Диссертация (Особенности хирургического лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти), страница 6

Подобные результаты были найдены He (2009),когда они проанализировали 85 пациентов с двусторонними переломамимыщелковых отростков с последующим наблюдением в течение 18 лет,показав, что при хирургическом лечении было выявлено гораздо меньшеслучаевнарушенияприкуса[51].32ИсследованиеBen-Bassat(2012)обнаружили, что частота случаев нарушения прикуса после консервативноголечения выше (11,1%), чем после хирургического (4%) [64].Другими осложнениями лечения пациентов с переломами мыщелковогоотростка являются внутренние нарушения, артроз и анкилоз височнонижнечелюстного сустава.

В исследовании Tabrizi (2014) было показано, чтоосложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава определялись какпосле консервативного, так и хирургического методов [128].Повреждение структур височно-нижнечелюстного сустава и анкилозвызванинтракапсулярнымповреждением,сопровождающимсянедостаточным движением челюсти и длительным периодом межчелюстнойфиксации при консервативном лечении.Трудно установить связь между типом перелома и возможнымиосложнениямипослеразличныхметодовлечения.Былопроведеноретроспективное исследование типов переломов для прогнозированиярезультатов лечения.

Авторы пришли к выводу, что пациенты с переломоммыщелкового отростка и угла или тела с противоположной стороны болееподвержены дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, чем пациенты содносторонним переломом в независимости от выбранной тактики лечения.Кроме того, Lee и соавторы (2014), изучив 121 пациента с различной высотойперелома мыщелкового отростка и сопоставив их со случаями осложненийпосле консервативного лечения, обнаружили, что лечение пациентов соскольчатыми переломами имеют худший прогноз (частота осложнений почтив два раза выше) относительно интракапсулярных переломов без смещенияфрагментов.Handschel J. и соавторы. (2011) провели исследование 116 пациентовпосле лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

Былпроанализирован результат лечения после консервативного и хирургическогометодов лечения. В исследование результатов хирургического метода лечения33вошли пациенты, которым остеосинтез мыщелкового отростка проводился спомощьюследующихдоступов:позадичелюстного,предушного,подчелюстного, внутриротового.

Наихудшие результаты были получены упациентов после проведения лечения подчелюстного и позадичелюстногодоступов (16% осложнений). Основными осложнениями данных доступовбыли повреждение ветвей лицевого нерва, свищи слюнных желез, рубцыпослеоперационной области [71].В исследовании Bruneau S. (2015) проведен анализ результатов леченияпациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с 2007 по2015 год. Всем пациентам лечение проводилось хирургическим методом.Автор отмечает следующие осложнения: парез лицевого нерва (9 %), рубцыпослеоперационной области (13%), отсутствие консолидации фрагментов(6%), воспаление в послеоперационной области (11%), нарушение прикуса(15%), слюнные свищи (3%), синдром Фрея (1%), перелом или смещениеминипластин (7%) [86].По данным литературы основными осложнениями хирургическогометода лечения являются: повреждение ветвей лицевого и тройничногонервов, рубцовая деформация послеоперационной области, повреждениеслюннойжелезы,послеоперационнаядеформациянижнейчелюсти,ремоделирование головки мыщелкового отростка, которая может приводить кдисфункции и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, частичная илиполная резорбция фрагмента мыщелкового отростка.Также некоторыеавторы указывают на возможность развития некроза хряща уха, стриктуренаружногослуховогопрохода,ухудшениеслухаприприменениипозадиушного доступа.Лечение осложнений у пациентов с переломами мыщелкового отростканижней челюсти может быть неинвазивным – физиотерапевтическое,ортодонтическое лечение, миогимнастика; малоинвазивным, например,лечение с помощью окклюзионно-стабилизирующего аппарата, артроцентез и34артролаваж височно-нижнечелюстного сустава; наиболее инвазивные методытакие, как остеотомия ветви нижней челюсти с последующей реконструкцией,эндопротезированиемыщелковогоотростканижнейчелюсти,ортогнатическая операция; также возможно различное сочетание этихметодик [36, 96].Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что осложнениявозникают и при консервативном, и при хирургическом методе леченияпациентовОсложненияспереломамичащевсегомыщелковогосвязанысотростканижнейнеполноценнойчелюсти.диагностикой,некорректным выбором метода лечения, методики проведения доступа исредств фиксации в случае выбора хирургического метода.

