Диссертация (Ведение беременности и родов у больных с гиперандрогенией и нормальной массой тела), страница 9

Целью даннойчасти работы являлось выделение факторов риска развития акушерскихосложнений у данной категории больных.Средний возраст пациенток исследуемой группы составил – 26,4±1,58 лет.Возрастной разброс среди пациенток исследуемой группы составил от 22 до 34лет. Все пациентки исследуемой группы имели нормальную массу тела (среднийИМТ составил 22,1±1,29). Основными причинами ГА у пациенток с нормальноймассой тела являлись СПКЯ и НК-ВДКН. Принципиальным моментом былоразделение на группы в зависимости от установленного до беременностиосновного диагноза: I группа – 35 историй родов пациенток с НК-ВДКН; II группа- 45 историй родов пациенток с СПКЯ. Диагноз всем пациенткам был установленна этапе прегравидарной подготовки.При анализе особенностей анамнеза было установлено наличие жалоб,характерных для гиперандрогеннии.Среди основных жалоб пациенток данной группы, послужившим поводом кобращению к врачу были: бесплодие первичное/вторичное; ранние потери беременности; нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (длительностицикла более 35 дней), неустойчивый цикл длительностью 26-45 дня; гирсутизм различной степени выраженности, угревая сыпь;484949При анализе основных жалоб при первичном обращении к врачу былиполучены следующие данные (рисунок 3).Рисунок 3 – Частота и характер жалоб у пациенток исследуемых групп припервичном обращении к врачу.44 (97,8 %)*37 (82,2%)*7 (15,6%)37 (82,2%)*26 (74,3%)22 (69,2%)14 (40%)* 16 (45,7)*9 (25,7%)18 (40%)*8 (22,9%)НК-ВДКНСПКЯ4 (8,9%)Примечание: * – статистически значимые различияI и II исследуемыхгрупп (p<0,05).Полученные данные показывают достоверные различия при сравнениижалоб пациенток в сравниваемых группах.

При этом первичное бесплодиерегистрировалось достоверно чаще в группе II с СПКЯ у 82,2% (n=37) пациенток,вторичное – в группе I с НК-ВДКН у 40% (n=14) пациенток (p<0,05).Невынашивание беременности у 45,7% (n=16) пациенток, что наиболеехарактерно для пациенток с НК-ВДКН, при сравнении со II группой спациентками СПКЯ 8,9% (n=4) (p<0,05). Проявления гиперандрогении –гирсутизм достоверно чаще встречался в группе II (p<0,05). Нарушениеменструального цикла достоверно чаще встречалось у пациенток с СПКЯ 82,2%(n=37), в сравнении с пациентками с НК-ВДКН 74,3% (n=26) (p<0,05).495050Вышеприведенные данные показывают, что подавляющее большинствоисследуемых пациенток имели нарушение репродуктивной функции. Этоявлялось основным поводом обращения к врачу.Анализ характера нарушений менструальной функции обследованныхпациенток установил, что нерегулярный менструальный цикл отмечался у 82,2%(n=37) с СПКЯ и 74,3% (n=26) с НК-ВДКН, в то время как регулярный у 17,8%(n=8) с СПКЯ и 25,7% (n=9) с НК-ВДКН (рисунок 4).Характеристика менструального цикла37(82,2%)5040НК-ВДКН26(74,3%)СПКЯ8(17,8%)3020СПКЯ9(25,7%)10НК-ВДКН0Нерегулярныйменструальный циклРегулярныйменструальный циклРисунок 4 – Характеристика менструального цикла у обследуемых пациенток.Средний возраст наступления менархе составил у пациенток I группы12,3±1,1 и у пациенток II группы 13,9±1,3 лет, что в среднем соответствуетобщепопуляционным значениям.

