Диссертация (Бесконтрастная ASL-перфузия в диагностике и определении тактики лечения глиом головного мозга), страница 9

Распределениегистологическому диагнозуГистологический диагнозопухолейвСтепеньзлокачественности(Grade, WHO)группеисследованияКоличествоГанглиоглиомаI4Папиллярнаяглионейрональная опухольI1Пилоидная астроцитомаI5ГемистоцитарнаяастроцитомаII1Диффузная астроцитомаII35ОлигоастроцитомаII7ОлигодендроглиомаII11ПлеоморфнаяксантоастроцитомаII1АнапластическаяастроцитомаIII40АнапластическаяолигоастроцитомаIII9АнапластическаяIII17по52олигодендроглиомаАнапластическаяплеоморфнаяксантоастроцитомаIII2ГлиобластомаIV118ГлиосаркомаIV2Из 253 пациентов с глиомами головного мозга у 65 были диагностированыглиомы низкой степени злокачественности (Grade I-II WHO), у 188 - глиомывысокой степени злокачественности (Grade III WHO – 68, Grade IV WHO – 120)(Таблица 3).Таблица 3.

Распределение опухолей в исследуемой группе по степенизлокачественности.Степеньзлокачественности(Grade,WHO):I-IIIIIIVКоличество (N, %):65 (26%)68 (27%)120 (47%)532.2.Характеристика методов исследования больных2.2.1. Магнитно-резонансная томография и псевдонепрерывная ASLперфузияСканирование проводили на 3.0 Тл МР-томографе General Electric Signa HD(GEHealthcare)с8канальнойголовнойкатушкой.Висследованиииспользовались следующие импульсные последовательности:T1 FSPGR BRАVO с изотропным вокселом и толщиной среза 1 мм до ипосле внутривенного введения контрастного вещества (или аксиальная Т1 столщиной среза 5 мм и зазором между срезами 1 мм до контрастирования иТ1 в 3-х проекциях после контрастирования);аксиальная T2 с толщиной среза 5 мм и зазором между срезами 1 мм;аксиальная T2-FLAIR с толщиной среза 5 мм и зазором между срезами 1 мм;DWI ASSET с толщиной среза 5 мм и зазором между срезами 1 мм;режим 3D pCASL до внутривенного введения контрастного вещества.Карты мозгового кровотока были получены при обработке данныхпоследовательности 3D pСASL (псевдонепрерывное маркирование артериальныхспинов), которая проводилась со следующими параметрами: 3D FSE, 8-мизаходное спиральное сканирование с захватом всего объема головного мозга ипоследующим реформированием с толщиной срезов 4 мм; FOV = 240х240 мм;матрица 128х128, ZIP 512; TR – 4717 мс; TE – 9,8 мс; NEX=3; постмаркирующаязадержка (PLD) – 1525 мс; pixel bandwidth – 976.6 Гц/пиксель.

Длительностьсканирования – 4 мин 30 сек. Схема исследования представлена на Рисунке 2.54Рисунок 2. Схематичное изображение проведения псевдонепрерывной ASLперфузии (pCASL).Постобработка полученных данных выполнялась при помощи пакетапрограмм ReadyView (GE Healthcare). Для измерения кровотока в опухолиобозначалась область интереса (ROI – region of interest) площадью 20 мм2 ± 10 мм2в зоне с наибольшим значением CBF (определялась по цветовым картамкровотока).

В обозначенной области определяли среднее значение опухолевогокровотока (tumor blood flow - TBF). Для исключения индивидуальных различийкровотока у разных пациентов мы проводили нормирование показателя TBF(nTBF) к кровотоку в интактном белом веществе семиовального центраконтрлатерального полушария. Для этого в семиовальном центре (в беломвеществе) располагали ROI такой же площадью (20 мм2 ± 10 мм2), как и ROI вопухоли.

Для получения нормализованного значения делили полученные данныеTBF на кровоток в семиовальном центре; nTBF = max TBF/ CBF итактного белоговещества семиовального центра контрлатерального полушария.Во всех случаях карты кровотока совмещались с анатомическимиизображениями: Т2, T2–FLAIR, Т1 после внутривенного введения контрастного55вещества.Вовсехслучаяхприменяласьпрограммакоррегистрации–NeuroRegistration (GE Healthcare).2.2.1.Хирургическое удаление опухолей с использованиемфлуоресцентной диагностики66 пациентам из группы исследования с опухолями различной степенизлокачественности проводилось удаление опухолей с использованием оптическойфлуоресценции с 5-АЛК (Таблица 4).Таблица 4.

Распределение опухолей по степени злокачественности вподгруппе пациентов, операция которым проводилась с использованиемметаболической флуоресцентной диагностики.СтепеньзлокачественностиIIIIIIV16 (24%)10 (15%)40 (61%)(Grade, WHO):Количество (N, %):Для последующего анализа мы разделили пациентов на 2 группы:нефлуоресцирующиеопухолииопухоли,которыепродемонстрировалиинтраоперационную флуоресценцию (Таблица 5).

В анализ были включены 14пациентов с нефлуоресцирующими глиомами (7 – с глиомами Grade II и 7 – сглиомами Grade III-IV) и 52 пациента, у которых опухоли продемонстрировалиинтраоперационную флуоресценцию (9 – с глиомами Grade II и 43 – с глиомамиGrade III-IV).56Таблица 5. Распределение глиом по степени злокачественности и наличиюинтраоперационной флуоресценции.Grade IIGrade III-IVВсегоНефлуоресцирующие глиомы7714Флуоресцирующие глиомы94352После получения информированного согласия и данных об отсутствиизначимой патологии печени и почек, пациенты перорально получали растворгидрохлорида 5-аминоливулиновой кислоты (Аласенс®, ГНЦ “НИОПИК”,Российская Федерация) в дозе 20 мг/кг за 2 часа до оперативного вмешательства.Нейрохирургическоевмешательствопроводилосьсприменениемстандартной микрохирургической техники с использованием операционногомикроскопа Zeiss Pentero с флуоресцентным модулем BL 400.Гистологический диагноз устанавливался на основе микроскопическогоисследования в соответствии с патоморфологической классификацией WHOопухолей ЦНС 2007г.