Основнымиосложнениями хирургического метода лечения являются: повреждение ветвейлицевого и тройничного нервов, рубцовая деформация послеоперационнойобласти, повреждение слюнной железы, послеоперационная деформациянижней челюсти, ремоделирование головки мыщелкового отростка, котораяможет приводить к дисфункции и анкилоз ВНЧС, частичная или полнаярезорбция фрагмента мыщелкового отростка.Также некоторые авторыуказывают на возможность развития некроза хряща уха, стриктуре наружногослухового прохода, ухудшение слуха при применении позадиушного доступа.Необходима разработка четкого алгоритма лечения пациентов сразличными переломами мыщелкового отростка, который позволит снизитьриск развития осложнений и ускорит период реабилитации.35ГЛАВА IIМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯНа базу Клинического центра челюстно-лицевой, пластическойхирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в период с сентября2016 по июнь 2019 года обратилось 252 пациента, обследовано 134 пациента,проведено лечение 112 пациентов.

В исследуемую группу вошли 51 пациент ввозрасте от 18 до 70 лет с переломами мыщелкового отростка нижнейчелюсти. Остальные пациенты были исключены из исследования в связи снеполным спектром дополнительных методов обследования, пациенты,лечение которых не было завершено к моменту оформления работы ипациенты, отказавшиеся от предложенного плана лечения. Также висследование вошли 35 пациентов с различными осложнениями леченияпереломов мыщелкового отростка нижней челюсти, обратившиеся в КлиникуМГМСУ им. А.И. Евдокимова из других ЛПУ.Критерии включения в клиническое исследование:- Возраст пациентов обоих полов 18-70 лет.- Пациенты с диагнозом: «Перелом мыщелкового отростка нижнейчелюсти» (S02.60 по МКБ-10).- Пациенты с различными осложнениями лечения переломов мыщелковогоотростка нижней челюсти.- Наличиеинформированногосогласияпациентаисследовании.- Отсутствие психогенных соматических расстройств.Критерии исключения из клинического исследования:- Письменный отказ пациента от дальнейшего лечения.- Пациенты с выраженной сопутствующей патологией.36научастиев- Дети до 18 лет.- Беременные и кормящие женщины.- Наличие психогенных и психосоматических расстройств.- Появление симптомов индивидуальной непереносимости используемыхсредств лечения.- Резкое ухудшение состояния здоровья, не связанное с использованиемприменяемых препаратов, средств лечения.- Нарушение пациентом протокола исследования и режима лечения.Критериями отбора в исследуемые группы были данные клиническогообследования и лучевых методов исследования, подтверждающие наличие упациентапереломамыщелковогоотростканижнейчелюсти.Такжекритериями были наличие посттравматической или послеоперационнойдеформации, дефекта нижней челюсти, артроза и анкилоза височнонижнечелюстного сустава у пациентов, в анамнезе у которых было проведенолечение по поводу перелома мыщелкового отростка нижней челюсти.Методы исследованияНами был использован полный спектр основных и дополнительныхметодов обследования пациентов, включающий опрос и осмотр, методылучевой диагностики (таб.

2.1).37Таблица 2.1Распределение обследованных пациентов относительно методовдиагностикиМетоды исследованияКлиническоеобследованиеРентгенологическоеобследованиеКомпьютернаятомографияКоличество пациентовпроцент252100%13453,17%7228,5%2.1. Клинические методы обследования.Клиническое обследование включали в себя опрос и осмотр пациента.В ходе опроса выяснялись жалобы пациента. У всех пациентовпроводился сбор анамнеза заболевания: выяснение обстоятельств, даты ивремени травмы, ранее проведенное лечение.В ходе сбора анамнеза жизни выясняли наличие врожденных,сопутствующих патологий, аллергологический статус.При внешнем осмотре обращали внимание на конфигурацию лица,наличие отека, гематом и повреждений мягких тканей челюстно-лицевойобласти.

Оценивалось положение нижней челюсти относительно среднейлинии. Оценивалась мимика пациента с целью выявления травмы лицевогонерва. Проводилась оценка движений нижней челюсти и открывания рта:38латеротрузия, наличие девиации или дефлексии при открывании рта, а такжевеличина открывания рта с помощью специальных миллиметровых линеек.После внешнего осмотра проводилась пальпация мягких тканей икостных структур.

С помощью бимануальной пальпации оцениваласьподвижность головок мыщелкового отростка нижней челюсти, наличиеограниченияэкскурсииголовоквисочно-нижнечелюстногосустава,синхронность движений правого и левого височно-нижнечелюстного суставапри открывании рта, наличие щелчков и хрустов, боли.