характеризуется выраженной псевдостратификацией и/илистратификацией ядер, утратой полярности клеток со смещением значительногоколичестваядервапикальнуючастьклеток,выраженнымядернымполиморфизмом, выраженной митотической активностью с наличием атипичныхмитозов.

С нарастанием выраженности дисплазии крипты приобретают болеесложную,зачастуюнеправильную,угловатуюконфигурацию,возможноформирование криброзных структур при сохранении целостности базальноймембраны [86]. В крупных аденомах, особенно имеющих ножку, частообнаруживаюткистозно-расширенныекриптысразрывамистенкиипроникновением муцина в собственную пластинку слизистой оболочки, чтоможет вызвать воспалительный ответ и слабую десмопластическую реакциюстромы, имитируя инвазивный рост [86].В зарубежной литературе широко используется понятие «прогрессирующаяаденома»(«advancedadenoma»),включающееодинилинесколькоизнижеперечисленных критериев, что позволяет достигнуть высоко уровнясопоставимости с клиническими рекомендациями [118]:- размер больше 10 мм;- наличие ворсинчатого компонента;- наличие тяжелой дисплазии эпителия.Использование авторами разных критериев для разделения CLA наподгруппы усложняет сопоставление и анализ результатов, полученных в разныхисследованиях.20Зубчатые образования толстой кишки в современной классификацииразделены на три основные категории: НР, SSA/P и TSA [165].

В целом, типзубчатого образования определяется его цитологическими и архитектурнымиособенностями.1.1.2. Гиперпластические полипы.НР по данным разных авторов составляют до 75% всех предопухолевыхобразований толстой кишки[9, 165, 192], среди крупных резецированныхполипов толстой кишки доля НР составляет от 20% до 36% [40, 59, 80, 84, 172,200].

Макроскопически большинство НР представляют собой неполиповидные,слегка приподнятые образования (класса 0-IIa по Парижской классификации 2002года [14]) округлой формы, с гладкой поверхностью, не отличающиеся по цветуот прилежащей слизистой оболочки [192], размерами до 0,5 см, реже до 1 см [36,172, 188]. Встречаются НР преимущественно в дистальной части толстой кишки –от 61% [4] до 87% [87].Морфологически НР характеризуется наличием удлиненных крипт, формакоторых не деформирована на всем протяжении от мышечной пластинкислизистой оболочки до апикальной поверхности. Крипты обычно шире уповерхности, чем в основании. Важно отметить, что нижняя часть криптыостается прямой, трубчатой, без ветвления, расширения или горизонтальногороста [90, 137, 168, 184].

Зубчатость определяется в верхней половине и крипт ина апикальной поверхности, просвет поперечно срезанных крипт имеет обычнозвездчатую форму [180]. Зубчатость формируется за счет выбухания апикальнойчасти цитоплазмы клеток в просвет крипты при увеличении числа клеток инаползании клеток друг на друга, предположительно вследствие угнетенияапоптоза [177]. Такой тип зубчатости получил название цитоплазматического.Пролиферативная зона симметрична и расположена в нижней половине крипты.

Восновании НР часто хорошо заметны нейроэндокринные клетки. Также во многих21случаях отмечается утолщение базальной мембраны и мышечного слоясобственной пластинки слизистой оболочки [74, 139].В НР возможна только минимальная дисплазия. Ядра в клетках мелкиеовальные или слегка вытянутые, без стратификации или гиперхромности [160].Важно оценивать архитектуру в целом, так как дисплазия без значительныхархитектурных изменений может быть следствием регенеративных изменений нафоне воспаления в НР.По типу эпителия НР могут быть разделены на микровезикулярные, богатыебокаловидными клетками и бедные муцином [180]. Клиническое значение разныхтипов НР до настоящего времени не определено, однако имеются предположения,что НР микровезикулярного типа может быть предшественником SSA/P, а НРбогатый бокаловидными клетками – предшественником TSA [165].НР микровезикулярного типа являются наиболее распространенными.Морфологически характеризуются наличием мелких капель муцина в цитоплазмебольшинства клеток.

Также встречаются отдельные бокаловидные клетки.НР богатые бокаловидными клетками характеризуются преобладанием вэпителии типичных бокаловидных клеток. Зубчатость выражена в меньшейстепени, чем в микровезикулярном типе. Пролиферативная зона слабо выражена,и может быть представлена несколькими клетками.НРбедныемуциномвстречаютсярежедругихтипов[180].Микроскопически они характеризуются выраженной зубчатостью и отсутствиеммуцина, а также гиперхромными ядрами округлой формы. Истинная природа НРбедных муцином остается невыясненной, однако ряд авторов полагают, что ониразвиваются из НР микровезикулярного типа вследствие выраженных реактивныхизменений [152].В связи со сложностью в определении гистологического типа НР иотсутствии к настоящему времени различий в клинических рекомендациях,выделение описанных типов НР в рутинной практике не применяется [111].221.1.3.