Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта), страница 3

Проспективная часть – в видеоткрытых (нерандомизированных и рандомизированного) сравнительныхисследований.13Основные положения, выносимые на защиту1. При ретроспективной оценке данных регистра выявлено, что частотаперенесенных НМК, как единственных, так и повторных, выше у больных спостоянной формой ФП, чем у пациентов с менее устойчивыми формамиФП.

Эта связь не обусловлена длительностью существования ФП.2. Распространенность сосудистого поражения (прежде всего, ИБС),как причины ФП и фактора риска инсульта, необоснованно переоцениваетсяврачами, а значимость АГ, напротив, недооценивается. Также завышенавстречаемость ХСН, поскольку за ее проявления принимают симптомысамой ФП. Это приводит к переоценке риска инсульта и необходимостиназначения АК.3. Несмотря на то, что у 99,1% больных с ФП в медицинскойдокументацииприсутствовалиданные,определяющиепоказаниядляпроведения профилактики инсульта, в период 2009-2015 г на амбулаторномэтапе антикоагулянты были назначены 12,4% нуждающихся, а в стационаре42,8%.4.

Лишь у 30,9% амбулаторных и 34,9% стационарных больных,получавших варфарин, МНО находилось в целевом диапазоне. Учитывая это,адекватной тромбопрофилактика была лишь у 5,3% нуждающихся пациентовв амбулаторных условиях и 16,9% стационарных больных.5. Реже применяли АК у пациентов, имевших наибольший рискразвития повторного инсульта: у больных с постоянной формой ФП (которыебыли старше и имели большую сумму баллов по шкале CHA2DS2-Vasc, чем упациентов с неустойчивыми формами ФП) и у больных, уже перенесшихинсульт (особенно повторный).6. В период 2009-2017 гг отмечено увеличение частоты применения АКкак в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Применение АА за этигоды остается стабильным в амбулаторных условиях и значительносократилось в стационаре.

На фоне роста потребления НОАК в 23% случаеввыявлено их неправильное применение.147. ПроспективноенаблюдениепациентовсФПвусловияхантикоагулянтного кабинета на базе дневного стационара улучшает качествоантикоагулянтной профилактики в сравнении с общепринятой практикой.8. Убольныхсгипертоническимкризом,осложненнымгеморрагическим инсультом, быстрое и выраженное снижение АД позволяетзначительно улучшить ближайший и отдаленный прогноз.9. Реализация простой образовательной программы улучшает течениеАГ за счет улучшения приверженности больных к лечению.10.

Среди пациентов с АГ, наблюдавшихся в 2012-2013 гг, целевыезначения АД чаще достигались при использовании комбинированнойгипотензивной терапии и применении оригинальных препаратов.Степеньдостоверностинаучныхположений,выводов,рекомендаций определяется репрезентативностью выборки пациентов,формированием групп больных, использованными методами исследования илечениябольных,срокаминаблюденияикорректнымиметодамистатистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы,положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают изсистемного анализа результатов выполненных исследований.Апрoбация дисceртацииОсновные положения диссертации представлены в виде докладов на:1. Засeдании сoтрудников кaфедры гoспитальной терaпии № 2лeчебного факультетa ФГБOУ ВO РНИMУ им.Н.И.Пирoгoва МинздрaваРоссии при участии сотрудников ФГАУ Лечебно-реабилитационный центрМинздрава России (20 февраля 2018).2.

VIМеждународнойКонференцииЕвразийскойТерапевтов, Казань, 2017.3. XII Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2017.15Ассоциации4. МеждународномКонгрессе,посвященномВсемирномуДнюИнсульта, Москва, 2017.5. 26th Biennial Congress of International Society on Thrombosis andHaemostasis, Berlin, Germany, 2017.6. Всероссийскойнаучно-практическойконференции“Боткинскиечтения”, Санкт-Петербург, 2017.7. V международном образовательном форуме "Российские днисердца", Москва, 2017.8. XII Международной (XXI Всероссийской) Пироговской научноймедицинской конференции студентов и молодых ученых.9.

XV Ассамблее “Здоровье Москвы”, 2016.10. Интернет-марафоневрамках«Днейзнанийосердечнойнедостаточности 2016», Москва.11. Всероссийской конференции “Кардиология в XXI веке: традиции иинновации” и 4 Международном форуме молодых кардиологов РКО, Рязань,2016.12. XXII иXXIII Конгрессах “Человек и лекарство”, 2015 и 2016.13. Конгрессе “Сердечная недостаточность”, Москва, 2015.14. II Национальном конгрессе «Кардионеврология», Москва, 2013.15. Московском Международном форуме кардиологов, Москва, 2013.16.

