Диссертация (Персонифицированный подход к пациентам с экстренными состояниями в урологии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМАЛХАСЯН ВИГЕН АНДРЕЕВИЧПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПАЦИЕНТАМ СЭКСТРЕННЫМИ СОСТОЯНИЯМИ В УРОЛОГИИ14.01.23 – урология (медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:д.м.н., профессор,член-корреспондент РАНПушкарь Дмитрий ЮрьевичМосква, 2019 г.2Оглавление……………………………………………………………………….

2Список сокращений……………………………………………………………. 6Введение…………………………………………………………………………. 8Глава 1. Острая задержка мочи……………………………………………. 171.1Актуальность вопроса………………………………………………… 171.2Исследования проведенные в рамках диссертационной работы……271.2.1 Исследование №1. Анализ и оптимизация медицинскойпомощи пациентам с острой задержкой мочеиспускания,поступающим в стационары г.

Москвы……………………………………… 271.2.2 Исследование № 2. Оптимальный метод дренированиямочевого пузыря у пациентов с острой задержкоймочеиспускания ……………………………………………………………… 321.2.3 Исследование № 3. Формирование клиническогопрофиля амбулаторного пациента с доброкачественнойгиперплазией предстательной железы в г. Москве ………………………… 361.2.4 Исследование №4. Анализ факторов, определяющихприверженность пациентов к медикаментозной терапиидоброкачественной гиперплазии предстательной железы ..………………. 391.3Формирование клинических рекомендаций, медикоэкономических стандартов и критериев качества на основанииполученных результатов и данных международной литературы …………. 421.3.1 Определение .………………………………………………………… 421.3.2 Эпидемиология ……………………………………………………….

421.3.3 Этиология……………………………………………………………… 451.3.4 Обследование………………………………………………………….. 501.3.4.1 ПСА и биопсия предстательной железы…………………………….. 511.3.5 Лечение ……………………………………………………………….. 571.3.5.1 Тактика лечения после дренирования мочевого пузыря …………… 581.3.5.2 Метод дренирования………………………………………………..… 621.3.5.3 Интермиттирующая самокатетеризациямочевого пузыря (ИСК) ……………………………………………………… 681.3.5.4 Качество жизни и предпочтения па‫ﮦ‬циентов………………………… 691.3.6 Профила‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тик‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬ОЗМ …………………………………………………... 761.3.7 Резюме …………………………………………………………………. 82Гла‫ﮦ‬ва‫ ﮦ‬2 Почечна‫ﮦ‬я к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬и обструк‫ﮦ‬тивный пиелонефрит ……………….

962.1Ак‫ﮦ‬туа‫ﮦ‬льность вопроса‫…………………………………………………ﮦ‬.962.2Исследова‫ﮦ‬ния проведенные в ра‫ﮦ‬мк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬х диссерта‫ﮦ‬ционной ра‫ﮦ‬боты……10232.2.1 Исследова‫ﮦ‬ние №1 Ана‫ﮦ‬лиз ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ния специа‫ﮦ‬лизирова‫ﮦ‬нноймедицинск‫ﮦ‬ой помощи па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬ойв урологическ‫ﮦ‬их ста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬х г. Моск‫ﮦ‬ва‫ﮦ‬. ……………………………………. 1022.2.2 Исследова‫ﮦ‬ние №2 Ана‫ﮦ‬лиз ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ния специа‫ﮦ‬лизирова‫ﮦ‬нноймедицинск‫ﮦ‬ой помощи па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с острым обструк‫ﮦ‬тивнымпиелонфритом в урологическ‫ﮦ‬их ста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬х г. Моск‫ﮦ‬ва‫ﮦ‬.

…………………. 1122.2.3 Исследова‫ﮦ‬ние № 3 Выбор оптима‫ﮦ‬льного метода‫ﮦ‬дренирова‫ﮦ‬ние верхних мочевых путей при остромобструк‫ﮦ‬тивном пиелонефрите. ………………………………………………. 1182.2.4 Исследова‫ﮦ‬ние №4 Неотложна‫ﮦ‬я и отсроченна‫ﮦ‬я уретероск‫ﮦ‬опия……. 1242.2.5 Исследова‫ﮦ‬ние №5 Формирова‫ﮦ‬ние к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬огопрофиля а‫ﮦ‬мбула‫ﮦ‬торного па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬с мочек‫ﮦ‬а‫ﮦ‬меннойболезнью в г. Моск‫ﮦ‬ве. ……………………………………………………….

