Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта), страница 2

Именнопоэтому в клинических рекомендациях по ведению больных с ФП, какевропейских [243], так и отечественных [76], столь существенное вниманиеуделяется профилактике тромбоэмболических осложнений с помощьюантикоагулянтов. Роль применения этих препаратов в снижении рискакардиоэмболическогомногочисленнымипрактическаяинсультаиклиническимиреализациясистемныхэмболийисследованиями.Кдоказанасожалению,клинических рекомендаций экспертов из-за7организационных и финансовых причин значительно затруднена как зарубежом, так и в нашей стране. Далека от практического решения проблемарегулярногомониторингасостояниякоагуляциинафонетерапииантагонистами витамина К (АВК).

Хотя появление т.н. новых оральныхантикоагулянтов(НОАК),существенноупростилипрофилактическиемероприятия для врача и пациента, по ряду причин их применение пока неможетудовлетворитьвсепотребности.Немалуюрольиграетинедостаточный уровень информированности врачей и пациентов в этойобласти. Часть этих вопросов может быть решена созданием сетиамбулаторных учреждений (антикоагулянтных клиник, кабинетов), гдепациенты с ФП могли бы получить консультативную помощь и упрощенныйдоступ к лабораторному контролю коагуляции.ЧрезвычайноширокуюраспространенностьАГвсовременнойпопуляции (до 30-40% в общей популяции) можно связывать с урбанизацией,повышением плотности населения, его постарением.

Связь этого заболеванияссердечно-сосудистымиосложнениями,вчастности,синсультом,несомненна. Доказана возможность снижения частоты нарушений мозговогокровообращения при адекватной антигипертензивной терапии [93]. При этоминформированность населения о значимости АГ и необходимости еелечения, частота и адекватность применения фармакотерапии остаютсянедостаточными, как во всем мире, так и в нашей стране [59].Несмотрянаширокую доступность клинических рекомендаций по ведениюбольных с АГ, составленных как зарубежными [271], так и отечественнымиэкспертами [97] на основе мощной доказательной базы, уровень знакомства сними практических врачей и реализации этих руководств в ежедневнойдеятельности далек от совершенства.Учитывая ведущую роль лечения АГ в первичной и вторичнойпрофилактике инсульта в России начиная с 2001 г.

Была реализованаФедеральная целевая программа “Профилактика и лечение артериальнойгипертензии в Российской Федерации”, что привело к снижению смертности8от болезней системы кровообращения, начиная с 2004 г. Уровень смертностиот цереброваскулярных болезней снизился в 1,5 раза с 339,9 случаев на 100тыс. населения в 2003 г до 224,1 в 2012 г, в т.ч.

от фатальных инсультов(уменьшение на 114,8 тыс. случаев по сравнению с 2004 г). Основныминаправлениями этой программы стали раннее выявление лиц с артериальнойгипертензией, разработка и внедрение в практическое здравоохранениеобразовательных мероприятий для врачей и пациентов [95].УвеличениегипотензивнаяраспространенноститерапиянаАГ,амбулаторномнеэтапевсегдаадекватнаяобуславливаютростколичества гипертонических кризов, являющихся опасным осложнением АГ[27,64]. До 29% гипертонических кризов могут осложняться развитиемострой неврологической симптоматики, в т.ч.

геморрагического инсульта[83].Несмотря на последние успехи, достигнутые в ведении пациентов сгеморрагическим инсультом, появление перспективных подходов к ихлечению, проблема гипотензивной терапии у таких больных решена не доконца. Разработка оптимальной тактики снижения АД в остром периодегеморрагическогоинсультатребуеткоординацииусилийневрологов,терапевтов, и кардиологов.Регистры пациентов с самой разнообразной патологией в последниегоды становятся одним из часто используемых методик доказательноймедицины. Анализ полученных в наблюдательных исследованиях данныхпозволяет оценить распространенность, особенности течения и прогнозаразличных заболеваний, влияние на него лечения.

На основе этихнаблюдений делаются чрезвычайно важные в практическом отношении,порой неожиданные, выводы. За последние годы за рубежом было созданобольшое количество регистров больных с ФП, основной целью которых былоизучениеситуацииспрофилактикойинсульта,фармакологическимконтролем ритма и частоты сердечных сокращений и катетерной аблацией.Результаты этих исследований позволили наметить основные направления, в9которых должна вестись дальнейшая работа медицинского сообщества.Отечественнымиспециалистамитакжепроведенодовольнобольшоеколичество исследований в этой области, которые, однако, до сих пор неподвергались систематическому анализу из-за различий в подходах ксозданию таких регистров.Такимобразом,оптимизацияведенияпациентовссердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта, являетсяактуальной научной и практической проблемой. Выявление “болезненныхточек” возможно с помощью создания регистров пациентов с такойпатологией, а улучшение профилактических мероприятий - с помощьюулучшения взаимодействия врача и пациента на наиболее длительном,амбулаторном этапе.Цель исследованияИзучитьособенноститечениясердечно-сосудистыхзаболеваний,повышающих риск инсульта (артериальной гипертензии и фибрилляциипредсердий), и лечебно-диагностических подходов на амбулаторном истационарном этапе оказания медицинской помощи в г.Москва; разработатьстратегию улучшения ее качества.Задачи исследованияДлядостижениявышеуказаннойцелинамибылипоставленыследующие задачи:1.

