Автореферат (Клинико-иммунологические критерии диагностики и прогнозирования лечения у больных с первичным хроническим остеомиелитом челюстей)

На правах рукописиТрофимовСергей АлександровичКЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ14.01.14 – стоматология (медицинские науки)14.03.09 - клиническая аллергология, иммунология (медицинские науки)Авторефератдиссертации на соискание учёной степеникандидата медицинских наукМосква 2019РаботавыполненавФедеральномгосударственномбюджетномобразовательномучреждениивысшегообразования«Московскийгосударственный медико-стоматологический университет им.

А.И.Евдокимова»Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУим. А.И. Евдовимова Минздрава России)Научные руководители:Дробышев Алексей Юрьевич, заслуженный врач РоссийскойФедерации, доктор медицинских наук, профессор.Балмасова Ирина Петровна, доктор медицинских наук, профессор.Официальные оппоненты:Тарасенко Светлана Викторовна – доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшегообразования Первый Московский государственный медицинский университетимени И.М.

Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет), кафедра хирургической стоматологии, заведующаякафедрой.Свитич Оксана Анатольевна – член-корреспондент РАН, доктормедицинских наук, профессор РАН, Федеральное государственное бюджетноенаучное учреждение Научно-исследовательский институт вакцин и сыворотоким. И.И. Мечникова, директор института.Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетноеучреждение «Федеральный научно-клинический центр специализированныхвидов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медикобиологического агентства» России.Защита состоится «__» ____________ 2019 г. в «__» часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ФГБОУ ВОМГМСУим.

А.И. Евдокимов Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул.Долгоруковская, д.4, лекционный зал им Н.А.СемашкоС диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ им.А.И. Евдокимов Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а) и насайте университета http://dissov.msmsu.ruАвтореферат разослан «__»___________________ 2019 годаУченый секретарьдиссертационного совета,кандидат медицинских наук, доцентДашкова Ольга ПавловнаОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИАктуальность исследованияОстеомиелитчелюстныхкостейзанимаетособоеместосредивоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловленоэтиопатогенетическимиособенностямиэтойкатегориипатологическихпроцессов, обширностью их морфологических проявлений, сложностьюдиагностики и лечения [А.В.Артёмова, А.А.Дикусар, Л.А.Щекина, 2013;ХалимХамад Эль Аммури, В.А.Гаврилов, 2013].Несмотря на обширное количество научных исследований даннойпатологии, количество больных не становится меньше, они занимают весомуюдолю среди случаев госпитализации, составляя до 10% от общего количествабольных в стационарах челюстно-лицевого направления [А.В.Артёмова,А.А.Дикусар, Л.А.Щекина, 2013].

Особую проблему составляет хроническийостеомиелит [M.J.S.Amand, N.Sigaux, A.Gleizaletal., 2017; M.Baltensperger,K.Graеtz, E.Bruder et al., 2004].Как свидетельствует клиническая практика и рост числа публикаций, внастоящее время доля больных хроническими остеомиелитами челюстейпостоянно увеличивается. Актуальным вопросом для изучения является форма,при которой отсутствует острое начало заболевания, а продуктивные процессыпреобладают над деструктивными - так называемый первичный хроническийостеомиелит челюстей [Н.Г.Баранник, С.Д.Варжапетян, 2015; M.Baltensperger,G.Eyrich, 2009; G.K.H.Eyrich, M.M.Baltensperger, E.Bruder, K.W.Graetz, 2003].Эта патология проявляется как в детском возрасте, так и у взрослых.Описание клинической картины в большинстве публикаций является скудными недостаточным для постановки диагноза [B.Scherrer, A.D.Chiesa, E.Polskaetal.,2015].Этиология и патогенез первичного хронического остеомиелита челюстей,как и его положение в современной классификации остеомиелитов, донастоящеговременималоизученыипредставляютособыйнаучно-исследовательский интерес ввиду проблем диагностики и лечения даннойпатологии В большинстве публикаций авторы описывают необычностьклинико-рентгенологическихпроявлений1припервичномхроническомостеомиелитечелюстейдеструктивнойформыиуказывают(вторичного)наихотличиеостеомиелитаотпризнаков[A.Agarwal, N.Kumar,A.Tyagi, N.De, 2014; C.Berglund, K.Ekströmer, J.Abtahi, 2015; B.Scherrer,A.D.Chiesa, E.Polska et al., 2015; S.Singh, M.E.Graham, M.Bullock et al., 2015].Рентгенологические проявления также могут вызывать затруднения ввидусхожести с другими заболеваниями.

