Диссертация (Блокаторы медленных кальциевых каналов новые возможности использования в качестве регуляторов образования соединительной ткани), страница 8

Влияние блокаторов медленных кальциевых каналовна экспрессию транскрипционного фактора NF-kDв культуре активированных фибробластовНесмотряна многочисленные исследования, в том числе и намолекулярном уровне, патогенез спайкообразования недостаточно изучен, апоэтому терапия мало эффективна. Для понимания механизмов избыточногоростасоединительнойтканииобразованияпослеоперационныхспаек,обоснования новых фармакологических подходов к коррекции необходимо знатьсигнальныетрансдукционныепутиигенныерегуляторныемеханизмы,приводящие к экспрессии воспалительных генов [442].

Нуклеарный фактор NF-κBиграет важную роль в регуляции функций клеток, включая клеточный цикл иапоптоз [452, 568]. Он является одним из главных транскрипционных факторов,отвечающих за адаптивные реакции клеток [504]. Он является регуляторомогромного количества генов во всех клетках взрослого организма [79, 328, 428].NF-κB – это белковый комплекс семейства Rel. Входящие в его состав белковыемолекулы в покоящихся клетках неактивны и связаны в цитоплазме соспецифическими ингибирующими белками IκB [331, 343]. При стимуляцииклетки NF-κB высвобождается из связи с белком-ингибитором и в свободном43состоянии попадает в ядро, где связывается с промоторными участками генов [76,541].Семейство NF-kB состоит из 5 белков: NF-kB1 (или p50), NF-kB2 (илиp52), RelA (или p65), RelB и c-Rel.

Наиболее распространенный Rel/NF-κB димерумлекопитающихсодержитр50-RelA(p50/p65)гетеродимеры.NF-kBактивируется целым рядом стимулов, включая цитокины (такие как TNF-α α и IL1), T- и B-клеточные митогены, бактериальные и вирусные продукты, факторыстресса. NF-κB опосредует воспалительный и иммунный ответ, контрольклеточной пролиферации и дифференцировки, регуляцию апоптоза. Одним иззначимых следствий активации NF-κB является торможение апоптоза, вследствиечего функционирование ключевых клеток-эффекторов воспаления значительнопродляется во времени. Это может явиться ключевым фактором, приводящим кизбыточному росту соединительной ткани и спайкообразованию, и делает NF-κBпривлекательной мишенью для потенциальных терапевтических средств.

В числетаких средств могут быть рассмотрены БМКК, поскольку их воздействие наактивность NF-κB доказано [318, 322, 361, 413, 466, 512, 523]. Это влияние можетбытькакпрямым,функционированиитакикосвенным,разнообразныхопосредуемымвнутриклеточныхизменениямиферментов,вбелков-переносчиков [413]. Влияние различных препаратов БМКК на активность NF-κBпорой имеет противоположный вектор [317, 322, 328, 491]. Экспериментальнодоказано дозозависимое влияние дигидропиридиновых БМКК на активность NFκB. Показано дозозависимое ингибирующее влияние нифедипина, верапамила иэфонидипина на активацию NF-ᶄВ [318, 322]. Верапамил также ингибируетактивность NF-ᶄВ [466, 512, 523].В результате изменения активности NF-ᶄВ и других внутриклеточныхфакторов и ферментов дигидропиридиновые БМКК угнетают образованиеактивных форм кислорода (ROS), подавляют экспрессию молекул адгезии, темсамым препятствуя адгезии моноцитов к эндотелиальным клеткам, котораясчитается одним из первых шагов в патогенезе атеросклероза.

В гладкомышечныхклетках дигидропиридиновые БМКК подавляют клеточную пролиферацию и44миграцию in vitro и in vivo. В макрофагах дигидропиридиновые БМКК снижаютнакопление и этерификацию холестерина и увеличивают гидролиз его эфиров.Кроме того, дигидропиридиновые БМКК подавляют экспрессию матричныхметаллопротеиназ, влияющих на стабильность атероматозных бляшек. ОписаноподавлениеэкспрессииTNF-α-индуцированнойIL-8имоноцитарногохемоаттрактантного протеина (MCP)-1 в культуре клеток HUVECs. Манидипинподавлял TNF-α-индуцированную экспрессиюIL-6 и IL-8 в клетках ECs имакрофагах THP-1.

