Диссертация (Персонифицированный подход к пациентам с экстренными состояниями в урологии), страница 81

Однако очень важно обсудить Вашу индивидуальнуюситуацию вместе с Вашим лечащим доктором.Какие могут быть осложнения при или после уретероскопии?Уретероскопия является безопасным методом лечения мочевых камней.Частота серьезных осложнений крайне низка. Наиболее частым осложнениемявляется воспаление почки в послеоперационном периоде. В большинствеслучаевэтосостояниетребуюттолькоконсервативноголеченияантибиотиками. Вероятность повреждения стенки мочеточника низка и в такихслучаях чаще всего достаточно длительного дренирования мочеточниковымстентом, без выполнения операции. Крайне редко наблюдаются серьезныеповреждения мочеточника вплоть до его отрыва. Во время операции каменьили его крупный фрагмент может сместится в почку и имеющимся в клиникеинструментом достать его будет невозможно.

В таком случае выполняется367дренирование мочеточника стентом и через некоторое время Вам будетпредложена повторная операция (чаще всего дистанционная ударноволноваялитотрипсия)Рисунок 1.10. УретероскопРисунок 1.11. УретероскопияНужно ли сдавать камень на анализ?368Всем пациентам рекомендуется сдавать отошедший или удаленныйкамень на анализ для определения его химического состава. В последующемэто позволит осуществлять эффективную метафилактику камнеобразования.Нужно ли лечить камни которые не вызывают симптомов?Камни почек не вызывающие никаких жалоб у пациентов в течение 5 летнаблюдения станут причиной возникновения симптомов приблизительно у 3080% пациентов и потребуют активного лечения.

Кроме того, большинствокамней обладает тенденцией к росту. В настоящее время нет четких критериевнаблюдения или активного удаления камней. Решение вопроса об активномудалении бессимптомных камней зависит от таких факторов как: размер камня,локализация, скорость увеличения размера камня, его химический состав,наличие сопутствующей инфекции, риск рецидива и желание пациента.Решение вопроса о целесообразности удаления камня всегда принимаетсяпациентом совместно с лечащим врачом в индивидуальном порядке.Какие существуют методы удаления камней почек?В настоящее время существует три основных метода удаления камнейпочек6 дистанционная литотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия и гибкаяуретерореноскопия.Что такое перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ)?ПНЛ это способ оперативного удаления крупных камней почек и верхнихотделов мочеточника.

Преимуществом данного вида лечения являетсявозможность удаления даже очень больших камней за одну операцию. Однакопо сравнению с другими малоинвазивными методами избавления от камней(дистанционнаялитотрипсияиуретероскопия)ПНЛявляетсяболееинвазивным методом лечения и связан с более высоким риском осложнений.Наиболее частыми осложнениями являются кровотечения и воспаление почки.Как выполняется ПНЛ?ПНЛвыполняетсялибоподспинальнойанестезиейилиподэндотрахеальным наркозом. Под анестезиологическим пособием доктор припомощи иглы делает прокол почки через кожу в поясничной области. Затем369доктор расширяет пункционный ход до ширины, позволяющей провести впочку эндоскоп.

Толщина эндоскопа может составлять от 5 мм до 10 мм. изависит от размера конкремента, который предстоит удалить. В зависимости отразмера камня он может быть удален полностью через сформированный канал,или сначала раздроблен, затем удален по кусочкам. Камень может бытьраздроблен лазером, пневматическим или ультразвуковым инструментом. Прииспользованииультразвуковогоинструментафрагментыкамнясразуизвлекаются из почки за счет вакуумного отсоса. После извлечения фрагментакамня в почку устанавливается трубка - нефростомический дренаж, для того,что бы быть уверенным в адекватном выведении мочи из почки иконтролироватьвозможноекровотечение.Такжеиногдавозникаетнеобходимость в установке внутреннего мочеточникового стента, для того, чтобы быть уверенным в беспрепятственном прохождении мочи по мочевымпутям после удаления нефростомического дренажа.

Стент будет удален послевосстановления нормального оттока мочи, что может произойти в срок отнескольких дней до нескольких недель.Когда ПНЛ противопоказано?ПНЛ эффективный и безопасный метод избавления от мочевых камней.ВыполнениеПНЛнерекомендуетсяпациентамсвысокимрискоманестезиологического пособия обусловленного возрастом и сопутствующимизаболеваниями.

Так же ПНЛ не выполняется при неконтролируемыхнарушениях свертываемости крови и при наличии активного остроговоспалительного процесса в мочевых путях.Какие могут быть осложнения во время или после ПНЛ?ПНЛ является безопасным методом лечения мочевых камней. Частотасерьезных осложнений низка. Наиболее частым осложнением являютсякровотечения и воспалительная реакция в послеоперационном периоде. Вбольшинстве случаев эти состояния требуют только консервативного лечения.Крайнередкоприневозможностиконсервативнойтерапиивозникаетнеобходимость в удалении почки.

Крайне редкими являются осложнения,370связанные с повреждением соседних с почкой органами. При выраженномкровотечении во время операции она может быть прекращена в этом случаеустанавливается в почку дренаж для остановки кровотечения. После чего, черезнесколькоднейможетбытьпредложенаповторнаяоперациячерезсформированный ход для полного удаления камня. Во время операции,особенно при очень больших камнях, фрагменты камня могут бытьрасположены в зоне не достижимой через сформированный канал. В такомслучае выполняется дренирование мочеточника стентом и через некотороевремя Вам будет предложена повторная операция (чаще всего дистанционнаяударноволновая литотрипсия).Что такое гибкая уретерореноскопия?Принцип выполнения гибкой уретерореноскопии не отличается отпринципа уретероскопии.

Отличительной особенностью метода является то,что вместо полужесткого инструмента используется гибкий инструментпозволяющий осуществить доступ практически во все чашечки почки. Гибкаяуретерореноскопия обычно выполняется под спинальной анестезией или общейанестезией. Так же как и при полужёсткой уретероскопии хирург вводитэндоскоп по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь, без каких либоразрезов на коже. Затем эндоскоп проводится через мочеточник в почку иподводится к камню. Камень разрушается энергией лазерного излучения.Фрагменты конкремента затем извлекаются при помощи специальногокамнеуловителя.

Особенностью метода является то, что для обеспечениябеспрепятственного входа в мочеточника в последний устанавливаетсяспециальныйкожух.Дляустановкикожухаможетпотребоватьсяпредварительная установка (на 5-7 дней) мочеточникового стента. Этонеобходимо с целью обеспечить пассивное расширение мочеточника и легкийдоступ в почку. Метод мало инвазивен и практически полностью исключаетвозможность кровотечения и повреждения внутренних органов. К основнымосложнениямметодаможноотнестивоспалениемочеточника с последующим развитием его сужения.почки,повреждение371Рисунок 1.12 Гибкая уретерореноскопияСуществуют ли методы консервативного лечения?Да. Например, уратные камни поддаются активному растворению.Существуют ли меры профилактики камнеобразования?Да,существуютрекомендацииобщегохарактерапоказанныекисполнению всем пациентам с мочекаменной болезнью и специальныерекомендациипоказанныеконкретномупациентувзависимостиотхимического состава камня и природы метаболических нарушений.Каковы общие рекомендации для профилактики камнеобразования?Повышенное потребление жидкости 2,5-3 л/суткиУпотребление нейтральных напитковСбалансированная диетаПотребление овощей и продуктов, содержащих клетчаткуПотребление кальцийсодержащих продуктовОграниченное потребление животных белковОграничение потребления поваренной соли 4-5 г/суткиНормализация ИМТАдекватная физическая активность.