VII Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2012.17. Совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии№ 2 и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетикилечебного факультетаГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава РФ,2012.18. Всероссийскoйконферeнциисмeждународнымучастиeм«Противoречия современнoй кардиoлогии: спoрные и нeрeшенные вопросы»,Самара, 2012.19. 8th World Stroke Congress, Brasilia, Brazil, 2012.16ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 20– в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 6 зарубежных публикаций.Личное участие автора в получении результатовАвторомсамостоятельноразработаныдизайнипрограммаисследования.

Автор принимал личное участие в отборе, обследовании,лечении и длительном амбулаторном наблюдении пациентов с ФП и АГ,составил и провел статистический анализ баз данных.Oбъем и стрyктyра рaботыДиссертация изложена на 281 стрaницах, иллюстрирoвана 24 тaблицамии 54 риcунками, сoстоит из ввeдения, обзoра литeратурных дaнных, oписанияклиническогo материалa и мeтодов обследовaния, излoжения (в двyх главaх)рeзультатовсoбственныхисслeдований,oбсужденияпoлученныхрeзультатов, зaключения, вывoдов и прaктических рeкомендаций.

Списокиспoльзованной литeратуры включаeт 390 источникoв, из них 107отeчeственных. В приложениях представлены сводные таблицы с даннымиотечественных и зарубежных наблюдательных исследований больных с ФП,клинические примеры и разработанная нами Памятка для пациентов с ФП,наблюдавшихся в антикоагулянтном кабинете.17Глава 1. Обзор литературных данных. Сердечно-сосудистыезаболевания, повышающие риск инсульта, и возможности егопредотвращения. КардионеврологияПо данным Всемирной организации здравоохранения больше всегочеловеческих жизней уносят ишемическая болезнь сердца и инсульт – в 2015г в общей сложности 15 миллионов. Последние 15 лет эти заболеванияостаются ведущими причинами смерти в мире.

В странах с низким доходоминсульт занимает третье место в структуре смертности, в странах со средними высоким – второе [24].Показатели сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации,хотя и имеют тенденцию к снижению, остаются крайне высокими [238].Федеральная служба государственной статистики располагает данными отом, что сосудистые заболевания сосудов мозга занимают второе место вструктуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общейсмертности населения (23,4%) [215]. Достоверные эпидемиологическиеданные о распространенности инсульта в России отсутствуют, поскольку вофициальнойстатистикеэтанозологияневыделяетсяизгруппыцереброваскулярных заболеваний. По некоторым оценкам ежегодно в Россииинсульт поражает около полумиллиона человек (заболеваемость 3 ‰),ежегодная смертность от инсульта остается одной из наиболее высоких вмире (374 на 100 000 населения), как и летальность (10-35%) [11,71,74].Помимо значительного ухудшения прогноза, нельзя забывать о тяжелойинвалидизации, связанной с инсультом, необходимости в стационарномлечении и длительной трудоемкой реабилитации таких больных, чтосущественно увеличивает затраты.

Все это делает инсульт одной из наиболеезначимых медико-социальных проблем, стоящих передсовременнымобществом [18,71,171].В развитых странах за последние годы отмечено значительное снижениесердечно-сосудистой смертности и заболеваемости инсультом, прежде всего18– за счет широкомасштабной реализации профилактических программ[8,287,383]. В РФ в последнее время была существенно увеличенадоступность сосудистых центров, активно внедрялись высокотехнологичныеметоды медицинской помощи больным с уже развившимся нарушениеммозгового кровообращения.

При этом понятно, что значительно лучшегосоотношенияцена/пользаможноожидатьнеотлечения,аотпредотвращения инсульта [8]. Тем не менее, проблемы проведенияпервичной и вторичной профилактики инсульта в РФ на сегодняшний деньдалеки от решения [84].В последние десятилетия научное обобщение организационных ипрактических мер по предупреждению инсульта привели к возникновениюотдельного междисциплинарного направления — кардионеврологии [100].Инсульт – не отдельное заболевание, а осложнение, исход множестваразнообразных заболеваний и состояний. Это отражено в хорошо известнойпатогенетической классификации ишемического инсульта, превалирующегокак в России, так и в мире (до 80%) [78].

Подтипы ишемического инсульта,оценка их примерной частоты встречаемости относительно всех случаевишемического инсульта уточненного генеза, проведенная в НИИ неврологииРАМН, а также принципиальные моменты этиопатогенеза представлены вТаблице 1.Исходя из этой классификации, ясно, что важнейшим направлениемдеятельности кардиологов и терапевтов становится профилактика инсульта спомощью управления основными факторами его развития: АГ, нарушениямиритма сердца, прежде всего – ФП, и атеросклерозом.Помимоочевидныхмероприятий,направленныхнакоррекциюмодифицируемых факторов риска через изменение образа жизни, в арсеналеврачей имеется большое количество фармакологических инструментов длякоррекции артериальной гипертензии, нарушений липидного спектра,замедленияпрогрессированияатеросклерозатромбоэмболических осложнений.19ипрофилактикиТаблица 1.