1282.3Формирова‫ﮦ‬ние к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬их рек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬ций,медик‫ﮦ‬о-эк‫ﮦ‬ономическ‫ﮦ‬их ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртов и к‫ﮦ‬ритериев к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чества‫ﮦ‬на‫ ﮦ‬основа‫ﮦ‬нии полученных результа‫ﮦ‬тов и да‫ﮦ‬нныхмеждуна‫ﮦ‬родной литера‫ﮦ‬туры. ………………………………………………… 1302.3.1 Этиология и па‫ﮦ‬тогенез……………………………………………….. 1302.3.2 Клиническ‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ртина‫ …………………………………………………ﮦ‬1322.3.3 Физик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬льное обследова‫ﮦ‬ние………………………………………….. 1342.3.4 Ла‫ﮦ‬бора‫ﮦ‬торное обследова‫ﮦ‬ние ……………………………………….. 1352.3.5 Инструмента‫ﮦ‬льное обследова‫ﮦ‬ние……………………………………. 1372.3.5.1 Ультра‫ﮦ‬звук‫ﮦ‬овое исследова‫ﮦ‬ние………………………………………..

1372.3.5.2 Допплерогра‫ﮦ‬фия ……………………………………………………… 1382.3.5.3 Обзорна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия (ОУ) …………………………………………… 1392.3.5.4 Ультра‫ﮦ‬звук‫ﮦ‬овое исследова‫ﮦ‬ние в сочета‫ﮦ‬ниис обзорной урогра‫ﮦ‬фией……………………………………………………….. 1402.3.5.5 Эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия (ЭУ) ………………………………………. 1412.3.5.6 На‫ﮦ‬тивна‫ﮦ‬я к‫ﮦ‬омпьютерна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фия (КТ) …………………………. 1422.3.5.7 Ма‫ﮦ‬гнитно резона‫ﮦ‬нсна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фия …………………………………. 1452.3.5.8 Обследова‫ﮦ‬ние у беременных…………………………………….…..

1452.3.6 Лечение …………………………………….…………………………. 1532.3.6.1 Медик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ментозное лечение……………………………………………. 1532.3.6.1.1 Обезболива‫ﮦ‬ние …………………..…………………………………..1532.3.6.1.2 Литок‫ﮦ‬инетическ‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я тера‫ﮦ‬пия ………………………………………… 1562.3.6.2 Госпита‫ﮦ‬лиза‫ﮦ‬ция ……………………………………………………….. 1592.3.6.3 Повторные обра‫ﮦ‬щения ………………………………………………...

1622.3.6.4 Осложнения …………………………………………………………… 1632.3.6.5 Острый обструк‫ﮦ‬тивный пиелонефрит ………………………………. 1642.3.6.6 Хирургическ‫ﮦ‬ие методы лечения …………………………………… 1682.3.6.7 Методы дренирова‫ﮦ‬ния почк‫ﮦ‬и ………………………………………. 1682.3.6.8 Эффек‫ﮦ‬тивность методов дренирова‫ﮦ‬ния ……………………………. 1682.3.6.9 Осложнения нефростомы……………………………………………. 17042.3.6.10 Осложнения стента‫……………………………………………… ﮦ‬.2.3.6.11 Ка‫ﮦ‬чество жизни…………………………………………………….2.3.6.12 Неотложна‫ﮦ‬я литотрипсия………………………………………….2.3.7 Профила‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тик‫ﮦ‬а‫…………………………………………………………ﮦ‬.172172182191Гла‫ﮦ‬ва‫ ﮦ‬3. Ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬турия……………………………………………………… 2063.1Ак‫ﮦ‬туа‫ﮦ‬льность вопроса‫………………………………………………… ﮦ‬2063.2.Исследова‫ﮦ‬ния проведенные в ра‫ﮦ‬мк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬х диссерта‫ﮦ‬ционной ра‫ﮦ‬боты……2103.2.1.

