Диссертация (Бесконтрастная ASL-перфузия в диагностике и определении тактики лечения глиом головного мозга), страница 2

В литературепредставлены единичные исследования, в которых проводилось изучениевзаимосвязи опухолевого кровотока и индекса Ki-67 у пациентов с глиомамиголовного мозга, однако данные работы продемонстрировали противоречивыерезультаты [41,129].Главной целью хирургического лечения пациентов с глиомами головногомозга является максимальное увеличение степени резекции с максимальнымсохранением функций. Большей степени радикальности удаления опухолипозволяетдобитьсяприменениеинтраоперационнойфлуоресцентнойдиагностики [95,96].Valdes PA et al. (2011) в своей работе показали, что аккумуляцияпротопорфирина IX наибольшая в анапластических участках, обладающих болеевысоким пролиферативным потенциалом, то есть в более злокачественных зонахновообразования [99].Современными достижениями в нейрохирургии глиом головного мозгаявляется наличие возможности проведения предоперационного планирования сиспользованиемпередовыхметодовнейровизуализацииспоследующейкомпьютерной обработкой.

Одним из таких методов является ASL-перфузия.Поскольку ASL-перфузия способна прогнозировать злокачественностьопухолей ЦНС, а чем выше степень злокачественности опухоли, тем болееэффективна флуоресцентная диагностика, нам представляется возможным иактуальным исследование взаимосвязи между двумя вышеописанными группамиметодов.

Возможно, данные ASL-перфузии смогут прогнозировать наличиевидимой флуоресценции во время операции, что позволит более эффективноиспользовать этот дорогостоящий метод интраоперационной диагностики,обосновав рациональность его применения в каждом конкретном клиническомслучае.8Степень изученности и разработанности темыОснованием для диссертации послужило крайне малое количество работ влитературе,вкоторыхизучаютсявозможностиASL-перфузиивдифференциальной диагностике глиом головного мозга, взаимосвязь опухолевогокровотока, измеряемого методом ASL-перфузии, с IDH-1 статусом и уровнеминдекса пролиферативной активности Ki-67.Ряд работ утверждает, что pCASL имеет высокую эффективность вдифференциальной диагностике глиальных опухолей [1,64,69,122,129], в другихработах, наоборот, эффективность данной методики ставится под сомнение [87].В доступной литературе есть только два исследования, изучающихвзаимосвязь кровотока, измеряемого методом ASL-перфузии, и IDH-1 мутации вглиомах головного мозга.

В работе Liu T et al. (2018) использовалась технологияpCASL при анализе опухолей у 56 пациентов [66]. В исследовании Yamashita K etal. (2015) проводился анализ кровотока и генетического статуса 66 пациентов сглиобластомами головного мозга с использованием технологии pASL (при этомперфузионное исследование было проведено только 43 пациентам) [123]. Данныеисследования выявили статистически значимую разницу опухолевого кровотока вгруппах глиом дикого типа и глиом с наличием IDH-1 мутации. Однако малоеколичество пациентов и гетерогенность групп сравнения в данных исследованияхне позволяют применять полученные результаты на практике.На данный момент в литературе представлены единичные исследования, вкоторых проводилось изучение взаимосвязи опухолевого кровотока и индекса Ki67 у пациентов с глиомами головного мозга.

Fudaba H et al. (2014) использовалитехнологиюpASLу32пациентовсглиомамиразличнойстепенизлокачественности [39]. Данная группа авторов не выявила взаимосвязи междукровотоком и индексом Ki-67. В исследовании Zeng Q et al. (2017) изучалсякровоток в глиомах головного мозга у 58 пациентов методом pCASL.Исследование выявило слабую положительную корреляционную связь кровотока9и Ki-67 в группе глиом с низким индексом пролиферативной активностиопухолей и более выраженную отрицательную связь в группе глиом с высокойпролиферативной активностью.

При этом выбранное пороговое значение Ki-67 –30% не соответствует современным научным представлениям [129].Научныеисследования,изучающиевзаимосвязькровотокаиинтраоперационной флуоресцентной диагностики, а также возможности ASLперфузии в прогнозировании интраоперационной флуоресценции на данныймомент не проводились.Такимобразом,псевдонепрерывнойизучениеASL-перфузиивопухолевогокровотокасопоставлениисметодомгистологическими,генетическими и иммуногистохимическими особенностями глиом головногомозга, а также данными интраоперационной флуоресценции позволит повыситькачестводифференциальнойдиагностикинаэтапедооперационногообследования пациентов, а также, возможно, позволит оптимизировать тактикухирургического лечения.Цель исследования:Изучение гемодинамики в глиомах головного мозга методом ASL-перфузиив сопоставлении с гистологическими, генетическими и иммуногистохимическимихарактеристиками и степенью интраоперационной флуоресценции опухолей.Задачи исследования:1.Изучить показатели объемного кровотока в глиомах различнойстепени злокачественности методом ASL-перфузии.2.Провестианализвзаимосвязиопухолевогокровотокасгистологическими, генетическими, иммуногистохимическими характеристикамии степенью интраоперационной флуоресценции глиом головного мозга.3.Выявить критерии дифференциальной диагностики опухолевогопоражения головного мозга (биомаркеры) для уточнения тактики хирургическоголечения.10Научная новизнаРабота, направленная на изучение особенностей гемодинамики глиомголовного мозга методом ASL-перфузии, на большом репрезентативномматериале осуществляется впервые.

