Автореферат (Маркеры стрептококковой инфекции, миокардиального повреждения и показатели аутоиммунитета у детей с хроническим тонзиллитом), страница 3

От простого ксложному» (Москва, 2014); Пленарном заседании Московского общества детскихврачей (Москва, 2015); Международной научной конференции студентов, аспирантови молодых ученых «Ломоносов-2015» (Москва, 2015); XIV, XV Конгрессе детских8инфекционистов России (Москва, 2015, 2016); Всероссийской научно-практическойконференции с международным участием «Инновационная кардиоангиология»(Москва, 2016); IX Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2016» (Москва,2016); II Московском городском съезде педиатров «Трудный диагноз» в педиатрии»(Москва, 2016).Личный вклад соискателя. Все этапы диссертационной работы быливыполнены при непосредственном участии автора. Автором проведены обзоротечественных и зарубежных литературных источников по теме исследования,разработана структура исследования, осуществлен сбор анамнестических,клинических, лабораторных и инструментальных данных. Самостоятельно выполненастатистическая обработка данных исследования и интерпретация полученныхрезультатов.

Полученные данные обсуждены автором в научных публикациях идокладах, внедрены в практику.Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в томчисле 8 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК,3 публикации в изданиях, индексируемых в базе данных SCOPUS, 2 зарубежныхтезиса.Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 231 страницемашинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описаниемпациентов и методов исследования, трех глав собственных исследований,заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы,включающего 143 отечественных и 126 зарубежных источников. Работаиллюстрирована 64 таблицами и 52 рисунками.ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота выполнена в период с 2013 года по 2017 год на кафедре педиатрии(заведующий кафедрой – д.м.н. Д.Ю. Овсянников) Медицинского института(директор – д.м.н. А.Ю.

Абрамов) Федерального государственного автономногообразовательного учреждения высшего образования «Российский университетдружбы народов» Министерства образования и науки РФ (ректор – д.ф.-м.н.,профессор, академик Российской академии образования В.М. Филиппов), на базеконсультативно-диагностического отделения (заведующая отделением - к.м.н. Е.С.Павлова) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детскаяинфекционная клиническая больница № 6 Департамента здравоохранения городаМосквы» (главный врач – д.м.н., профессор, академик Российской академииестественных наук, заслуженный врач РФ Е.А. Дегтярева) и отделениякардиоревматологии и пульмонологии (заведующая отделением – А.А. Глазырина)Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Морозовская детскаягородская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»(главный врач – д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ И.Е.

Колтунов).Дизайн исследования – проспективное и ретроспективное (амбиспективное)наблюдательное когортное исследование, состоящее из трех этапов (Рисунок 1). Висследование было включено 182 пациента: 97 мальчиков (53,3%) и 85 девочек(46,7%) в возрасте от 4 до 17 лет (Me 11 [8;14]). Дети дошкольного возраста (4–6 лет)составили 13,3%, младшего школьного возраста (7–11 лет) – 48,1%, старшегошкольного возраста (12–17 лет) – 38,6%. Для дальнейшего анализа было выделено 4группы детей.Критериями включения в I группу были: наличие кардиальных изменений,подтвержденных клинически и инструментальными методами (ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-9КГ); наличие ХТ.

Критериями включения во II группу были: наличие ХТ; отсутствиекардиальных изменений. Критериями включения в III группу были: наличиекардиальных изменений, подтвержденных клинически и инструментальнымиметодами (ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КГ); отсутствие ХТ. Критерием включения в IVгруппу была диагностированная ОРЛ. Общим критерием включения был возраст от 4до 17 лет.Рисунок 1Этапы исследования пациентовI этап: Значение клиникоанамнестического илабораторноинструментальногообследования в оценкетонзиллогенной патологиисердечно-сосудистойсистемыГруппирующий признак –наличие/ отсутствие ХТ упациентов с кардиальнымиизменениями и безтаковых:– I группа – дети с ХТ икардиальнымиизменениями (N=77)– II группа – дети с ХТ безкардиальных изменений(N=25)– III группа – дети скардиальнымиизменениями без ХТ(N=24)Исключена IV группа (детис ОРЛ)Цель: оценить влияние ХТна сердечно-сосудистуюсистему на основанииклинико-анамнестическихи лабораторноинструментальных методовобследованияII этап: Значениеклиникоанамнестического илабораторноинструментальногообследования в оценкеформы ХТIII этап: Характеристикасовременного течения ОРЛкак наиболее тяжелойформы сопряженнойтонзиллогенной патологииГруппирующий признак– различные формы ХТ:– Группа детей с ПФХТ (N=51)– Группа детей с ТАФ 1ХТ (N=51)– Группа детей с ТАФ 2ХТ (N=56)Группирующий признак –различные формы ОРЛ:– 1 подгруппа – дети скомбинированнойформой ОРЛ (N=38)– 2 подгруппа – дети сизолированнымкардитом (N=13)– 3 подгруппа – дети сизолированной хореей(N=5)Исключена группа детейс кардиальнымиизменениями без ХТЦель: выявитьклинические илабораторные маркерытяжести ХТ и степень ихвыраженности взависимости от формыХТЦель: оценить особенноститечения различных формОРЛ на основанииклинико-анамнестических илабораторноинструментальных методовобследованияКритериями исключения для всех групп явились: возраст младше 4 лет;наличие у пациентов органических заболеваний сердца (врожденных пороков сердца,кардиомиопатий); наличие у пациентов диффузных болезней соединительной ткани(ювенильный идиопатический артрит, системная красная волчанка, ювенильныйдерматомиозит и др.) и системных васкулитов (синдром Кавасаки, неспецифический10аортоартериит и др.); наличие у пациентов инфекционного эндокардита; обострениеХТ в момент обследования; течение острых инфекционных заболеваний, в том числеострых респираторных заболеваний в момент обследования.Из 182 обследованных пациентов диагноз ХТ был установлен 158 (86,8%), укоторых были диагностированы следующие формы ХТ (согласно классификации Б.С.Преображенского – В.Т.