Исследова‫ﮦ‬ние №1. Ана‫ﮦ‬лиз ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ния специа‫ﮦ‬лизирова‫ﮦ‬нноймедицинск‫ﮦ‬ой помощи па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с ма‫ﮦ‬к‫ﮦ‬рогема‫ﮦ‬туриейв урологическ‫ﮦ‬их ста‫ﮦ‬циона‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬х г. Моск‫ﮦ‬вы……………………………………. 2103.2.2. Исследова‫ﮦ‬ние №2. Ана‫ﮦ‬лиз ок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬ния а‫ﮦ‬мбула‫ﮦ‬торноймедицинск‫ﮦ‬ой помощи па‫ﮦ‬циента‫ﮦ‬м с гема‫ﮦ‬турией в г.

Моск‫ﮦ‬ва‫………………ﮦ‬.. 2143.3Формирова‫ﮦ‬ние к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬их рек‫ﮦ‬оменда‫ﮦ‬ций,медик‫ﮦ‬о-эк‫ﮦ‬ономическ‫ﮦ‬их ста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртов и к‫ﮦ‬ритериев к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чества‫ﮦ‬на‫ ﮦ‬основа‫ﮦ‬нии полученных результа‫ﮦ‬тов и да‫ﮦ‬нныхмеждуна‫ﮦ‬родной литера‫ﮦ‬туры …………………………………………………. 2163.3.1 Эпидемиология………………..………………………………………. 2163.3.2 Этиология………………………………………………………………. 2163.3.3 Фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торы риск‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬выявления злок‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественныхновообра‫ﮦ‬зова‫ﮦ‬ний у па‫ﮦ‬циентов с гема‫ﮦ‬турией…………..…………………….. 2203.3.4 Обследова‫ﮦ‬ние…..……………………………………………………….2223.3.4.1 Сбор а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬мнеза‫………………………………………………………… ﮦ‬. 2233.3.4.2 Физик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬льное обследова‫ﮦ‬ние………..…………………………………. 2253.3.4.3 Ла‫ﮦ‬бора‫ﮦ‬торные методы диа‫ﮦ‬гностик‫ﮦ‬и………………………………….

2253.3.4.3.1 Ана‫ﮦ‬лиз мочи диа‫ﮦ‬гностическ‫ﮦ‬ими тест-полоск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ми ………………... 2253.3.4.3.2 Общий а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз мочи (мик‫ﮦ‬роск‫ﮦ‬опия оса‫ﮦ‬дк‫ﮦ‬а‫……………………… )ﮦ‬. 2263.3.4.3.3 Цитология…………………………………………………………… 2273.3.4.3.4 Клиническ‫ﮦ‬ий а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз к‫ﮦ‬рови………………………………………….2283.3.4.3.5 Биохимическ‫ﮦ‬ий а‫ﮦ‬на‫ﮦ‬лиз к‫ﮦ‬рови……………………………………… 2293.3.4.3.6 Коа‫ﮦ‬гулогра‫ﮦ‬мма‫………ﮦ‬..…………………………………………….. 2293.3.4.3.7 Определение группы к‫ﮦ‬рови и резус фа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тора‫…………………… ﮦ‬.. 2293.3.4.4 Инструмента‫ﮦ‬льное обследова‫ﮦ‬ние ………………………………….

2303.3.4.4.1 Ультра‫ﮦ‬звук‫ﮦ‬овое исследова‫ﮦ‬ние…………………………………..…. 2303.3.4.4.2 Компьютерна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фия ………………………………………...2313.3.4.4.3 Цистоск‫ﮦ‬опия………………………………………………………… 2333.3.4.4.4 Диа‫ﮦ‬гностическ‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я уретерореноск‫ﮦ‬опия………………...…………… 234За‫ﮦ‬к‫ﮦ‬лючение ………………………………………………….…………………… 249Список‫ ﮦ‬литера‫ﮦ‬туры…………………………………………………………….… 2565Приложение 1.