В частности, отмечается схожестьклинико-рентгенологической картины при данной форме заболевания снекоторыми доброкачественными образованиями и другими патологическимисостояниями челюстей. В этих случаях постановка окончательного диагнозавозможна только после проведения диагностической биопсии и последующегопатогистологического исследования. Все эти сложности ведут к отсроченномуначалу лечения, что не может не влиять на нежелательное течениепатологического процесса [В.В.Григоровский, 2013].Характерные лабораторные признаки заболевания до настоящего временитакже не установлены.

Имеются сведения о некоторых признаках измененийфункций иммунной системы, в частности, по уровню цитокинов [Кирдей Е.Г.,Белохвостикова Т.С., Дмитриева Л.А. и др., 2001], изменению составалимфоцитов [Караулов А.В., Калюжин О.В., Евсегнеева И.В. с соавт., 2011], ноих патогномоничность для первичного хронического остеомиелита челюстейпока не подтверждена.Лечение данной патологии в большинстве случаев, описанных впубликациях, не отличаются от таковых при лечении обычной деструктивнойформы.Описанноевпубликацияхлечениевключаетхирургическиеманипуляции - удаление подозреваемых в поддержании инфекционногопроцесса зубов и декортикации, что, по мнению ряда авторов являетсянедостаточным и удлиняет сроки выздоровления пациентов [Н.Г.Баранник,С.Д.Варжапетян, 2015; А.В.Москалёв, А.Р.М.Фалсафи, Н.А.Шумилова и др.,2014; C.Berglund, K.Ekströmer, J.Abtahi, 2015; B.Scherrer, A.D.Chiesa, E.Polska etal., 2015].

Недостаточно эффективна и медикаментозная терапия, включаяиммунотерапию, данного заболевания, использование физиотерапевтических2воздействий [О.В.Калюжин, 2016; Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р., ТарасенкоС.В., 2011; M.M.Vande Meent, H.Meshkini, M.Fiocco et al., 2017].Таким образом, отсутствие надежных клинических и лабораторныхдиагностических маркеров первичного хронического остеомиелита челюстей, атакже эффективных и специфичных для данной патологии методов леченияопределяет актуальность данного исследования.Степень разработанности темы исследованийВ российской и зарубежной литературе представлен достаточный рядпубликаций по теме первичного хронического продуктивно-деструктивногоостеомиелита челюстей, которые явились основанием для проведения даннойработы [Н.Г.Баранник, С.Д.Варжапетян, 2015; М.А.Лунев, 2012; А.В.Москалёв,А.Р.М.Фалсафи, Н.А.Шумилова и др., 2014; C.Berglund, K.Ekströmer, J.Abtahi,2015; B.Scherrer, A.D.Chiesa, E.Polskaetal., 2015], однако, до сих пор непредставлено достаточно сведений по данному вопросу, которые быполноценно отражали все патологические изменения, характерные для данногозаболевания.

Одна из причин этого кроется в том, что литература по этомувопросу довольно обширна, но характеризуется разнообразием терминов иклассификаций этой болезни, это приводит к путанице и противодействуетпроведению сравнительных исследований по этой теме [M.J.S.Amand, N.Sigaux,A.Gleizaletal., 2017].Авторы в своих работах скудно отражают клиническую картину,невыявляя при этом особых различия у детей и взрослых [A.Agarwal, N.Kumar,A.Tyagi, N.De, 2014; C.Berglund, K.Ekströmer, J.Abtahi, 2015; B.Scherrer,A.D.Chiesa, E.Polskaetal., 2015; S.Singh, M.E.Graham, M.Bullocketal., 2015].Существуетинфекционныхдостаточноагентоввмногосвидетельств,этиологииисключающихподобныхрольостеомиелитов[A.Agarwal, N.Kumar, A.Tyagi, N.De, 2014; M.Baltensperger, G.Eyrich, 2009]. Всовременных условиях появляются новые возможности более глубокогоизучения патологических состояний с учетом генетических и иммунныхособенностей организма, выявляемых в связи развитием диагностическихтехнологий.3Некоторыепациентыспроявлениямипервичногохроническогоостеомиелита челюстей демонстрируют дальнейшие остеомиелитическиепоражения в других частях скелета [С.М.Александров, 2016; В.В.Григоровский,2013;R.Tanaka,T.Hayashi,2008],чтопредполагаетсистемныймеханизмразвития данного заболевания.Делаютсяпопыткиисследоватьрольиммунитетавразвитииостеомиелита, результаты которых показывают нарушения в реактивностиорганизма,играющиебольшуюрольвразвитииданнойпатологии[Н.Г.Баранник, С.Д.Варжапетян, 2015; М.А.Лунев, 2012].

