Диссертация (Методический подход к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в антибактериальных препаратах (на примере деструктивного панкреатита)), страница 4

«На сегодняшний день не имеется объективных доказательных данных в отношении комплекса консервативных мероприятий в «ранние» сроки заболевания и метода хирургического лечения,которые были бы оптимальными при различных инфицированных формахпанкреонекроза» [40].По статистическим данным Республиканского медицинского информационно-аналитического центра МЗ РТ (РМИАЦ) за период с 2010 по 2015 г.,заболеваемость деструктивным панкреатитом в РТ имеет тенденцию к снижению (рисунок 1), тем не менее показатель смертности больных с диагно-18зом«деструктивныйпанкреатит»стабильновысокий(рису-нок 2) и не имеет линейной тенденции развития.60,050,052,546,842,941,740,540,034,830,020,010,00,0201020112012201320142015Рисунок 1 – Показатель заболеваемости деструктивным панкреатитомв РТ (на 100 000 населения) за 2010–2015 гг.0,70,650,60,50,420,40,390,40,30,40,290,20,10201020112012201320142015Рисунок 2 – Показатель смертности пациентов с диагнозом деструктивногопанкреатита в РТ (на 100 000 населения) за 2010–2015 гг.Хирургическое лечение всех больных ДП в РТ до 2014 г.

проводилосьтолько в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ». С 2014 г. региональные больные госпитализируются также в ГАУЗ «ГКБ № 7» города Казани. По статистическим данным19ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», показатель числа оперативных вмешательств у пациентов, госпитализированных с диагнозом «деструктивный панкреатит», с 2010по 2015 г. имеет тенденцию к росту, также увеличивается число случаев летального исхода. Так, в 2012 г.

частота летальных исходов после оперативных вмешательств составляла 5,1%, а уже в 2015 г. – 17,8%. Установленнаязависимость объясняется увеличением числа хирургических вмешательств ипоследующим развитием вторичных осложнений, абсцессов и кровотечений,возникающих, в числе прочего, на фоне развивающейся антибиотикорезистентности (рисунок 3).18016416014012099100112127133Число операций8060Число умерших8040208971113201320142102010201120122015Рисунок 3 – Сравнительная динамика числа операций и умерших пациентовс диагнозом деструктивного панкреатита в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»за период 2010–2015 гг.Наряду со стабильно напряженной динамикой основных показателей поострому деструктивному панкреатиту (ОДП) за период с 2010 по 2015 г. динамика объема финансирования по статье «медикаменты» в ГАУЗ «РКБ МЗРТ» нестабильна и имеет тенденцию к снижению, что не может не сказатьсяна возможностях закупки, а следовательно – доступности АБП (рисунок 4).20450380,06400382,68350278,46300230,34221,81250200158,19150100500201020112012201320142015Рисунок 4 – Объем финансирования по статье «медикаменты»ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» (млн руб.) за период 2010–2015 гг.1.2.2.

Основные аспекты консервативного лечения деструктивногопанкреатита в условиях стационараТяжесть течения заболевания обусловливается, прежде всего, объемомпоражения как самой поджелудочной железы, так и забрюшинной клетчатки.В связи с этим вопросы рационального применения антибиотиков приобретают все большую значимость, особенно для пациентов, процесс лечения которых включает многократные оперативные вмешательства с целью санациибрюшной полости и забрюшинного пространства.У больных деструктивным панкреатитом антибактериальная терапия является базисной частью лечения, проводимого в послеоперационном периоде[157].Лекарственная помощь, включающая дорогостоящую АБТ, оказываетсябольным с гнойно-септическими осложнениями при ДП за счет средств государства только в условиях стационара.Деструктивные формы панкреатита купируются двумя основными способами – консервативной терапией и оперативным вмешательством.