Нифедипин подавлял липополисахарид-индуцированнуюэкспрессию МСР-1 в макрофагах, TNF-α-индуцированную экспрессию МСР-1 вHUVECs и ангиотензин II-индуцированную экспрессию МСР-1 в SMCs.Бенидипин подавлял TNF-α- или IL-1β-индуцированную экспрессию МСР-1 и IL8 в клетках ECs и подавлял цитокин-индуцированную экспрессию молекуладгезии VCAM-1 и ICAM-1, нарушая адгезию моноцитов ТНР-1. Лацидипин,лерканидипин и амлодипин подавляли TNF-α-индуцированную экспрессиюVCAM-1, ICAM-1 и Е-селектина в HUVECs.

Известно, что транскрипционныйфактор NF-ᶄB опосредует экспрессию TNF-α, VCAM-1, ICAM-1, МСР-1. NF-ᶄBтакже редокс-чувствителен, и цитокин-опосредованное образование ROS отчастиспособствуетпотенциальнаяегоактивации.Такимфармакологическаяобразом,мишеньвингибированиепрофилактикеNF-ᶄB–сосудистыхпоражений. Показано, что дигидропиридиновые БМКК могут подавлятьтранскрипционную активность NF-ᶄB в макрофагах, ECs, мезангиальных клеткахи гепатоцитах.

Известно также, что активация NF-ᶄB приводит к экспрессиииндуцибельной NO-синтазы (iNOS). Показано, что дигидропиридины подавлялиэкспрессию iNOS и образование NO в макрофагах. Антиатеросклеротическиеэффектынифедипиначастичноопосредованыактивациейактивирующего пролиферацию пероксисом гамма (PPAR-γ) [345].рецептора,451.3.Актуальные области клинического использования модулирующейактивности антагонистов кальция на функции фибробластов1.3.1.

Клиническое обоснование целесообразности фармакологическойрегуляции образования соединительнотканных перитонеальных спаекПослеоперационные перитонеальные сращения служат поводом дляежегодной госпитализации в хирургические отделения до 1% прооперированныхранее пациентов [7]. Острая кишечная непроходимость развивается у 50-75% этойкатегории больных, причѐм у 70% — в течение первого года после перенесѐннойоперации [236]. После гинекологических операций внутрибрюшинные спайкиформируются у 55-100% пациенток [1, 90, 94, 130, 134,176, 211, 215, 478].Особое место среди потенциальных последствий спайкообразованиязанимаютбесплодие, повышенныйбеременности, абдоминальнаянепроходимость,сложностьинтраперитонеальнойитазоваяповторныхрисквнематочнойболи, диспареуния,хирургическиххимиотерапии.

Послеоперационныекишечнаявмешательствспайкии(ПОС)являются основной причиной вторичного бесплодия у женщин, составляя 20-40 %всех случаев женского бесплодия. Помимо негативных последствий дляпациентов, спайки также являются бременем для системы здравоохранения.Соответственно, понимание патогенеза ПОС и поиск адекватных стратегийпрофилактики представляется весьма актуальным [301, 431]. При оперативномвмешательстве вследствие травматизации брюшины развивается асептическоевоспаление с выраженным экссудативным компонентом. Формирование спаекначинается уже через 6-12 часов послеоперационного периода.

Под воздействиемтканевого тромбопластина образуется фибрин, который через 1-2 часа послеоперации склеивает между собой серозные поверхности прилегающих органов.Повреждение висцеральной брюшины сопровождается снижением активностиферментов лизосом, что приводит к дезорганизации соединительной ткани.Компоненты коллагеновой системы имеют существенное значение в течении46воспалительного процесса, т.к. из коллагеновых волокон формируется основарубцовой соединительной ткани. Клетки фибробластического ряда, в которыхпроисходят процессы биосинтеза мукополисахаридов и коллагеновых белков,формируютколлагеновыеволокна.Источникомразвитияклетокфибробластического ряда служат фибробласты и адвентициальные клеткисосудов. Через 3-4 дня после травмы делящиеся фибробласты формируют подструпом фибробластическую капсулу. Через 5-7 суток клетки капсулы начинаютвырабатывать соединительную ткань, на 7-8 сутки развиваются преколлагеновыеволокна, а на 9-10 сутки - нежные коллагеновые волокна.

