Диссертация (Особенности хирургического лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти), страница 5

Метод широко используется для решения задач механики,деформируемоготвердоготела,теплообмена,гидродинамикииэлектродинамики. В последние годы данная методика все чаще находитприменение в различных отраслях медицины [47].Благодаря уникальной особенности височно-нижнечелюстного суставав отношении распределения зон растяжения и сжатия после жевательныхусилий, принципы фиксации мыщелковых отростков отличаются от другиханатомических областей нижней челюсти. Во время функции жевания вобласти первых моляров и резцов создаются зоны сжатия по задней границемыщелкового отростка и зона растяжения рядом с верхней границейполулунной вырезки. Учитывая принципы функционально стабильной27фиксации Champy, остеосинтез следует проводить в зонах растяжения, чтобыпротиводействовать тенденции раскрытия линии перелома.

Это объясняетплохуюпервичнуюстабильностьбольшинствасхем,вкоторыхиспользовалась только одна минипластина по задней границе ветви нижнейчелюсти [55].Когда фрагменты перелома мыщелкового отростка фиксированы спомощью одной минипластины, расположенной по задней границе ветвинижней челюсти, возникают сжимающие напряжения и происходитрасхождение фрагментов в передней части линии перелома. В данном случаездоровая сторона всегда находится под более высоким напряжением,независимо от того, какая сторона была нагружена [75].При исследовании фиксации фрагментов мыщелкового отростка однойминипластиной, расположенной параллельно полулунной вырезке, возникаютнапряжения по задней границе ветви нижней челюсти, но расхождениефрагментов менее значительно [86].При фиксации фрагментов перелома мыщелкового отростка нижнейчелюсти одной минипластиной возможно смещение малого фрагмента кнутрипод действием тяги жевательной мускулатуры [86].Фиксация фрагментов мыщелкового отростка двумя минипластинамипозволяет избежать осложнений фиксации одной минипластиной, но, с другойстороны, малая площадь костной ткани в данной области, не всегда позволяетадекватно фиксировать две минипластины и при использовании даннойметодики существует риск повреждения третьей ветви тройничного нервавинтами [103].Современные исследования более сложных конфигураций минипластинпредполагает создание имитационных компьютерных моделей с помощьюданных компьютерных томограмм пациентов с переломами мыщелковогоотростка нижней челюсти.

Количество конечных элементов колебалось в28различных исследованиях от 50000 до 5000000. С помощью проведенияэлектромиографии здоровым пациентам и расчетов поперечного сеченияжевательной мускулатуры были вычислены действующие функциональныенагрузки, которые были равны 40-500 Н., а величина напряжений в областимыщелкового отростка во многих исследованиях доходила до 30 МПа.В исследовании De Jesus проведено сравнение трех методов фиксацииминипластинами:двумяпрямымичетырех-звеньевыми,однойтрапециевидной, одной лямбда пластиной. Значение функциональныхнагрузок в данной статье равно 250Н.

Анализ показал, что в случаеприменения двух четырех-звеньевых минипластин концентрация напряжениябыланеравномернаибольшаячастьприходиласьнапластину,фиксированную по заднему краю ветви, величина смещения фрагментовсоставила до 0,42 мм. Применение лямбда и трапециевидной пластиныпоказало более равномерное распределение нагрузок, хотя смещениефрагментов доходило до 0,45 мм [53].Исследование Conci показало, что применение одной прямой четырехзвеньевой 2.0 мм, двух четырех-звеньевых (1 минипластина 1.5 мм, 1минипластина 2.0 мм) для остеосинтеза у пациентов с переломамимыщелкового отростка нижней челюсти при функциональной нагрузке до 50Нприводит к деформации минипластин, нарушению фиксации и смещениюфрагментов,чтоввпоследствииприводиткпослеоперационнымдеформациям нижней челюсти [47].Arbag в своей статье представил исследование одиночных Т- и Lобразных пластин для фиксации фрагментов нижней челюсти прифункциональной нагрузке 100Н.

Оценка данных фиксирующих элементов спомощью метода конечных элементов показала, что их применение непозволяет стабильно фиксировать фрагменты и данная методика не подходитдля хирургического лечения пациентов с переломами мыщелкового отростканижней челюсти [24].29Darwich и соавторы провели сравнение пяти различных способовфиксациифрагментов:параллельнымиодиночнойминипластинами,прямойминипластиной,двумяквадратнойминипластиной,двумяугловыми минипластинами, трапециевидной минипластиной. В данномисследовании функциональные нагрузки равны 500Н и распределялись наокклюзионную поверхность жевательной группы зубов нижней челюсти.