(Louis et al., 2007, дополнения 2016).2.2.3. Исследование мутации гена IDH-1 у пациентов с глиомами головногомозга106 пациентам после удаления опухоли или стереотаксической биопсиибыло проведено исследование IDH-1 статуса (Таблица 6) и последующеесопоставление генетических характеристик опухолей с данными кровотока. Вданную подгруппу были включены 52 пациента с глиомами дикого типа (wild57type), из них у 8 пациентов был установлен диагноз глиома низкой степенизлокачественности (Grade I-II, WHO) и у 44 – глиома высокой степенизлокачественности (Grade III-IV, WHO).

У 54 пациентов из данной подгруппыбыло выявлено наличие мутации гена IDH-1 (IDH-1 mutant), из них у 26пациентов был установлен диагноз глиома низкой степени злокачественности(Grade I-II, WHO) и у 28 – глиома высокой степени злокачественности (Grade IIIIV, WHO).Таблица 6. Распределение опухолей в исследуемой группе по степенизлокачественности и наличию мутации гена IDH-1.

IDH1-wild type – глиомыдикого типа без выявленной мутации гена IDH-1, IDH1-mutant – глиомы свыявленной мутацией гена IDH-1.I-II Grade, WHOIII-IV Grade, WHOВсегоIDH1-mutant262854IDH1-wild type84452Поскольку наличие мутации гена IDH-1 имеет важнейшее прогностическоезначение для пациентов с глиомами высокой степени злокачественности (GradeIII-IV, WHO) мы провели повторный анализ данных кровотока, исключив из негопациентов с глиомами низкой степени злокачественности. Мы проанализировалиданные кровотока 72 пациентов, у 30 из которых были выявлены глиомы Grade III(8 – с глиомами дикого типа и 22 – с глиомами с наличием мутации гена IDH-1), у42 – глиомы Grade IV (36 – с глиомами дикого типа и 6 – с глиомами с наличиеммутации гена IDH-1) (Таблица 7).58Таблица 7.

Распределение опухолей в подгруппе глиом высокой степенизлокачественности по наличию мутации гена IDH-1 и степени злокачественности.IDH1-wild type – глиомы дикого типа без выявленной мутации гена IDH-1, IDH1mutant – глиомы с выявленной мутацией гена IDH-1.IDH1 mutantIDH1 wild typeВсегоGrade III, WHO22830Grade IV, WHO63642Иммуногистохимические исследования с определением наличия мутациигена IDH-1 проводились в лаборатории нейроморфологии ФГАУ «НМИЦнейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.Из парафиновых блоков с фиксированными в них образцами опухолейизготавливалисрезытолщиной3-микрометра,депарафинировалисиспользованием ксилола и повторно гидратировали с помощью различныхконцентраций этанола, срезы высушивали в термостате при 45°C. Затем срезыпоследовательно инкубировали c моноклональными антителами к продуктумутантого гена IDH-1 2-гидроксиглутарату DIA-H09 (Dianova, Германия) и послеэтого конъюгировали с антимышиные IgG антителами против пероксидазы хрена.Сайты связывания антител визуализировали с использованием тетрагидрохлорида3,3'-диаминобензидина(«VentanaMedicalSystems»,США),ядраклетококрашивали гематоксилином.При наличии положительной цитоплазматической экспрессии делалсявывод о наличии мутации R132H в гене IDH-1.592.2.4.

Исследование уровня индекса пролиферативной активности Ki-67 вопухолевой тканиДля исследования взаимосвязи между опухолевым кровотоком и индексомпролиферативной активности Ki-67 мы провели анализ данных ASL-перфузии у64 пациентов с глиомами различной степени злокачественности. Из них 33пациента – с глиомами низкой степени злокачественности (Grade I-II) и 31 – сглиомами высокой степени злокачественности (Grade III-IV) (Таблица 8).Таблица 8. Распределение опухолей по степени злокачественности вподгруппе пациентов, у которых проводился иммуногистохимический анализ Ki67.Степень злокачественности (Grade, WHO):I-IIКоличество (N, %):Посколькуглиомы33(52%)головногомозгасиндексомIII-IV31(48%)пролиферативнойактивности выше 10% являются наиболее агрессивными и характеризуютсябыстрым ростом, для определения прогностического значения ASL-перфузиинами было принято решение разделить пациентов на 2 группы: опухоли снизкими значениями Ki-67 (0-9%) и опухоли с высокими значениями индекса Ki67 (≥10%) (Таблица 9).60Таблица 9.

Распределение опухолей на группы с высокими и низкимизначениями индекса Ki-67.Значения индекса Ki-67Низкие (0-9%)Высокие (≥10%)Количество (N, %):41 (64%)23 (36%)Иммуногистохимические исследования с определением уровня Ki-67проводились в лаборатории нейроморфологии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им.ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.Из парафиновых блоков с фиксированными в них образцами опухолейизготавливалисрезытолщиной3-микрометра,депарафинировалисиспользованием ксилола и повторно гидратировали с помощью различныхконцентраций этанола, срезы высушивали в термостате при 45°C.