Пальчуна): ПФ ХТ (n=51), ТАФ 1 ХТ (n=51) и ТАФ 2 ХТ(n=56, дети с ОРЛ) [Преображенский Б.С., 1964; Пальчун, В.Т., 2009; Пальчун, В.Т.,2013].Кардиальные изменения в I и III группах были представлены кардиальнымижалобами и ЭКГ-изменениями в виде ДСУ (I и II варианты), гетеротопныхнарушений ритма сердца (НРС) (суправентрикулярной и желудочковойэкстрасистолии, в том числе с эпизодами аллоритмии), нарушений проводимости(синоатриальной (СА-) и/или атриовентрикулярной (АВ-) блокад 1–2 степени),нарушения реполяризации (ST-T-изменений). Нарушением процесса реполяризации,или ST-T-изменениями, считали изменения морфологии зубца Т (снижениеамплитуды, сглаженность или инверсия) в трех и более отведениях ЭКГ. Изменениябыли как изолированными, так и сочетанными.Комплексное обследование включало консультации оториноларинголога,детского кардиолога, невролога.

Помимо клинико-анамнестических методов, всемдетям проводили бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки,биохимический анализ крови (АСЛО, С-реактивный белок, белковые фракции,кардиомаркеры – лактатдегидрогеназа (ЛДГ), КФК, МВ-КФК, тропонин), ЭКГ, ЭХОКГ. По показаниям проводили ХМ-ЭКГ, МРТ и перфузионную сцинтиграфиюмиокарда, электроэнцефалографию, МРТ и/или компьютерную томографиюголовного мозга. Уровень антикардиальных аАТ определяли методом ЭЛИ-АНКОРтест (n=22) [Полетаев А.Б., 2010; Полетаев А.Б.

2011].Статистическая обработка данных. Статистическую обработку результатовпроводили с применением пакета программ «Statistica 8.0» (StatSoft Inc., США).Учитывая распределение признаков, отличное от нормального, при статистическойобработке данных использовали методы непараметрической статистики, адекватныепоставленным задачам. Количественные признаки описывали медианами иквартилями (Ме [LQ; UQ]). Качественные признаки описывали абсолютными иотносительными частотами их значений.

Взаимосвязь между изучаемыми признакамианализировали с использованием таблиц сопряженности (непараметрическийкритерий χ2 Пирсона при известном числе степеней свободы). Для определениястатистической значимости различий количественных признаков при межгрупповомсравнении применяли методы непараметрической статистики критерий КраскелаУоллиса, U-критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимымипри достигнутом уровне значимости р<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕНа I и II этапах исследования на основании клинико-анамнестических илабораторно-инструментальных методов обследования изучалось влияние ХТ насердечно-сосудистую систему и определялись маркеры тяжести хроническойтонзиллярной инфекции.При анализе анамнестических данных информативными оказалисьотягощенный семейный кардиологический анамнез и неврологический анамнез.Показано, что отягощенный семейный кардиологический анамнез являлся важнымфактором риска возникновения бессимптомных кардиальных изменений и11диагностировался чаще у детей с кардиальной симптоматикой с ХТ (33,8%) и без ХТ(25%) по сравнению с детьми с ХТ без кардиальных изменений (8%) (χ2 Пирсона(df=2)=6,418500, p=0,04039).

Отягощенный неврологический анамнез (χ2 Пирсона(df=2)=7,574546, p=0,02266) и заболевания нервной системы, диагностированные ввозрасте старше 1 года (χ2 Пирсона (df=2)=5,803637, p=0,05493), могутрассматриваться в качестве факторов риска реализации вегетативной дисрегуляции ввиде ДСУ у детей с ХТ, т.к. выявлялись у детей с ХТ чаще (55,8% и 19,5%), чем удетей без такового (25% и 0%).Показано, что частые рецидивы ангин более 2–3 раз в год приводили кутяжелению течения тонзиллярной инфекции от ПФ ХТ до ТАФ 1 ХТ (χ2 Пирсона(df=8)=17,53053, p=0,025044). При этом наличие «безангинных» форм непредохраняло от развития метатонзиллярных заболеваний при ТАФ 2 ХТ (χ 2 Пирсона(df=2)=5,606710, p=0,05061).