Поданным их исследования трапециевидная минипластина, фиксированнаячетырьмя минивинтами лучше распределяет нагрузку и более стабильнофиксирует фрагменты в сравнении с двумя параллельными минипластинами,закрепленные восемью минивинтами [52].В исследовании Albogha проведено сравнение титановых минипластиндля фиксации фрагментов мыщелкового отростка нижней челюсти: лямбдапластина, распорочная минипластина, ромбовидная минипластина, дельтапластинаитрапециевидная.Функциональныенагрузкивданномисследовании равны 150Н с вектором в 60 градусов к мыщелковому отросткунижней челюсти.

Анализ методом конечных элементов показал, чтоприменение трапециевидной минипластины приводит к наиболее стабильнойфиксации фрагментов, но и ее использование не может исключить смещениефрагментов в послеоперационном периоде [18].Исходя из вышесказанного, невозможно выявить среди представленныхконфигураций минипластин ту, которая стабильно фиксирует фрагментымыщелкового отростка, распределяет функциональные нагрузки и отвечаетанатомо-топографическим особенностям мыщелкового отростка нижнейчелюсти.В заключение, биомеханическое исследование нижней челюсти иособенно мыщелкового отростка затруднено из-за сложных сил, действующихна нее.

Использование биомоделей из искусственных материалов помогаетснизить потребность в исследованиях на животных и связанных с нимиэтических проблемах. Проведение исследований с использованием только30одного типа биомодели ограничивает точность результатов. Физическиемодели помогают ответить на вопросы об усталостных показателях ипрочности на излом; вопросы о распределении внутренних напряжений иобластях максимального напряжения требуют использование компьютерныхмоделей, основанных на методе конечных элементов.

Имитационноекомпьютерное моделирование позволяет решать большее количество задач сбольшим уровнем точности и реализма: биомеханические характеристики вотношении прочности, усталости и распределения напряжений как ужеиспользующихся, так и новых систем фиксации.1.6 Осложнения лечения пациентов с переломами мыщелковогоотростка.Лечение пациентов с переломами мыщелковых отростков нижнейчелюсти, учитывая их высокую распространенность, широко рассматриваетсяв литературе, но до сих пор нет единого мнения относительно лучшего методалечения пациентов с данной патологией.Существует множество исследований осложнений консервативного ихирургического методов лечения.По данным Howing и соавторов (1999), одним из главных осложненийконсервативногоихирургическогометодовлеченияявляетсяпосттравматическая и послеоперационная деформация нижней челюсти.

Вданном случае основные жалобы пациентов – это асимметрия лица [54].Ellis 3rd и Thorcmorton (2000) при изучении осложнений консервативногои хирургического лечения пациентов с переломами мыщелкового отростканижней челюсти также отметили деформацию нижней челюсти одним изнаиболеераспространенныхосложнений.Среди146обследованныхпациентов большая часть осложнений развивалась после примененияконсервативного метода лечения и была обусловлена укорочением высотыветви нижней челюсти [59,60].31Другимосложнениемявляетсябольвобластивисочно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. По данным Eckelt (2006) больможет появляться при жевании, при открывании рта, пальпации данныхобластей [114].

Авторами было проведено исследование 66 пациентов послелечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти. Во времяшестимесячного наблюдения ими было установлено, боль и остаточныйдискомфорт, измеренные с помощью визуальной аналоговой шкалы, былинамноговышепослеконсервативногометодалечения,чемпослехирургического. Аналогичные результаты наблюдались другими авторами[89, 122].Нарушение прикуса после проведенного лечения является одним израспространенных осложнений.

Ellis и соавторы в исследовании оценивалиокклюзионные взаимоотношения 137 пациентов, получавших лечение двумяметодами. Количество пациентов с нарушениями прикуса после проведенияконсервативного лечения было гораздо больше, чем у пациентов послехирургического лечения, несмотря на тот факт, что у таких пациентовпереломы были более сложные переломы по мнению авторов [59].Hlawitschka и соавторы изучили функциональные исходы, полученныев результате лечения пациентов с переломами головки мыщелковых отростковнижней челюстей, и обнаружили, что более чем у 30% пациентов послеконсервативного метода лечения было нарушение прикуса по сравнению с 0%пациентов после хирургического метода [85]. Авторы пришли к выводу, чтохирургический метод лечения улучшает функциональные результаты посравнению с консервативным.