Диссертация (Методический подход к многовариантному прогнозированию госпитальной потребности в антибактериальных препаратах (на примере деструктивного панкреатита)), страница 3

В марте 2012 г. на сайте ВОЗ была размещена публикация «Развивающаяся угроза устойчивости к противомикробным препаратам – вариантыдействий», в которой рассматриваются примеры мероприятий, проведенныхправительствами некоторых стран и позволивших замедлить развитие антибиотикорезистентности, а также сохранить эффективность противомикробных препаратов [147].По причине резистентности в 2009 г.

в США произошло более 2 млнслучаев заболеваний. В связи с этим в США принята Национальная стратегияборьбы с антибиотикорезистентными бактериями, включающая наряду сусилением национальной системы здравоохранения по надзору за антибиотикорезистентностью разработку и внедрение быстрых, надежных и инновационных диагностических тестов для идентификации устойчивых к антибиотикам бактерий [169]. План действий по борьбе с антимикробной резистентностью в США, разработанный в 2012 г. при тесном сотрудничестве Центраконтроля и профилактики заболеваний (CDC), Организации по управлениюпищевыми продуктами и медикаментами (Foodand Drug Administration,FDA), Национального Института здоровья (National Institutes of Health), атакже при поддержке регуляторных органов и ведомств США, содержит четыре направления, в том числе поощрение разработки диагностических экспресс-тестов, проведение и поддержка эпидемиологических исследований по13выявлению ключевых факторов возникновения и распространенности антибиотикорезистентности в различных популяциях [161].Эпидемиологический надзор и микробиологический мониторинг резистентности к антибиотикам клинически значимых микроорганизмов, обеспечение международного сотрудничества и обмена информацией о резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам с Национальными референс-центрами других стран, ВОЗ может быть обеспечен только при условии функционирования референс-лаборатории.

На сегодняшний день общими усилиями ВОЗ, Центра контроля и профилактики заболеваний, национальных регуляторных органов здравоохранения и фармации стран Европы иТихоокеанского региона, США, Канады определены четыре стратегическихподхода к контролю и сдерживанию антибиотикорезистентности [166]:1. Профилактика инфекционных заболеваний и предупреждение распространенности резистентности к антимикробным препаратам.2. Отслеживание резистентности к антимикробным препаратам и инфекций, обладающих резистентностью к антибиотикам [20].3. Оптимизация назначения антибиотикотерапии [72, 122].4.

Разработка новых антибиотиков и диагностических тестов для определения чувствительности микроорганизмов [102, 164].Проблема антибиотикорезистентности существует более 60 лет; до2000-х годов в основном проводились локальные исследования, дающие общее представления о тенденциях в развитии антибиотикорезистентности кразличным микроорганизмам [19]. Европейское региональное бюро (ЕРБ)ВОЗ основало несколько сетей для отслеживания антибиотикорезистентности и сбора стандартизированных данных в странах ЕС, а затем инициировало создание аналогичной сети в странах Центральной Азии и Восточной Европы (Central Asianand Eastern European Surveillance of AntimicrobialResistance, CAESAR) [150, 154].Еще одно глобальное исследование, проведенное в 92 странах мира,позволило выявить широкую лекарственную устойчивость при туберкулезе.14По данным ВОЗ, в 2012 г.

произошло около 450 000 новых случаев заболевания туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, при этомрезистентность установлена к 12 антимикробным препаратам.Впервые данные об устойчивости к антибиотикам по информации из 114стран удалось получить благодаря реализации стратегии ВОЗ по борьбе с антибиотикорезистентностью. В докладе ВОЗ «Устойчивость к антибиотикам –глобальная угроза здоровью» от 20 марта 2014 г. [146] даны четкие сведенияоб устойчивости к антибиотикам резервного ряда, обозначены пробелы в системах эпидемиологического надзора, подчеркнута необходимость стандартизированного подхода к наблюдению и мониторингу при решении даннойпроблемы.В России совместно с международными партнерами в настоящее времяреализуется несколько исследовательских проектов, направленных на решениепроблемы резистентности к антимикробным препаратам при наиболее часторегистрируемых и тяжелых инфекционных заболеваниях [168]: АРГОН – исследование чувствительности N.gonorrhoeae к антибактериальным препаратам; ИНГА – исследование инвазивных хирургических инфекций, вызванныхβ-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, S.pyogenes); ПеГАС –исследование чувствительности основных возбудителей инфекций верхнихдыхательных путей (S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes); РЕЗОРТ – многоцентровое проспективное микробиологическое исследование резистентности к антимикробным препаратам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии России;CASCAT – многоцентровое клинико-микробиологическое исследование катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии; UTIAP – исследование чувствительности возбудителейвнебольничных острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей.Пропаганда рационального применения антибиотиков, обеспечение безопасности пациентов и повышение осведомленности об использовании противомикробных препаратов и устойчивости к ним являются ключевым15направлением Европейского стратегического плана действий (2011).

