Диссертация (Морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики предопухолевых образований толстой кишки), страница 2

С другой стороны, характер экспрессии CDX2позволяет предположить участие специфических механизмов в развитиигиперпластических полипов и зубчатых аденом/полипов на широком основании.Традиционные зубчатые аденомы и аденомы тубуло-ворсинчатые обладаютсхожими результатами по подавляющему большинству проанализированныхкритериев.

Ни один из исследованных маркеров не обладает достаточнымидиагностическими свойствами для использования в рутиной практике.По совокупности клинических данных, результатов морфологическогоанализа и иммунофенотипирования предложено сокращение существующейклассификации предопухолевых образований толстой кишки до двух групп:«зубчатыеобразованияцитоплазматическоготипа»,объединяющейгиперпластические полипы и зубчатые аденомы/полипы на широком основании,и «классические аденомы», включающей тубулярные, и тубуло-ворсинчатыеаденомы, в том числе с эктопическими криптами. Данное укрупнениеподкрепленодостовернымсходствомобразованийвсоставегрупппо большинству проанализированных критериев и достоверными различиямив характере экспрессии всех исследованных маркеров между «зубчатымиобразованиями цитоплазматического типа» и «классическими аденомами».Теоретическая и практическая значимость работыПредложенамодифицированнаяклассификацияпредопухолевыхобразований толстой кишки, включающая укрупненные группы, сформированныепосовокупностиклинико-морфологическихииммуногистохимическиххарактеристик: «классические аденомы» (включает тубулярные и тубуловорсинчатые аденомы, в том числе с эктопическими криптами) и «зубчатыеобразования цитоплазматического типа» (объединяет гиперпластические полипыи зубчатые аденомы/полипы на широком основании).

Предложенное укрупнениеосновано на анализе взаимосвязей между клиническими и морфологическими10признакамив «зубчатыхобнаружениемобразованияхспецифическихдляцитоплазматическоготрадиционныхзубчатыхтипа»,аденомморфологических признаков в тубулярных и тубуло-ворсинчатых аденомах. Приизучении характера экспрессиииммуногистохимических маркеров междукомпонентами укрупненных групп достоверная разница отсутствует илиобнаружена по небольшому количеству критериев. При сравнении компонентовиз разных групп достоверные различия обнаруживаются по всем исследованнымкритериям.

Упрощенная классификация устраняет необходимость введениядополнительных морфологических критериев для дифференциального диагнозапредопухолевых образований толстой кишки, а также отражает биологическоесродство гиперпластических полипов с зубчатыми аденомами/полипами нашироком основании и традиционных зубчатых аденом с классическимиаденомами.Ни один из исследованных иммуногистохимических маркеров не проявилдостаточноспецифическихсвойствдлядифференциальногодиагнозагиперпластических полипов и зубчатых аденом/полипов на широком основании,традиционных зубчатых аденом и классических аденом.

При необходимостидифференциальногоцитоплазматическогодиагнозатипаимеждуклассическимизубчатымиаденомамиобразованиямирекомендованоиспользование маркеров bcl-2 и Ki67 в связи с наиболее выраженнымиразличиями в характере экспрессии – экспрессия bcl-2 в зубчатых образованияхцитоплазматического типа отсутствовала или ограничивалась базальнымиотделами крипт, в большинстве классических аденом отмечалось расширениезоны экспрессии за пределы базальных отделов крипт; Ki67-позитивные клеткив зубчатыхобразованияхцитоплазматическоготипалокализованыпреимущественно в нижней половине крипт, в классических аденомах – в верхнейполовине и на всем протяжении крипт.11Методология и методы исследованияДиссертационнаяработапредставляетсобойпатологоанатомическоеисследование биологического материала, полученного при эндоскопическойколоноскопии, когорты пациентов с предопухолевыми образованиями толстойкишки с целью уточнения возможностей дифференциальной диагностики сиспользованием морфологического и иммуногистохимического методов.Объект исследования: материал после диагностических биопсий плоских иполиповидных образований толстой кишки, полученный в ходе эндоскопическихисследований, материал после эндоскопических мукозальных резекций иэндоскопических полипэктомий.Предмет исследования: молекулярно-биологические характеристики истроение предопухолевых образований толстой кишки.Дизайнисследования,всоответствиисХельсинскойдекларациейВсемирной медицинской организации, отражен в протоколе, одобренномлокальным этическим комитетом Федерального бюджетного образовательногоучреждения высшего образования «Московский государственный университетимени И.

М. Ломоносова». Автор исследования непосредственного участия вработе с лабораторными животными или пациентами не принимала. Имеющиесяданные деперсонализированы и являются архивными. В работе для получения ианализа данных использовались морфологический, иммуногистохимический истатистический методы.Положения, выносимые на защиту:1.Порезультатаманализаклиническихиморфологическиххарактеристик в объединенной группе CSL, включающей НР и SSA/P, установитьдостоверную границу невозможно в связи со сложностью взаимосвязей междуморфологическими признаками и неравномерностью изменения морфологическиххарактеристик в зависимости от выраженности расширения базальных отделовкрипт. Взаимосвязь между наличием дисплазии и степенью расширения12базальных отделов крипт отсутствует (р>0,05).

При анализе результатовиммуногистохимических реакций с бета-катенином, р53, bcl-2, CDX2 и СК20между НР и SSA/P не было выявлено достоверных различий ни по одному изисследованных критериев; пролиферативная активность в нижней половинерасширенных крипт SSA/P ниже (индекс Ki67 – 35,8%), чем в нерасширенныхкриптах SSA/P (индекс Ki67 – 66,2%) и НР (индекс Ki67 – 63,0%, р<0,05).2.Характерные для TSA морфологические феномены (эктопическиекрипты и эозинофильные изменения эпителия) выявлены в АТ (в 1% и 1,3%случаев соответственно) и ATV (в 6,1% и 10,6% случаев соответственно).

