Автореферат (Клинико-электроэнцефалографические характеристики и особенности терапии больных эпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации)

На правах рукописиЯМИН МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧКЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕХАРАКТЕРИСТИКИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХЭПИЛЕПСИЕЙ С ФЕНОМЕНОМ ВТОРИЧНОЙБИЛАТЕРАЛЬНОЙ СИНХРОНИЗАЦИИ14.01.11 - Нервные болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква, 2019Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательномучреждении высшего образования «Ростовский государственный медицинскийуниверситет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВОРостГМУ Минздрава России)Научный руководитель:кандидат медицинских наук, доцентЧЕРНИКОВА Ирина ВладимировнаОфициальные оппоненты:МУХИН Константин Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, Общество сограниченной ответственностью «Институт детской и взрослой неврологии и эпилепсииимени Святителя Луки» Департамента здравоохранения города Москвы, руководительклиникиЛЕБЕДЕВА Анна Валерьяновна – доктор медицинских наук, Федеральноегосударственное автономное образовательное учреждение высшего образования«Российский национальный исследовательский медицинский университет имениН.И.

Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедраневрологии‚ нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета, профессоркафедрыВедущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохраненияМосковской области «Московский областной научно - исследовательский клиническийинститут имени М.Ф.

Владимирского» Министерства здравоохранения МосковскойобластиЗащита состоится «____» __________ 2020 г. в часов на заседании диссертационногосовета Д 208.041.04, созданного на базе ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. ЕвдокимоваМинздрава России, по адресу: 125006, Москва, ул. Долгоруковская д. 4 стр.7(помещение кафедры истории медицины).Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул.

Вучетича, д. 10а) и насайте http://dissov.msmsu.ru.Автореферат разослан «____» _________________ 2019 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д208.041.04,кандидат медицинских наук, доцентХОХЛОВА Татьяна Юрьевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы и степень ее разработанностиВ 2015 году ВОЗ приняла резолюцию по снижению бремени эпилепсии срекомендациями по уменьшению стигматизации пациентов и улучшениюрезультатовлечения(WHO,2015)наоснованииданныхобуровнемедикаментозной ремиссии у больных эпилепсией, которая может достигать 68%(Brodie M. J.

et al, 2012; Chen Z. et al, 2018).Выбор препарата при лечении эпилепсии прежде всего связан с типомприступов и формой эпилепсии, другими критериями являются фармакокинетика,переносимость и др. (Карлов В.А., 2019; Glauser T. et al, 2006). Исходя избимодальногораспределениявсеэпилепсииотносятсякфокальным игенерализованным (при существовании комбинированных и неуточненных). Прифокальныхэпилепсияхнейрональныхприпадоксетей, ограниченныхразвиваетсяизкакой-либообластиодним полушарием, тогда как пригенерализованных, эпилептический разряд быстро распространяется на обаполушария головного мозга. К сожалению, не всегда обследование позволяетточно поставить форму эпилепсии и соответственно, назначить адекватноелечение.

Существование феномена вторичной билатеральной синхронизации(ВБС) на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) приводит к тому, что фокальные формыэпилепсии (ФЭ) могут быть приняты за генерализованные.Феномен вторичной билатеральной синхронизации был впервые описанизвестным канадским неврологом и нейрофизиологом H.H. Jasper и представлен в1947 году на II Международном конгрессе по ЭЭГ в Париже. Официальноеопределение ВБС было дано K. Tukel в 1952 году, а современная формулировкадана в 1985 году T.W. Blume и N. Pillay: «Вторичная билатеральнаясинхронизация–энцефалографическийпаттерн,состоящийизпоследовательности фокальных спайков, полиспайков или спайк–волновыхкомплексов (реже – медленных волн), за которыми следует вспышкабилатеральной, синхронной и симметричной спайк–волновой активности,распространенной на оба полушария».4В России феномен ВБС впервые описали В.А.

Карлов и Б.С. Овнатанов в1987 году у больных фокальной эпилепсией с локализацией очага вмедиобазальных отделах коры головного мозга. В дальнейшем В.А. Карловымсовместно с В.В. Гнездицким был опубликован ряд работ по абсанснойактивности на ЭЭГ и убедительно доказано её возникновение у пациентов сфокальной эпилепсией из унилатерального коркового фокуса (Карлов В. А. и др.,2005).

В последнее время изучением данного феномена занимается К.Ю. Мухин.Он отмечает, что ранее приступы, классифицируемые исключительно какгенерализованные (миоклонические, атипичные абсансы, эпилептические спазмы,эпилептический миоклонус век и др.), могут иметь фокальное начало иреализовываться путем ВБС (Мухин К. Ю. и др., 2006).

Отражением современныхвзглядовнаклассификацияпатофизиологиюэпилепсийиэпилептическихприпадковявиласьноваяэпилептическихприступовмеждународнойпротивоэпилептической лиги (МПЭЛ) 2017 года. Было признано, что приступыранее рассматривавшиеся исключительно как генерализованные, могут иметь ифокальное начало (тонические, атонические, миоклонические и эпилептическиеспазмы) (R. Fisher 2017). Наличие феномена ВБС у пациентов с ФЭ имеетбольшоеклиническоезначение,т.к.можетприводитькучащениюэпилептических приступов, а в ряде случаев к появлению новых типов припадков(атипичные абсансы, атонические, миоклонические и другие). При наличиифеномена ВБС на ЭЭГ не показаны традиционно назначаемые при фокальныхформахэпилепсиипротивоэпилептическиепрепараты(ПЭП),такиекаккарбамазепин, окскарбазепин, фенитоин (Карлов В.А., 1990; Зенков Л.Р.

