Диссертация (Бесконтрастная ASL-перфузия в диагностике и определении тактики лечения глиом головного мозга), страница 7

Вопрос в том: является лимежприступная гипоперфузия или гиперперфузия в иктальном периоде болеечувствительной при локализации эпилептогенного очага [26].У большинства пациентов с судрожными приступами в межприступномпериоде определялась гипоперфузия в патологически измененной кортикальнойзоне[81]. В редких случаях при проведении обследования спустя 1 час послеприступа отмечалась гиперперфузия [81].Какобсуждалосьвыше,базальныевисочныеобластисложновизуализировать методом ASL EPI из-за артефактов чувствительности, в областиоснования черепа.

Тем не менее, Wolf RL et al. (2007) сообщили об асимметриикровотока в интериктальном периоде в височных областях у пациентов свисочной эпилепсией [113]. Исследования проводили методом CASL EPI. Такжедля ASL-исследований доступны последовательности, не использующие EPI. Liuet al. (2001) [65] сообщают о нарушениях перфузии у пациентов с височнойэпилепсией при использовании PASL технологии с невосприимчивостью картефактам чувствительности (FAIR-HASTE). Оба исследования также выявилистатистически значимую корреляцию между результатами ASL-CBF [65] ииндексом накопления глюкозы на ПЭТ.Метод ASL-перфузии может дополнять традиционную картину судорожныхприступов.

При сравнении с ядерными методами ASL полностью неинвазивна ине требует облучения. Также ASL-перфузия может выполняться многократно вовремя и после судорожного приступа, и имеет превосходное временноеразрешение из-за быстрого времени маркирования [26].381.2.6. Инфекции ЦНССуществует не большое количество сообщений о применении ASLперфузии при инфекциях ЦНС. В недавнем обзоре авторы обнаружили, чтобольшинство инфекций ЦНС демонстрируют гипоперфузию на ASL. Однаковыяснилось, что ряд инфекций демонстрирует гиперперфузию, напримергерпетическийэнцефалит[81].Ещеоднойсложностьюявляетсядифференциальная диагностика токсоплазмоза и лимфомы у пациентов сослабленным иммунитетом.В том же исследовании ученые выявили, чтотоксоплазмоз обычно демонстрирует гипоперфузию, а при лимфоме можетотмечаться умеренное повышение кровотока [81].Широкоизвестно,чтоабсцессыголовногомозгаимеютнизкиегемодинамические показатели как в области поражения, так и в перифокальномотеке.

Однако в зоне патологического контрастирования может отмечатьсяповышение перфузии [26]. Гиперперфузия коры головного мозга может такженаблюдаться при эпидуральных абсцессах. Это явление может возникать из-занарушения венозного оттока или местных регуляторных механизмов, вторичныхотносительно инфекции.1.2.7. Опухоли ЦНСПерфузионные исследования опухолей ЦНС обычно проводятся методомDSC с упором на относительный объемный кровоток (rCBV), которыйкоррелируетсостепеньюзлокачественностиигистологическимихарактеристиками [61,113,115]. Перфузионные исследования можно использовать39для оценки степени злокачественности опухоли, ее гетерогенности или длявыбора места взятия биопсии [98]. Перфузию после лечения опухолей можноиспользовать как показатель отрицательной динамики или ответа на лечение[115].В нескольких исследованиях было показано, что результаты ASL-перфузиии DSC сопоставимы при дифференциальной диагностике злокачественных идоброкачественных глиом [61,113].

Также отмечалась хорошая корреляция междуASL-перфузией и DSC при определении локального опухолевого кровотока(rTBF) [106]. По сравнению с DSC, ASL-перфузия выявляет количественныезначения CBF, не связанные с нарушением гематоэнцефалического барьера. DSCперфузия в свою очередь визуализирует объемный опухолевый кровоток имикроваскулярную проницаемость.Для оценки ответа опухоли на лечение Weber MA et al.

(2004) использовалиметодики PASL и DSC при исследовании метастазов после стереотаксическойхирургии [109]. Авторы установили, что по показателям кровотока в опухолях(TBF) на 6-й неделе после лечения можно прогнозировать исходы. ПовышениеTBF свидетельствует о прогрессии опухоли, снижение – о положительном ответена лечение.При количественном измерении CBF методом ASL-перфузии опухоливысокойстепенизлокачественностидемонстрируютвысокиепоказателикровотока, низкой – гипоперфузию. Также гипоперфузия в опухолях может бытьсвязана с наличием петрификатов, кист или наличием кровоизлияний [26,69,81].Гиперперфузияможетотмечатьсявменингиомах,олигодендроглиомах,гемангиобластомах, параганглиомах [76,81]. Метастазы могут демонстрироватьлибо высокие, либо низкие показатели кровотока на картах ASL [5,26].401.2.7.1.

Глиомы головного мозгаDSC-перфузия является основной и наиболее часто использующейсяметодикой определения кровотока в глиомах головного мозга.Данная методикапоказала свою высокую эффективность в визуализации участков неоангиогенеза иопределении степени злокачественности глиом на дооперационном этапе[51,59,62,63,69,88,122].DSC-перфузия подразумевает внутривенное введение экзогенного трейсера.С этим связаны некоторые ограничения в ее применении: невозможностьпроведения исследования у пациентов с почечной недостаточностью, наличиеаллергии на соли гадолиния [41,84], а также невозможность проведенияповторного исследования при наличии артефактов от движения [51].Преимуществом ASL-перфузии является ее неинвазивность вследствиеиспользования эндогенного трейсера (протонов воды артериальной крови).Следовательно, ASL-перфузия может применяться у всех групп пациентов, в томчисле у детей, а также может проводиться повторно при наличии артефактов отдвиженияголовыпациентаиз-заплохойседацииилииныхпричин.Преимуществом данной методики также является более высокое соотношениесигнал/шум (SNR).В последнее время появляется все больше исследований, изучающихкровотоквглиальныхопухоляхметодомASL-перфузии.Рядработдемонстрирует высокую корреляцию показателей кровотока, полученных спомощью DSC и ASL методик [49,51,69,85,122].