Фибробластыуменьшаются в размерах, часть из них гибнет [13]. Хотя триггерные механизмыспайкообразования остаются неясными, возможные причинами могут бытьишемия, хирургическая травма, воспаление, кровотечение, термические илихимические травмы, генетическая предрасположенность и реакция на инородныетела.В патогенезе спайкообразования пусковым механизмом являетсяповреждение мезотелиальных клеток. Мезотелиальные клетки чувствительны кминимальной травме и обладают способностью секретировать IL-1 и IL-6, TNF-αи –β и другие цитокины, инициирующие фиброгенез.

В последние годы былосформулировано понятие «фенотип спаечных фибробластов». Эти фибробласты всравненииснормальнымиперитонеальнымифибробластамипроизводятповышенные базальные уровни трансформирующего фактора роста бета 1 (TGFβ1), сосудистого эндотелиального фактора роста (vegf), α-гладкомышечногоактина (α-SMA) и компонентов внеклеточного матрикса, таких как коллаген Iтипа и фибронектин, сниженное соотношение тканевых металлопротеиназ и ихингибиторов, повышенный уровень ЦОГ2. Вероятной причиной формированияфенотипа спаечных фибробластов является гипоксия [558].

Следствием такогоразвития событий могут быть бесплодие, хронический абдоминальный синдром,кишечной непроходимость.При необходимости последующих оперативныхвмешательствах на оргинах брюшной полости повышается риск интраи послеоперационных осложнений [189].47Механическое повреждение брюшины и вызванное им воспалениесопровождается более или менее распространенным дистрофическим процессом вмезотелии и других соединительнотканных слоях брюшины.

Фибрин, выпавшийна поврежденные или дистрофически измененные участки брюшины, изолируетобласть повреждения, оперативно (обычно в течение первого часа) склеиваябрыжейку, сальник, петли тонкой кишки и брюшную стенку [164, 241].Внутрибрюшные спайки, которые могут начинать формироваться спустянесколько часов после операции, представляют наиболее частую причинукишечнойнепроходимости,отвечаятонкокишечной непроходимости. [155].хирургическойтравмыбрюшиныза60-70%всехслучаевостройОбычно через три недели после«молодая»соединительнаятканьтрансформируется в рубцовую ткань. Однако у ряда больных неспецифическийвоспалительный ответ может сохраняться годами, например в виде лигатурныхгранулем. У других же развивается продуктивная воспалительная реакция,возможно с аутоиммунным компонентом [241].

Гемоперитонеум - важныйэтиологический фактор спайкообразования. Кровяные сгустки ответственны заформирование грубых сращений листков брюшины [150]. Перитонеальные(брюшинные) спайки подразделяют на спайки брюшной полости (стенки), спайкидиафрагмы, кишечника, сальника, желудка и спайки мужского таза. В отдельныйраздел выделены тазовые спайки у женщин, что подчѐркивает особую важностьэтой патологии, так как именно «тазовые спайки являются камнем преткновениядля хирургов, которые производят реконструктивно-пластические операции наженских гениталиях» [5, 85, 138, 144, 154, 159, 210, 228, 239, 286].481.3.1.1. Современные представления о методах профилактики образованияи рецидива послеоперационных перитонеальных спаекОдним из путей профилактики ПОС является совершенствование техникивыполненияреконструктивно-пластическиххирургическихвмешательств:использование эндоскопической техники, микрохирургических инструментов,ареактивныхшовныхматериаловисовременныхполимеров.Методыэндоскопической хирургии способствуют уменьшению риска ПОС до 72,2% посравнению с 88,7% при традиционных лапаротомных операциях [19, 58, 91, 517].Однако установлено, что и эндоскопические вмешательства не являютсяуниверсальным способом решения проблемы.