2002).Несмотря на актуальность данной темы в отечественной и зарубежнойлитературе представлены единичные работы, изучающих эффективность ПЭПпри ФЭ с феноменом ВБС на ЭЭГ.Цель исследованияОптимизироватьдиагностическийитерапевтическийподходприфокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронии на ЭЭГ.5Задачи исследования1.Изучить распространенность феномена ВБС у больных с фокальнойэпилепсией.2.Определить выявляемость феномена ВБС при проведении рутиннойЭЭГ (30 минут) и 3-часового видео-ЭЭГ мониторинга на фоне депривации сна.3.ОценитьметодыактивациифеноменаВБСдляувеличениячувствительности ЭЭГ исследований.4.Исследовать семиологию приступов, возникающих у больныхфокальной эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ.5.Сравнить эффективность терапии у больных фокальной эпилепсиейс/без феномена ВБС на ЭЭГ.6.Определить наиболее эффективные ПЭП в монотерапии и раннейполитерапии при лечении больных фокальной эпилепсией с феноменом ВБС наЭЭГ.Научная новизна исследованияВ результате исследования впервые показано, что в диагностикефеномена ВБС основная роль принадлежит 3-х часовому видео-ЭЭГ мониторингус обязательным исследованием во время сна.

Согласно полученным даннымфеномен ВБС в 100% выявляется в I-II стадии медленноволнового сна.Гипервентиляция также эффективна (29,2%) (Ямин М. А. и др., 2018).ЧувствительностьрутиннойЭЭГнафонедепривациисна,выполненная по стандартам Российской противоэпилептической лиги (РПЭЛ)составила 60,6% (Ямин М. А. и др., 2018).Наилучшую эффективность в стартовой монотерапии у пациентов сФЭ и феноменом ВБС на ЭЭГ продемонстрировал леветирацетам 41,2%;вальпроат, карбамазепин и топирамат были значительно менее эффективны10,5%, 16,7% и 6,3% соответственно (Ямин М.

А. и др., 2018).такПри неудачной первой монотерапии следует проводить дуотерапию,какэффективность ранней политерапиипосравнению совтороймонотерапией составила 51,3% и 11,4% соответственно. Наиболее эффективными6оказались комбинации вальпроата с леветирацетамом или ламотриджином,наименее эффективна комбинация вальпроата с карбамазепином (Ямин М. А. идр., 2019).Теоретическая и практическая значимость работыВ результате исследования было выявлено, что «золотым» стандартом придиагностике фокальных форм эпилепсии с феноменов ВБС на ЭЭГ является 3часовой видео-ЭЭГ мониторинг с обязательной записью во время сна. Однакорутинная ЭЭГ, выполненная по стандартам РПЭЛ на фоне депривации сна, имелачувствительность 60,6%.

В связи с этим в лечебных учреждениях, где нетвозможности проведения видео-ЭЭГ мониторинга, методом выбора должна статьрутинная ЭЭГ (30 минут) на фоне депривации сна. Основными факторамиактивации феномена ВБС являются I-II стадии медленноволнового сна игипервентиляция (особенно при наличии в клинике атипичных абсансов).Стартовая терапия у пациентов с ФЭ и феноменом ВБС на ЭЭГ должнаначинаться с леветирацетама. При неудаче стартовой терапии переход на раннююполитерапию,таккаквтораямонотерапиималоэффективна.Наиболееэффективные комбинации вальпроата с леветирацетамом или ламотриджином,наименее эффективна с карбамазепином.Методология и методы диссертационного исследованияДиссертационноеисследованиепроводилосьсиспользованиемклинических, инструментальных и статистических методов в несколько этапов:1.Анализ отечественных и зарубежных источников, посвященныхданной теме, завершением которого явилось написание литературного обзора.Всего было изучено 120 источников, из них 53 – отечественных и 67 –зарубежных.2.Клиническое и инструментальное обследование 878 пациентов сразличными формами эпилепсии.

В результате чего была сформирована основнаяи контрольная группа.73.Определение эффективности первой, второй монотерапии и раннейполитерапии при лечении больных с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС наЭЭГ.4.Статистическая обработка и анализ полученных данных, набор иредактирование текста диссертации, выступления на научных конференциях,написание статей по теме диссертации, написание автореферата.Основные положения, выносимые на защиту1.Распространенность фокальной эпилепсии с феноменом ВБС средиобследуемого контингента пациентов с эпилепсией составила 10,1%.2.Основным методом диагностики пациентов с фокальной эпилепсией ифеноменом ВБС является 3-часовой видео-ЭЭГ мониторинг на фоне депривациисна.3.стадияНаиболее значимыми провоцирующими факторами ВБС являлись I-IIмедленноволновогоснаигипервентиляция.Фотостимуляциянеэффективна.4.Монотерапия у пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБСна ЭЭГ в целом оказалась малоэффективна.

Наилучшая эффективность вмонотерапии получена при применении леветирацетама. При неудачной первоймонотерапии показано проведение ранней политерапии.Связь работы с научными программами, планами, темамиТема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученогосовета ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол №1 от 28 января 2015г.).Протоколдиссертационногоисследованиянатему«Клинико-электроэнцефалографические характеристики и особенности терапии больныхэпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации» был одобренкомитетом по этике при ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол№19/14 от 11 декабря 2014 г.).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеположениядиссертациисоответствуютпаспортуспециальности 14.01.11 – «Нервные болезни» (медицинские науки).научной8Личный вклад автораРазработка дизайна данного исследования, а также план обследованияпациентов, цели и задачи, выносимые в защиту выполнены лично автором.Наборпациентов(n=878),неврологическийосмотр,интерпретацияполученных инструментальных и лабораторных исследований, статистическийанализ полученных результатов автор выполнил самостоятельно.