Впервые будет проведено сопоставлениеполученныхданныхсгистологическими,генетическими,иммуногистохимическими анализами, а также со степенью интраоперационнойфлуоресценцииопухолей.Наоснованииполученныхрезультатовбудетпроводиться разработка критериев дифференциальной диагностики глиомголовного мозга для уточнения тактики хирургического лечения.Теоретическая и практическая значимость работы1.Результатыданнойработыпозволятповыситькачестводооперационной диагностики глиом головного мозга.2.Определение пороговыхзначенийопухолевогокровотокадлядифференциальной диагностики глиом дикого типа и глиом с агрессивнымростом позволит на дооперационном этапе оптимизировать сроки хирургическогои химио-лучевого лечения у пациентов с данной патологией.3.Оптимизация тактики хирургического лечения с использованиеминтраоперационной флуоресцентной диагностики с учетом данных опухолевогокровотока позволит повысить радикальность удаления опухолей головного мозгаи, тем самым, улучшить прогноз заболевания в целом.Методология и методы исследованияДиссертационное исследование выполнялось в несколько этапов.

На первомэтапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная даннойпроблеме. Всего проанализировано 127 источников, из них 5 отечественных, 122зарубежных.На втором этапе были обследованы 253 пациента с супратенториальнымипервичновыявленнымиглиомамиголовногомозгаразличнойстепени11злокачественности, которые составили группу наблюдения. Обследованиевключало в себя выполнение МРТ-исследования на дооперационном этапе:T1 в 3-х проекциях (или FSPGR) до и после внутривенногоконтрастирования гадолиний-содержащими препаратами;T2;Т2-FLAIR;DWI;псевдонепрерывная ASL-перфузия.У 106 из 253 пациентов был проведен анализ на выявление мутации генаIDH-1, 64 пациентам проводилось измерение индекса Ki-67. Всем пациентам изгруппы исследования проводилось удаление опухоли или стереотаксическаябиопсия с последующей постановкой гистологического диагноза.

У 66 из 253пациентовоперацияпроводиласьсиспользованиеминтраоперационнойфлуоресцентной диагностики.На третьем этапе диссертационного исследования проводился анализданных кровотока в сопоставлении с гистологическими, генетическими,иммуногистохимическими особенностями глиом головного мозга, а такжеданными интраоперационной флуоресценции с последующей статистическойобработкой полученных результатов.Объект исследования – пациенты с глиомами головного мозга различнойстепени злокачественности супратенториальной локализации, проходившиедооперационное МР-обследование, а затем хирургическое лечение в ФГАУ«НМИЦ нейрохирургии им.

ак. Н. Н. Бурденко» Минздрава России за период с2011 год по 2018 год.Предмет исследования – локальный опухолевый кровоток, измеряемыйметодом pCASL в мл/100 г/мин.12Основные положения, выносимые на защиту1.pCASL позволяет проводить дифференциальную диагностику глиомнизкой и высокой степени злокачественности на дооперационном этапе.2.МетодикаpCASLпозволяетпроводитьдифференциальнуюдиагностику злокачественных глиом дикого типа и злокачественных глиом свыявленной мутацией гена IDH-1 на дооперационном этапе.3.МетодикаpCASLпозволяетпроводитьдифференциальнуюдиагностику глиом с высокими (≥10%) и низкими (0-9%) значениями индекса Ki67 на дооперационном этапе.4.Кровоток в группах флуоресцирующих и нефлуоресцирующих глиом,измеряемый методом pCASL, достоверно различается. pCASL позволяетспрогнозироватьналичиеинтраоперационнойфлуоресценцииглиальныхопухолей при высоких показателях чувствительности и специфичности.Работа проводилась в соответствии с этическими нормами ХельсинскойдекларацииВсемирноймедицинскойассоциации«Этическиепринципыпроведения научных медицинских исследований с участием человека» споправками 2008 года и «Правилами клинической практики в РоссийскойФедерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г.