Длительность менструального цикла, которая всреднем составляла 30,2±1,4 дней у пациенток I группы и 36,8±1,8 дней упациенток II группы при средней продолжительности самой менструации4,71±0,8 дней и 6,21±0,8 дня I и II групп соответственно, что соответствуетфизиологическим параметрам. Нарушение менструальной функции в виде505151дисменореи встречалось у 20% (n=7) пациенток I группы и 26,7% (n=12) во IIгруппе пациенток (таблица 1).Таблица 1 – Характеристика менструальной функции обследуемых женщин,(M±σ).Оценка частоты самопроизвольных выкидышей до наступления даннойбеременности были представлены в таблице 2.Таблица 2 – Количество самопроизвольных выкидышей до наступленияданной беременности у исследуемых пациенток.Самопроизвольныевыкидыши1-33-5I группа (n=35)28,6% (n=10)17,1% (n=6)II группа (n=45)6,7% (n=3)2,2% (n=1)Группа515252Прегравидарная подготовка I группы с НК-ВДКН проведена 65,7% (n=23)пациенткам, у 34,3% (n=12) пациенток беременность наступила самостоятельно,что может служить причиной высокой частоты осложнений при наступлениибеременности.

Прегравидарная подготовка 65,7% (n=23) пациенткам включалаиспользование глюкокортикостероидов (ГКС), с целью снижения выраженностигормональных нарушений использовали метилпреднизолон (доза препарата – 2-46 мг/сутки) у 34,8% (n=8) пациенток, а также дексаметазон (в дозировке 0,375-0,5мг/сут) у 65,2% (n=15) пациенток. На фоне ГКС терапии беременность наступилау 56,5% (n=13). У 43,5% (n=10) пациенток беременность наступила послестимуляция овуляции, антиэстрогенными препаратами (кломифен цитратом) 50100 мг с 5 по 9 день менструального цикла, в связи с недостаточностьюлютеиновой фазы назначались препараты прогестеронового ряда с 16 по 25 деньменструального цикла. Всем пациенткам, после наступления беременностипроведено УЗ-исследование для констатации плодного яйца в полости матки.Терапия ГКС продолжалась до 24 недели беременности у 80% (n=28) пациенток, у20% (n=7) пациенток до 36 недели беременности. При этом 68,6% (n=24)пациенткииспользовалидексаметазони31,4%(n=11)пациенток–метилпреднизалон.У подавляющего большинства пациенток (97,8%, n=44) с СПКЯ (IIисследуемая группа) беременностьнаступила после проведенного лечения, итолько у 2,2% (n=1) пациентки наступила самостоятельная беременность.

У 70,5%(n=31) беременность наступила после консервативного лечения, гормональнойподдержки лютеиновой фазы менструального цикла (микронизированныйпрогестерон 100 мг, суточная дозировка по 200мг, либо дидрогестероном 10мг,суточная дозировка 20 мг), стимуляцию овуляции антиэстрогенными препаратами(кломифен цитратом) 50-100 мг с 5 по 9 день менструального цикла. Послехирургического лечения с последующей стимуляцией овуляции беременность525353наступила у 29,5% (n=13) пациенток. У 37,8% (n=17) пациенток была выявленаинсулинорезистентность, в связи, с чем планирование беременности проводиласьна фоне гипогликемических препаратов из группы бигуанидов (метформин),которые снижают концентрацию глюкозы в крови, и не стимулируют секрециюинсулина.Среди осложнений беременности у пациенток наиболее часто выявлялисьугроза прерывания беременности в различные сроки гестации.Угроза прерывания беременности в I триместре (до 13 недель) в I и IIгруппах отмечалась у 34,3% (n=12) и 48,9% (n=22) пациенток соответственно(таблица 3).Таблица 3 – Угроза прерывания I триместра беременности (данныеретроспективного анализа).ГруппыУгроза прерывания беременностив I триместре (до 13 недель)I группа (n=35)12 (34,3%)II группа (n=45)22 (48,9%)*Примечание: *– статистически значимые различия I и II исследуемых групп(p<0,05).Присравнениипоказателейобнаруженыдостоверныеразличиявисследуемых группах, угрозы прерывания беременности в I триместре достоверночаще встречалась во II группе с СПКЯ (p<0,05).