Оба21способа лечения ДП применяются только в условиях стационара, после полного диагностического обследования и с учетом общей клинической картиныи состояния пациента [12, 41, 70, 87].При неэффективности консервативного лечения панкреатита врачназначает оперативное вмешательство. В основном необходимость его выполнения обусловлена переходом острой формы панкреатита в некротическую стадию. Метод оперативного вмешательства соотносится со степеньютяжести заболевания и состоянием пациента [113, 114]. При развитии сопутствующих ферментных форм перитонита может быть назначено оперативное вмешательство в виде дренирования брюшной полости или пункция через кожный покров.

В самых крайних или запущенных случаях острой формы панкреатита может быть назначена лапаротомия. Любая из форм оперативного лечения должна быть строго обоснована клинической картиной исостоянием пациента, а также данными соответствующих видов диагностики [5].В лечении панкреонекроза нет и не может быть твердой схемы.

Поэтому долг врача – применить в лечении пациента с панкреонекрозом весь комплекс доступных мер консервативной терапии, но если она оказывается недостаточной, неэффективной, убедить больного вовремя согласиться на операцию [66].Как консервативная терапия, так и оперативное вмешательство проводятся только в условиях стационара. Необходимо помнить, что самостоятельное лечение при данном заболевании может привести к летальному исходу [8, 50].Основные принципы интенсивной терапии острого панкреатита (ОП),целью которой является уменьшение в дальнейшем деструкции и предотвращение развития гнойных осложнений, включают в себя [95]: восстановление объема циркулирующей крови, регидратацию, гемокоррекцию; блокаду секреторной функции ПЖ (препараты соматостатина, антиметаболиты);ингибирование биологически активных веществ за счет введения ингибито-22ров протеаз, антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов; антибактериальную терапию и профилактику.

Основойвыбора препаратов являются данные микробиологического исследования.Инфекционные осложнения при легком и среднетяжелом ОП развиваются у 2–7% пациентов. Частота инфекционных осложнений коррелирует стяжестью заболевания. Несмотря на то, что при ОП антибиотики часто применяют, их значение в лечении этого заболевания в настоящее время не доказано [170]. Профилактическое назначение антибиотиков (Цефуроксим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Тиенам, Меропенем) пациентам с тяжелым течением – панкреонекрозом (наличие некротизированных тканей по даннымкомпьютерной томографии) приводило к значительному снижению частотыразвития инфицированного некроза, возможному уменьшению смертности.На основании этого сделано заключение, что профилактическое применениеантибиотиков у пациентов данной категории необходимо [9, 162].При госпитализации в хирургическое отделение для лечения нетяжелогопанкреатита достаточно проведения базисного комплекса лечения.

При отсутствии эффекта базисной терапии в течение 6 ч и наличии хотя бы одногоиз признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит, перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапиии проводить лечение, соответствующее тяжелому ОП [7, 128].Основанием для заключения о наличии у пациентов ГСО служит лабораторно-клинический минимум.

Остальные признаки являются дополнительными.При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки.Объект оперативного вмешательства – гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз.В послеоперационном периоде показана комплексная терапия, котораявключает системную антибиотикотерапию (выбор АБП зависит от чувстви-23тельности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений [129].Основа лечения панкреонекроза – антибиотики, которые подавляютрост возбудителя и обеспечивают быстрое снижение интоксикации.

Эффективность АБТ зависит от своевременного начала лечения, рациональностивыбора лекарственного препарата, подбора оптимальной суточной и курсовой доз [47, 136].Однако для некоторых антибиотиков гемопанкреатический барьер препятствует проникновению в ткань ПЖ. Хорошо проникают и концентрируются в ткани ПЖ антибиотики с высокой лиофильностью.