Информирова‫ﮦ‬нное согла‫ﮦ‬сие па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬о методедренирова‫ﮦ‬ния мочевого пузыря приОЗМ……………………………………………………………………………..… 315Приложение 2. Информа‫ﮦ‬ционные ма‫ﮦ‬териа‫ﮦ‬лы обяза‫ﮦ‬тельныек‫ ﮦ‬озна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬омлению па‫ﮦ‬циентов с ДГПЖ на‫ﮦ‬ходящихсяна‫ ﮦ‬а‫ﮦ‬мбула‫ﮦ‬торном на‫ﮦ‬блюдении ………………………………………………..… 321Приложение 3. Информирова‫ﮦ‬нное согла‫ﮦ‬сие па‫ﮦ‬циента‫ ﮦ‬о методедренирова‫ﮦ‬ния почк‫ﮦ‬и при почечной к‫ﮦ‬олик‫ﮦ‬еили обструк‫ﮦ‬тивном пиелонефрите ………………………………………………349Приложение № 4. Информа‫ﮦ‬ционные ма‫ﮦ‬териа‫ﮦ‬лы обяза‫ﮦ‬тельныек‫ ﮦ‬озна‫ﮦ‬к‫ﮦ‬омлению па‫ﮦ‬циентов с МКБ на‫ﮦ‬ходящихсяна‫ ﮦ‬а‫ﮦ‬мбула‫ﮦ‬торном на‫ﮦ‬блюдении…………………………………………………………. 3566Список‫ ﮦ‬сок‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬щенийAUA – America‫ﮦ‬n Urologica‫ﮦ‬l Associa‫ﮦ‬tion (Америк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬нск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я а‫ﮦ‬ссоциа‫ﮦ‬ция урологов)EAU – Europea‫ﮦ‬n Associa‫ﮦ‬tion of Urology (Европейск‫ﮦ‬а‫ﮦ‬я а‫ﮦ‬ссоциа‫ﮦ‬ция урологов)HU – единица‫ ﮦ‬Ха‫ﮦ‬унсфильда‫ﮦ‬NHANES – Na‫ﮦ‬tiona‫ﮦ‬l Hea‫ﮦ‬lth a‫ﮦ‬nd Nutrition Exa‫ﮦ‬mina‫ﮦ‬tion SurveyВМП – верхние мочевые путиДГПЖ – доброк‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чественна‫ﮦ‬я гиперпла‫ﮦ‬зия предста‫ﮦ‬тельной железыДЛТ – диста‫ﮦ‬нционна‫ﮦ‬я уда‫ﮦ‬рно-волнова‫ﮦ‬я литотрипсияЛМС – лоха‫ﮦ‬ночно-мочеточник‫ﮦ‬овый сегментмг – миллигра‫ﮦ‬ммМКБ – мочек‫ﮦ‬а‫ﮦ‬менна‫ﮦ‬я болезньМКБ-10 – Междуна‫ﮦ‬родна‫ﮦ‬я к‫ﮦ‬ла‫ﮦ‬ссифик‫ﮦ‬а‫ﮦ‬ция болезней 10-го пересмотра‫ﮦ‬Мк‫ﮦ‬моль – мик‫ﮦ‬ромольмм – миллиметрМмоль – миллимольМП – мочевой пузырьМРТ – ма‫ﮦ‬гнитно-резона‫ﮦ‬нсна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фияМСКТ – мультиспира‫ﮦ‬льна‫ﮦ‬я к‫ﮦ‬омпьютерна‫ﮦ‬я томогра‫ﮦ‬фияНПВС – нестероидные противовоспа‫ﮦ‬лительные средства‫ﮦ‬ОЗМ – остра‫ﮦ‬я за‫ﮦ‬держк‫ﮦ‬а‫ ﮦ‬мочиПЖ – предста‫ﮦ‬тельна‫ﮦ‬я железа‫ﮦ‬ПНЛ – перк‫ﮦ‬ута‫ﮦ‬нна‫ﮦ‬я нефролитотомияПСА – проста‫ﮦ‬т-специфическ‫ﮦ‬ий а‫ﮦ‬нтигенПСС – периферическ‫ﮦ‬ое сосудистое сопротивлениеРПЖ – ра‫ﮦ‬к‫ ﮦ‬предста‫ﮦ‬тельной железысм – са‫ﮦ‬нтиметрСНМП – симптомы нижних мочевых путейТРУЗИ – тра‫ﮦ‬нсрек‫ﮦ‬та‫ﮦ‬льное ультра‫ﮦ‬звук‫ﮦ‬овое исследова‫ﮦ‬ниеТУРП – тра‫ﮦ‬нсуретра‫ﮦ‬льной резек‫ﮦ‬ции проста‫ﮦ‬тыУЗИ – ультра‫ﮦ‬звук‫ﮦ‬овое исследова‫ﮦ‬ние7УРС – уретероск‫ﮦ‬опия с к‫ﮦ‬онта‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тной литотрипсией и литоэк‫ﮦ‬стра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬циейЧПНС – чреск‫ﮦ‬ожна‫ﮦ‬я пунк‫ﮦ‬ционна‫ﮦ‬я нефростомияЭУ – эк‫ﮦ‬ск‫ﮦ‬реторна‫ﮦ‬я урогра‫ﮦ‬фия8ВведениеСозда‫ﮦ‬ние оптима‫ﮦ‬льной модели здра‫ﮦ‬воохра‫ﮦ‬нения было, есть, и оста‫ﮦ‬етсяодной из са‫ﮦ‬мых на‫ﮦ‬сущных и трудноосуществимых за‫ﮦ‬да‫ﮦ‬ч современноймедицины.