Лечение угрозы прерываниябеременности (до 13 недель) в условиях стационара проводилось 58,3% (n=7)пациенткам I группы и 54,5% (n=12) пациенткам II группы. Лечение проводили всоответствии со стандартами, включающими препараты прогестеронового ряда(микронизированным прогестероном в суточной дозе 400-600 мг, либодидрогестероном 30 мг в сутки).535454Среди осложнения II триместра беременности наблюдались угрозапрерываниябеременности(14-24недели),истмико-цервикальнаянедостаточность.Угроза прерывания беременности воII триместре (14-24 недель)встречалась у 31,4% (n=11) и 20% (n=9) пациенток I и II групп соответственно(p<0,05).Осложнениебеременностиввидеистмико-цервикальнойнедостаточности было верифицировано с 14 до 24 недели беременности у 25,7%(n=9) и 15,6% (n=7) пациенток I и II групп соответственно (p<0,05) (таблица 4).Таблица4–ОсложнениябеременностиIIтриместра(данныеретроспективного анализа).Примечание: *– статистически значимые различия I и II исследуемых групп(p<0,05).При сравнении показателей осложнений II триместра, угрозы прерываниябеременности, ИЦН обнаружены достоверные различия в исследуемых группах,которые достоверно чаще встречалась в I группе с НК-ВДКН (p<0,05).Лечение угрозы прерывания беременности в стационарных условиях всроке 14-24 недели проводилось 54,5% (n=6) и 33,3% (n=3) пациенткам I и IIгрупп соответственно.

Лечение проводилось в соответствии со стандартами(приказ №572н от ноября 2012г). Коррекция ИЦН проводилась при помощиналожение П-образных швов на шейку матки у 22,2% (n=2) и 28,6% (n=2)пациенток I и II групп соответственно, и введения разгружающего акушерского545555пессария 77,8% (n=7) и 71,4% (n=5) пациенток I и II групп соответственно. Всемпациенткам при госпитализации швы (пессарий) были удалены в 37 недельбеременности.Оценивая частоту угрозы преждевременных родов в III триместре (25-36недель), которая встречалась у 31,4% (n=11) и 17,8% (n=8) пациенток I и II группсоответственно (p<0,05) (таблица 5).Таблица 5 – Угроза преждевременных родов по данным ретроспективногоанализа.ГруппаУгрозапреждевременных родовI группа (n=35)11(31,4%)*II группа (n=45)8 (17,8%)Примечание: *– статистически значимые различия I и II исследуемых групп(p<0,05).Данное осложнение достоверно чаще встречалась в I группе у пациенток сНК-ВДКН (p<0,05).

Лечение в стационарных условиях проводилось 45,5% (n=5) вI группе и 37,5% (n=3) II группе. Всем пациенткам I группы с НК-ВДКНпродолжали проводить терапию ГКС в стационарных условиях без контроляуровня 17-ОНП. Лечение угрозы преждевременных родов, которая проводилась всоответствии с приказом (приказ №572н от ноября 2012г), и включалапрофилактикудистресс-синдромаплодаглюкокортикостероидами(дексаметазоном).555656Плацентарная дисфункция отмечалась у большинства пациенток обоихгрупп в различные сроки беременности (81,3%, n=65) по данным УЗисследования.Диагностика плацентарной дисфункции включала ультразвуковую оценкусостояния плаценты (локализацию, толщину, исследование площади, объемаматеринской поверхности, степени зрелости, наличия кист, кальциноза). Крометого, при помощи допплерометрии оценивалось плацентарное кровообращение,кровоток в сосудах пуповины и крупных сосудах плода.