Наиболее активнопроникают в ткань ПЖ карбапенемы и хинолоны, наименее активно – аминогликозиды. Использование антибиотиков, активных в отношении патогенной кишечной микрофлоры и обладающих высокой способностью проникатьв ткань ПЖ, является обоснованным подходом для эмпирической АБТ припанкреонекрозе [84, 141].«Показания к назначению антибиотиков при панкреатитах:1) развитие бактериальных осложнений (инфицирование панкреонекроза, кисты, парапанкреатит, холангит и др.);2) профилактика бактериальных осложнений (предотвращение транслокации микробной флоры в брюшную полость)» [64, 95].«При панкреонекрозе показана тонкоигольная аспирация некротическихмасс с последующим бактериологическим посевом и выбором соответствующего антибиотика [68]. При инфицировании псевдокисты ПЖ необходимоее дренирование с последующим бактериологическим посевом и выборомсоответствующего антибиотика.

Следует отметить, что ПЖ подвергаетсябактериальному поражению не только при осложнениях панкреатита, но может быть и органом-мишенью при целом ряде общих бактериальных инфекций, а также при грибковых, протозойных и паразитарных заболеваниях»(таблица 1) [10].24Таблица 1 – Бактериальные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания как одна из вероятных причин поражения поджелудочной железыЗаболеванияБактериальныеГрибковыеПротозойныеПаразитарныеНозологические формыТуберкулез, брюшной тиф, лептоспироз, сифилис,сальмонеллезКриптоспоридиоз, актиномикоз, кандидоз, криптококкозТоксоплазмоз, хламидиоз, малярияАскаридоз, фасциолез, эхинококкоз, клонорхозПринципы антибактериальной терапии в панкреатологии:– «профилактическое назначение антибиотиков показано при объемепанкреонекроза ≥30% объема ткани ПЖ (при компьютерной томографии)или при повышении уровня С-реактивного белка в крови ≥150 мг/л, а такжепри стазе желчи, формировании псевдокисты, разрыве протока;– антибиотик должен назначаться как можно раньше при тяжелом течении панкреатита и/или при наличии предикторов тяжелого течения, инфицирования ткани ПЖ;– режим АБТ должен быть выбран с учетом возможного пути проникновения инфекции;– следует избегать назначения панкреотоксичных антибиотиков;– при выборе антибиотика необходимо учитывать возможный спектрбактерий, инфицирующих ПЖ;– выбор антибиотика должен основываться на максимально возможнойконцентрации препарата в ткани ПЖ;– лечение антибиотиками должно продолжаться не менее 14 дней, аиногда и дольше, так как инфицирование часто происходит более чем через2 нед после начала заболевания;– при проведении длительной АБТ и микробной деконтаминации тонкой кишки ахиллесовой пятой лечения является грибковая инфекция (дляборьбы с ней назначают флуконазол, карбапенемы)» [95,104].25Способ введения антибиотика зависит от нозологической формы, патогенетических особенностей заболевания, тяжести состояния больного,наличия сопутствующей патологии, а также от условий, в которых находится больной (амбулаторное или стационарное лечение) [77].При выборе антибиотиков для лечения и профилактики панкреонекрозаклиницисты руководствуются такой характеристикой препарата, как степеньпроникновения в ткань и сок ПЖ у человека.В лечении среднетяжелых и тяжелых форм панкреонекроза предпочтение следует отдавать антибиотикам парентерального введения, «когда требуется быстрое достижение максимального и стабильного уровня содержаниялекарств в крови и тканях на момент максимального размножения микробов; при затруднении или невозможности приема лекарств внутрь (больные без сознания, с неадекватным поведением, поражением центральнойнервной системы, снижением памяти или интеллекта); при заболеванияхили состояниях, приводящих к ухудшению всасывания лекарств в ЖКТ»;при обоснованных сомнениях в выполнении больным врачебных рекомендаций; при отсутствии у выбранного препарата лекарственных форм, предназначенных для приема внутрь [111, 148].В выборе АБП «с целью лечения инфицированного панкреонекрозаопределяющими являются следующие характеристики препарата:– хорошее проникновение в жизнеспособные ткани ПЖ и очаги некротического поражения;– бактерицидная активность препаратов в отношении возбудителейпанкреатогенной инфекции;– хорошая переносимость и малая частота развития побочных реакций»[130].Международная ассоциация панкреатологов в 2002 г.