Частотавыявлениябольшинстваисследованныхморфологическихпризнаков,заисключением дисплазии, возрастает в ряду АТ – ATV – TSA (р<0,05). Анализрезультатов иммуногистохимических реакций с бета-катенином, р53, CDX2, bcl-2,СК20 и Ki67 выявил отсутствие достоверных различий между АТ и TSA – по 9 из17 исследованных критериев, между АТ и ATV – по 11 из 17 исследованныхкритериев, между ATV и TSA – по 12 из 17 исследованных критериев (p<0,05).3.По совокупности клинико-морфологических данных и результатовиммунофенотипирования выявлена несхожесть TSA и НР, TSA и SSA/P поподавляющему большинству исследованных критериев, за исключением долистелющихся образований среди TSA и SSA/P (9,8% и 8,9% соответственно),соотношения проксимально и дистально расположенных образований среди TSA(30,4% и 69,6%) и НР (38,4% и 61,6%), интенсивности окрашивания СК20 средиTSA, НР и SSA/P (p>0,05), в связи с чем объединение НР, SSA/P и TSA в группу«зубчатые образования» представляется нецелесообразным.4.Характерэкспрессииисследованныхиммуногистохимическихмаркеров (бета-катенин, р53, CDX2, bcl-2, СК20, Ki67) не позволяет использоватьих для дифференциального диагноза НР и SSA/P, TSA и ATV.

Длядифференциального диагноза классических аденом или TSA и CSL наиболееобоснованным представляется использование bcl-2 и Ki67. Экспрессия bcl-2отсутствует в 60,7% НР и 80,0% SSA/P, ограничена базальными отделами крипт в1335,7% НР и 20,0% SSA/P; в классических аденомах (73,3% АТ и 100% ATV) и86,7% TSA отмечено расширение зоны экспрессии за пределы базальных отделовкрипт. Ki67-позитивные клетки во всех CSL локализованы преимущественно внижней половине крипт, в классических аденомах и TSA – в верхней половинеили на всем протяжении крипт.Степень достоверностиДостоверностьнаучныхрезультатовисследованияопределяетсякомплексным изучением основных работ отечественных и зарубежных авторов потемеработы;достаточнымобъемом,корректнымформированиемирепрезентативностью изучаемых выборок; применением принципов, технологий иметодов доказательной медицины; высокой информативностью современныхметодов диагностики; соответствием использованных методов обработки данныхпоставленнымзадачам;корректнымобсуждениемрезультатов.Сформулированные выводы и практические рекомендации аргументированы илогически вытекают из результатов исследования.Практическое использование результатов исследованияРезультаты внедрены в практическую диагностическую работу патологоанатомического отделения медицинского научно-образовательного центра ФБОУВО «МГУ имени М.

В. Ломоносова», а также научную деятельностьмедицинскогонаучно-образовательногоцентраФБОУВО«МГУимени М. В. Ломоносова», могут быть рекомендованы для применения вотделениях патологической анатомии в медицинских учреждениях. Основныеположения диссертационной работывнедрены в педагогическую работу накафедре физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медициныФБОУ ВО «МГУ имени М. В. Ломоносова»,14Публикации и апробация работыПо теме исследования за период с 2014 по 2018 опубликовано 29 работ,из них 13 журнальных статей (в том числе 11 в журналах из списка,рекомендованного ВАК), 16 – в материалах конгрессов и конференций.Результаты исследования представлены на XXVII European Congress ofPathology (Belgrad,8сентября,2015),VIмеждународноммолодежноммедицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2-4 декабря, 2015), Международнойнаучной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Ломоносов2016» (Москва, 11-15 апреля 2016), VII конференции молодых ученых РМАПО смеждународным участием «Шаг в завтра» (Москва, 30 апреля, 2016), IIПетербургском онкологическом форуме (Санкт-Петербург, 22-24 июня, 2016),XXVIII European Congress of Pathology (Cologne, 25-29 сентября, 2016), XXРоссийском онкологическом конгрессе (Москва, 15-17 ноября, 2016), Московскомэндоскопическом обществе (Москва, 25 января, 2017), V съезде Российскогообщества патологоанатомов (Челябинск, 1-4 июня, 2017), III всероссийскойконференции«Современныеподходыкморфологическойновообразований человека» (Челябинск, 23-24 марта 2018).диагностике15Глава 1.

Обзор литературы.1.1.Клинико-морфологическиехарактеристикипредопухолевыхобразований толстой кишки.До недавнего времени большинство полипов толстой кишки относились кодной из двух групп образований: гиперпластические или диспластические(аденомы тубулярные, тубуло-ворсинчатые, ворсинчатые). В 1960-70ые годы былдостигнут консенсус в отношении их потенциала злокачественности. Аденомы, вособенности крупного размера, с ворсинчатым компонентом и очагами тяжелойдисплазией, считались предшественниками аденокарциномы [109], в то время какгиперпластические полипы считались лишенными потенциала злокачественности[56, 131].

Несмотря на отдельные сообщения о наличии фокусов аденокарциномыв крупных (более 1 см) гиперпластических полипах и доказанной ассоциациивысокого риска колоректального рака с множественными гиперпластическимиполипами [88, 89], данная концепция долгое время оставалась неизменной.Научным обоснованием для предотвращения развития злокачественнойопухоли толстой кишки является понимание ранних этапов патогенеза, включаямеханизмы, обуславливающие возникновение и развитие предопухолевыхобразований [161].В 1984 году Urbanski S.