Создать регистр данных пациентов с ФП. Анализируя историиболезни и амбулаторные карты различных учреждений здравоохраненияг.Москвы за период 2009-2016 гг изучить распространенность основныхпричин ФП, факторов риска ее тромбоэмболических и геморрагическихосложнений.102. На полученной базе данных изучить особенности больных сразличными формами ФП, сопоставить их с частотой перенесенныхнарушений мозгового кровообращения.3.Оценить адекватность проведенияпрофилактики инсультаупациентов регистра с помощью антитромботических препаратов различныхгрупп в амбулаторных условиях и в стационаре.4. Исследовать динамику частоты применения антитромботическихпрепаратов различных групп у больных с ФП за годы наблюдения, встационарах и амбулаторных учреждениях.5. На базе дневного стационара создать антикоагулянтный кабинет дляамбулаторного наблюдения за пациентами с ФП.

Сопоставить результаты егоработы с результатами наблюдения за больными, наблюдавшимися вгородских учреждениях здравоохранения.6. Создать регистр амбулаторных и стационарных пациентов с АГ.Изучив данные медицинской документации, проанализировать особенноститечения заболевания, частоту достижения целевого артериального давления взависимости от особенностей проводимой фармакотерапии.7.Разработатьиреализоватьобразовательнуюпрограммудляамбулаторных больных с АГ. Оценить ее влияние на течение заболевания поданным офисных измерений и суточного мониторирования АД.8.Отработатьтактикугипотензивнойтерапииубольныхсгеморрагическим инсультом, осложнившим течение гипертонического криза.Оценить ее влияние на ближайший и отдаленный прогноз этих пациентов.Научная новизна работыСоздана крупнейшая в РФ база данных 2439 пациентов с заболеваниями,повышающими риск инсульта: ретроспективному анализу подвергнутырегистры, охватившие 1624 больных с ФП и 815 пациентов с АГ.Сопоставлены данные пациентов, получавших лечение в стационаре иамбулаторных учреждениях.

Изучена этиология ФП, факторы риска11тромбоэмболических и геморрагических осложнений. У больных с ФП наоснованиизаписейпрактическихврачейисследованосостояниепрофилактики инсульта с помощью антитромботических препаратов,прослежена динамика ее изменений в последние годы, когда в клиническуюпрактикуактивновнедрялисьНОАК.Исследованачастотаранееперенесенных инсультов у пациентов с различными формами ФП, этиданные сопоставлены с другими клиническими и эхокардиографическимиособенностями.УпациентовсАГособенностииадекватностьгипотензивной терапии исследована на данных реальной медицинскойдокументации.Проспективная часть исследования охватила 447 больных.

Показанавозможность улучшения качества профилактики инсульта у больных с ФПпри длительном наблюдении в условиях антикоагулянтного кабинета на базедневного стационара (119 пациентов) в сравнении с наблюдением вгородскихучрежденияхздравоохранения(187больных).Намипродемонстрировано, что, несмотря на значительное увеличение частотыиспользования НОАК, роль АВК остается по-прежнему ведущей, а болееинтенсивное наблюдение позволяет достичь более стабильных показателейкоагуляции при использовании варфарина и своевременно исправитьситуацию при нарушении режима приема НОАК. Разработана улучшающаяпрогноз тактика антигипертензивной терапии у больных с геморрагическиминсультом, осложнившим течение гипертонического криза (86 больных).ПродемонстрированаувеличениявозможностьприверженностикулучшениялечениюпритеченияАГреализациизасчетпростойобразовательной программы для пациентов (55 больных).Практическая значимостьПолученные данные могут быть использованы при организации сетиантикоагулянтных кабинетов при стационарах, что позволит не толькоулучшить качество профилактики инсульта, но и, вероятно, положительно12повлиять на сердечно-сосудистые исходы.

Данные о большем риске инсультау больных с постоянной формой ФП, чем у пациентовс менее устойчивымиформами ФП, могут применяться при оценке необходимости назначенияантикоагулянтов в сложных клинических случаях, при промежуточном рискеинсульта (1 балл по шкале CHA2DS2-Vasc).Доказана эффективность и безопасность интенсивного и быстрогоснижения АД у больных с гипертоническим кризом, осложненнымгеморрагическим инсультом, что должно изменить принятую тактикуведениятакихбольных.Подтвержденанеобходимостьпроведенияобразовательных мероприятий для амбулаторных больных с АГ.Внедрение в практикуРезультатыисследованиявнедреныииспользуютсявдневномстационаре, терапевтических и кардиологическом отделениях ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ, в терапевтических и кардиологических отделениях, отделениинейрореанимации ГБУЗ ГКБ им. В.М.Буянова ДЗМ (ранее – ГКБ № 12).Методология и методы исследованияМетодология исследования включала создание регистров больных дляретроспективного анализа текущей ситуации и формирования групп дляпроспективного наблюдения.Исследование выполнено с соблюдением принципов доказательноймедицины (отбор больных и статистическая обработка результатов).Ретроспективнаяисследованиячасть(регистра)работысвыполненаодномоментнойвдизайнеоценкойкогортногоклинических,инструментальных и лабораторных данных.