Результаты, полученные вданных исследованиях, свидетельствуют о том, что ASL может служитьнеивазивной альтернативной методикой контрастной DSC-перфузии.41Работы последних лет выявили высокую эффективность методик PASL иCASL в дифференциальной диагностике глиом низкой и высокой степенейзлокачественности на дооперационном этапе [22,39,41,49,56,57,106,115,125].Методика псевдонепрерывной ASL-перфузии (pCASL) является болеесовременной и более надежной при сравнении с PASL и CASL [7,41,57,125]. Вмировой литературе мы нашли ограниченное количество исследований, вкоторых проводилось изучение эффективности pCASL в предоперационнойдифференциальной диагностике глиом головного мозга [1,64,69,87,122,129].Исследования Zeng Q et al.

(2017)[129], Lin Y et al. (2015) [64], Ma H et al. (2017)[69] и Xiao H et al.(2015) [122] выявили значительные различия кровотока вглиомах низкой и высокой степеней злокачественности (p<0,05).В доступной нам литературе мы обнаружили только одно исследование,демонстрирующее неэффективность pCASL в дифференциальной диагностикеглиом низкой и высокой степеней злокачественности в сопоставлении с даннымиDCE-перфузии [87].Результаты данных работ представлены в Таблице 1.ПрименениеASL-перфузиивдифференциальнойдиагностикепродолженного роста глиом головного мозга и постлучевых изменений такжедоказало свою эффективность.

Ozsunar Y et al. (2010) изучали серию из 30пациентов после удаления глиальных опухолей головного мозга с последующейпротонно-лучевой терапией при помощи методов ASL, DSC и ПЭТ длядифференциальной диагностики продолженного роста/рецидива и лучевогонекроза [76]. Ученые использовали single-shot ASL, сопоставляя данные TBF скровотоком в контралатеральном полушарии. Они выявили, что ASL являетсяболее точным методом, чем DSC в дифференциальной диагностике рецидивазлокачественных глиом от постлучевого некроза, особенно в зонах смешанныхизменений. DSC в данном случае занижает показатель CBF, вероятно, из-заартефактов экстравазальной утечки контрастного вещества [76].Таблица 1.

Сопоставление данных различных исследований, изучавших эффективность pCASL вдифференциальной диагностике глиом высокой и низкой степеней злокачественности.АвторИзмеряемыезначенияLGG(Grade I-II)HGG (Grade III-IV)ЧувствительностьСпецифичностьCutoffAUCNЗоны для нормированиякровотокаZeng Q etal. (2017)TBF85,8±30,3Gr. III 146,4±84,084,4%84,6%910,8358Серое вещество82,2%84,6%1,190,8624-50Зеркальная область вконтралатеральномполушарии43Мозжечок64Противоположное полушариеGr. IV 171,5±58,7nTBF1,03±0,4Gr. III 1,81±0,96Gr. IV 2,25±0,15Lin Y et al.(2015)TBF91,27±30,89160,77±80,72--810,85nTBF------Ma H et al.(2017)TBF50,64±35,8988,03±37,16----nTBF2,13±2,165,41±3,7483,2%77,7%2,240,84Xiao H etal.

(2015)TBF------nTBF1,81±0,984,51±2,2791,7%84,2%2,370,92Roy et al.(2013)TBF137,34±76,77143,92±108,41----nTBF2,93±0,963,34±1,01----431.3. Исследование взаимосвязи опухолевого кровотока, измеряемого методомASL-перфузии, и мутации гена IDH-1Мутации генов IDH1 и IDH2 были первоначально идентифицированыпосредствомсеквенированияэкзомаклетокопухолитолстойкишкиимультиформной глиобластомы [78,92]. После этих открытий мутации IDHвыявлялись в некоторых других типах опухолей, включая острый миелолейкоз,хондросаркому и внутрипеченочную холангиокарциному [10,16,71,78,124]. Этимутации являются соматически приобретёнными и происходят на различныхостатках аргинина IDH1 (R132) и IDH2 (R172 или R140). Мутации IDH1встречаются гораздо чаще, чем мутации IDH2 в глиомах низкой степенизлокачественности [73,105]. Считается, что в глиомах низкой степени мутацииIDH играют важную роль в раннем онкогенезе и предшествуют другимонкогенным мутациям [11,54,107].Клетки с мутациями генов IDH сохраняют один аллель дикого типа и редкодемонстрируют потерю гетерозиготности [52,74].

Мутации генов IDH приводят кусилению функции изоцитратдегидрогеназы и приводят к аномально-высокомунакоплению D-2-гидроксиглутората (D-2HG) [105].В последующих исследованиях было установлено, что наличие IDH-1мутации является принципиально важным элементом прогнозирования течениязаболевания,особеннопродолжительностьжизниупациентовпослесвыявленияглиобластомами.опухолиуСредняяпациентовсглиобластомами дикого типа составляет 4 месяца, у пациентов с мутантнымиформами глиобластом – 15 месяцев [68].На данный момент нет надежной и простой в реализации методики, котораясможет определить генетический статус опухоли на дооперационном этапе.