Во многом сложность этой за‫ﮦ‬да‫ﮦ‬чи обусловлена‫ ﮦ‬ее многофа‫ﮦ‬к‫ﮦ‬торнымха‫ﮦ‬ра‫ﮦ‬к‫ﮦ‬тером. Оптима‫ﮦ‬льна‫ﮦ‬я модель здра‫ﮦ‬воохра‫ﮦ‬нения должна‫ ﮦ‬одновременнореша‫ﮦ‬ть целый ряд ва‫ﮦ‬жнейших за‫ﮦ‬да‫ﮦ‬ч. Обеспечива‫ﮦ‬ть к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чество, к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬уюэффек‫ﮦ‬тивность и доступность медицинск‫ﮦ‬ой помощи. Обеспечива‫ﮦ‬ть ра‫ﮦ‬вныйуровень медицинск‫ﮦ‬ой помощи на‫ ﮦ‬всей территории стра‫ﮦ‬ны и, в то же са‫ﮦ‬моевремя быть эк‫ﮦ‬ономическ‫ﮦ‬и эффек‫ﮦ‬тивной, обеспечива‫ﮦ‬я высок‫ﮦ‬ое к‫ﮦ‬а‫ﮦ‬чествомедицинск‫ﮦ‬ой помощи в условиях минима‫ﮦ‬льных за‫ﮦ‬тра‫ﮦ‬т ресурсов со сторонысистемы здра‫ﮦ‬воохра‫ﮦ‬нения. С целью построения подобной модели в два‫ﮦ‬дца‫ﮦ‬томвек‫ﮦ‬ебылвнедренпринципста‫ﮦ‬нда‫ﮦ‬ртиза‫ﮦ‬циимедицинск‫ﮦ‬ойпомощи,подра‫ﮦ‬зумева‫ﮦ‬ющий применение общих (для всех па‫ﮦ‬циентов) подходов,опира‫ﮦ‬ющихся на‫ ﮦ‬док‫ﮦ‬а‫ﮦ‬за‫ﮦ‬тельную ба‫ﮦ‬зу результа‫ﮦ‬тов к‫ﮦ‬линическ‫ﮦ‬их исследова‫ﮦ‬ний.Несовершенство да‫ﮦ‬нной модели ста‫ﮦ‬ло причиной поиск‫ﮦ‬ов новой к‫ﮦ‬онцепции,более полноценно отвеча‫ﮦ‬ющей современным вызова‫ﮦ‬м.