Так, вТаиланде в результате реализации программы «Благоразумное использование антибиотиков» количество назначаемых антибиотиков уменьшилось на18–46% [152].Несмотря на усилия, предпринимаемые научно-медицинской общественностью и регуляторными органами здравоохранения в целях предотвращения развития устойчивости к антибиотикам, она не уменьшается иприобретает все новые формы, являясь естественной ответной реакцией микроорганизмов. Если в странах Западной Европы сумели сдержать рост устойчивости некоторых патогенных микроорганизмов к АБП, применяя комплексный подход к лечению, а также действуя в рамках всеохватывающих инадлежащим образом регулируемых систем здравоохранения, то в развивающихся странах эта проблема остается еще достаточно острой.Во всем мире с целью повышения эффективности и безопасности антибактериальных средств и предотвращения развития антибиотикорезистентности создаются общества и ассоциации, принимаются декларации, разрабатываются образовательные программы по рациональной антибиотикотерапии, открываются и функционируют сертифицированные микробиологические лаборатории.

Большую роль в этом процессе играют ВОЗ и организации-партнеры, способствовавшие вынесению проблемы антибиотикорезистентности на международную арену и инициировавшие создание межконтинентальных альянсов. К 2014 г. получена обобщающая картина распространенности антибиотикорезистентности в большинстве стран мира и еебактериальной структуры. В основном она охватывает страны Европейскогосоюза, Тихоокеанского региона, США, Канаду, Австралию, часть Африки,фрагментарно Ближний Восток, незначительную часть Центральной Азии.В настоящее время ВОЗ выступила с инициативой вовлечения в борьбу сантибиотикорезистентностью всех заинтересованных сторон (политики, организаторы здравоохранения, представители общественности, ученые, преподаватели медицинских вузов, врачи, исследователи, фармацевты, фарма-16цевтическая промышленность, пациенты) [158, 159, 165, 171].

В качествепримера солидарной ответственности в решении проблем антибиотикорезистентности можно назвать научно-исследовательское партнерство государства и бизнеса США (Glaxo Smith Kline с Wellcome Trust и Defence ThreatReduction Agency), образовательное партнерство общественных организацийи ассоциаций и фармацевтических производств России (Альянс клиническиххимиотерапевтов и микробиологов и российское отделение фармацевтической компании «Астеллас») и др. [153, 155, 156].Таким образом, современные подходы к контролю и сдерживанию развития антимикробной резистентности включают разработку комплексных ицелевых программ, создание референтных лабораторий по наблюдению зараспространенностью резистентности к антибиотикам на базе ведущей медицинской организации и оснащение их современным оборудованием для осуществления эпидемиологического надзора и микробиологического мониторинга резистентности к антибиотикам.Вопрос рационального применения АБП, в том числедля леченияострого панкреатита, является мировой проблемой, о чем свидетельствуетмножество публикаций, посвященных изучению данного вопроса.1.2.

Специфика антибактериальной терапии в панкреатологии1.2.1. Проблемы лечения деструктивного панкреатитав Республике ТатарстанСреди острых хирургических заболеваний органов брюшной полостиострый панкреатит (ОП) занимает ведущую позицию. Важными факторами,определяющими это обстоятельство, являются поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соответственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирургических мероприятий [13, 14, 65].17Принципы хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом основаны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательствв зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической егоформы, степени тяжести состояния больного и срока заболевания.

Различнаястепень распространенности некротического процесса в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинной клетчатке, а также факт их инфицирования определяют многообразие вариантов хирургической тактики [83].«По данным мировой статистики, летальность при панкреонекрозе остается достаточно высокой, несмотря на совершенствование различных методовконсервативного и хирургического лечения этого тяжелого заболевания. Этообусловлено следующими причинами: во-первых, развитием некротическихформ ОП, сопряженных с формированием разнообразных гнойно-септическихосложнений (ГСО), при которых летальность максимальная; во-вторых, причиной высокой летальности является поздняя госпитализация больных в стационар, несвоевременная диагностика разнообразных осложнений панкреонекроза.

Третьей причиной является недооценка степени тяжести заболеванияи, соответственно, неадекватный выбор лечебной тактики» [67].Лечение пациентов с панкреонекрозом является крайне сложным в экстренной абдоминальной хирургии вследствие высокого числа случаев послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО), недостаточной эффективности АБТ.