Однако, припродуктивно-деструктивномособенностидоостеомиелитенастоящеговременинеиммунопатогенетическиебылиизученыдосконально.Рассматривается возможность иммуногенетической и аутоиммунной природызаболевания [I.Aksentijevich, S.L.Masters, P.J.Fergusonetal., 2009; P.J.Ferguson,S.Chen, M.K.Tayehetal., 2005; S.Reddy, S.Jia, R.Geoffreyetal., 2009; S.Stern,P.Ferguson, 2013].

Возможно, именно недостаточная изученность всех этихвопросовнепозволиладосихпорразработатьнадежныеиммунодиагностические маркеры первичного хронического остеомиелитачелюстей. Не существует и специфических методов лечения этого заболевания[V.Patel, A.Harwood, M.McGurk, 2010]. Проведение дальнейших исследованийпоможет выявить особенности продуктивно деструктивного остеомиелита,которые могут быть использованы для составления рекомендаций посовершенствованию диагностики и этиопатогенетическому лечению больныхданной патологией.Цель исследованияСовершенствование диагностики, прогнозирования течения заболеванияи эффективных лечебных мероприятий у пациентов с первичным хроническимостеомиелитомчелюстейнаосновеклинико-рентгенологическихилабораторно-иммунологических данных.Задачи исследования1.

Оценить факторы риска и дифференциально-диагностическое значениеклинико-рентгенологических признаков у пациентов с первичным хроническимостеомиелитом челюстей.42. Определить дифференциально-диагностическое и патогенетическоезначение рутинных лабораторных показателей у пациентов при первичномхроническом остеомиелите челюстей.3. Установить патогенетическое значение иммунологических показателейу пациентов при первичном хроническом остеомиелите челюстей.4.

Разработать интегральный диагностический маркер первичногохронического остеомиелита челюстей.5. Выявить у пациентов информативный прогностический критерийтечения первичного хронического остеомиелита челюстей для возможностипланировать эффективные лечебные мероприятия.Научная новизна исследованияВ процессе выполнения работы впервые:•настатистическоминструментальныхпризнаковуровнепроведенопервичногосравнениехроническогоиклиниковторичногохронического остеомиелитов челюстей с определением особенностей теченияпервично хронического остеомиелита челюстей у детей и у взрослыхпациентов;•установлен ряд неизвестных ранее характеристик первичногохронического остеомиелита челюстей, таких как связь его с простуднымизаболеваниями, большая частота и продолжительность обострений, чем привторичном хроническом остеомиелите, особенности клинических проявленийзаболевания при обострении и в ремиссию;•показанодифференциально-диагностическоезначениеприпервичном хроническом и вторичном хроническом остеомиелитах челюстейобщего числа Т-лимфоцитов (CD3+) и их Т-хелперной субпопуляции(CD3+CD4+) в крови, а также уровней IgM и IgG крови;•установлено значение в патогенезе первичного хроническогоостеомиелитачелюстейчислаактивированныхТ-лимфоцитов,провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, факторов некроза опухолей α и β,противовоспалительного цитокина ИЛ-10, показателей активности клеточногоиммунного ответа ИЛ-12 и интерферона γ;5•получена система доказательств, что для постановки диагнозапервичного хронического остеомиелита челюстей клинико-рентгенологическиеданные пациента целесообразно дополнять исследованием цитокиновогопрофиля в крови и слюне;•на основе иммунологических данных разработан интегральныйдиагностическийкоэффициентпервичногохроническогоостеомиелитачелюстей (ДК ПХО), позволяющий с очень высокой диагностическойзначимостью определять наличие у больного данного заболевания;•на основе иммунологических данных получен провоспалительныйиндекс (ПВИ), позволяющий с высокой прогностической значимостьюопределять у больного положительную динамику патологического процессаили ее отсутствие.Теоретическая и практическая значимость работыТеоретическая значимость диссертационной работы заключается вподтверждении гипотезы о патогенетическом значении иммунологическихсдвиговдляразвитияипрогрессированияпервичногохроническогоостеомиелита челюстей.Теоретическая составляющая работы позволила разработать новыйметодический подход к диагностике заболевания, получить иммунологическиемаркеры этого заболевания и прогнозировать его течение.Практическаязначимостьисследованиявытекаетизнесколькихположений диссертационной работы.Былопервичногоустановлено,чтохроническогоинформативности,клинико-рентгенологическиеостеомиелитатребуютдлячелюстей,уточнениядиагнозаприпризнакивсейихдополнительныхиммунологических исследований в виде анализа цитокинового профиля.