Автореферат (Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа), страница 2

Выявленные ассоциацииповышения СЛСИ и снижения ЛПИ с ранней утратой градиента жесткости междуаортой и плечевой артерией свидетельствуют о взаимосвязи субклиническогоатеросклероза с артериосклерозом.Установлено, что в популяции пациентов с АГ и СД 2 типа, не имеющихклинических признаков периферического атеросклероза, феномен утратыградиента жесткости между аортой и плечевой артерией широко распространен иявляется более ранним маркером артериолосклероза, чем повышение СРПВ≥10м/с, что подчеркивает важность его оценки в данной категории пациентов.У пациентов с АГ и СД 2 типа, не достигших целевого АД, показана возможностьзамены другого блокатора РААС в составе двухкомпонентной АГТ на АЗМ в6эквипотентной дозе с целью улучшения параметров суточного профиляпериферического и центрального АД и снижения артериальной ригидности.Положения, выносимые на защиту1.

У пациентов с клинической АГ и СД 2 типа повышение центральногосистолического АД встречается у 52% достигших целевого клинического АД и у66% не достигших, скрытая неэффективность лечения – у 23%. Повышениецентрального систолического АД ≥130 мм рт.ст. является предиктором скрытойнеэффективности лечения.2. Пациенты с АГ и СД 2 типа, не имеющие клинических проявлений пораженияпериферических артерий, характеризуются высокой частотой повышения СЛСИ≥9 при сопоставимых с контрольной группой частотах повышения СРПВ ≥10 м/с.Повышение СЛСИ ассоциировано с утратой градиента жесткости СнижениеСКФCKD EPI <60 мл/мин/1,73 м2 является предиктором снижения ЛПИ <0,9.3.

У пациентов с АГ и СД 2 типа утрата градиента жесткости между аортой иплечевой артерией встречается в 93% случаев, ассоциирована с повышениемСЛСИ и является ранним маркером артериолосклероза у пациентов с нормальнойСРПВ.4. У пациентов с АГ и СД 2 типа, не достигших целевого АД на фоне двойной АГТ,замена другого блокатора РААС на АЗМ сопровождается достовернымпропорциональным снижением суточного периферического и центрального АД,параметров артериальной ригидности через 12 недель терапии.Внедрение в практику.Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс накафедре внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики,кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии факультетаповышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российскийуниверситет дружбы народов», а также в практическую работу кардиологического итерапевтического отделений ГБУЗ ГКБ им В.В. Виноградова ДЗМ (Москва).Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры внутреннихболезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики Медицинскогоинститута ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗГКБ им В.В.

Виноградова ДЗМ г. Москвы 21 июня 2017 г. Основные положениядиссертации доложены на IV Евразийском конгрессе кардиологов (Ереван 2016),Российском национальном конгрессе кардиологов (Екатеринбург 2016), 26-оймеждународной конференции Международного общества по артериальной гипертонии(Сеул 2016), международной конференции общества Artery 2016 (Копенгаген 2016), 54ой международной конференции Европейской почечной ассоциации-Европейскойассоциации диализа и трансплантации (Мадрид 2017) конференции «Сердечнаянедостаточность» (Флоренция 2016) и 26-ой международной конференцииЕвропейского общества по артериальной гипертонии (Париж 2016).Публикации: По результатам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах исостоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатовсобственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы, включающего 13 отечественных и 262 зарубежных источника.

Работасодержит 26 таблиц и 17 рисунков.7СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияРабота состояла из двух этапов. Первый – сравнительное одномоментноеисследование суточного профиля АД и артериальной ригидности у пациентов с АГ и СД2 типа, госпитализированных для плановой коррекции сахароснижающей терапии, и упациентов с АГ (контрольная группа). Второй – исследование изменений суточногопрофиля периферического и центрального АД и артериальной ригидности при заменеблокатора РААС на АЗМ в составе комбинированной двухкомпонентной АГТ упациентов из основной группы, не достигших целевого клинического АД <140/85 ммрт.ст..В основное исследование включено 90 пациентов с леченной АГ и СД 2 типа,госпитализированных для плановой коррекции терапии, и 42 пациента с леченной АГ,сопоставимых с основной группой по основным клинико-демографическим,лабораторным параметрам и уровню клинического АД (табл.1).Таблица 1.Клинико-демографическая характеристика пациентовПоказательАГ+СД 2 типаАГ(n=90)(n=42)Пол, (м/ж), n (%)35 (38,8)/55 (61,2) 26 (50)/26 (50)Возраст, лет, M±SD63,8±11,662,5±11,6228,9±5,230,6±3,9ИМТ, кг/м , M±SDКурение, n (%)22 (24,4)12 (28,5)Дислипидемия, n (%)80 (100)42 (100)Длительность АГ, лет, Me (IQR)10 (1;20)11 (1;22)Длительность СД, годы, Ме (IQR)8,5 (2;13)Креатинин, мкмоль/л, M±SD93,8±19,578,5±13,9264,3±18,781,8±7*СКФмл/мин/1,73м , M±SDCKD EPI,ОХС, ммоль/л, M±SDХС-ЛПНП, ммоль/л, M±SDHbA1C, %, M±SD5,6±1,93,4±1,27,8±2,05,2±1,43,2±1,16-Примечание: * p<0.05 – достоверность различий по сравнению с группой с АГ и СДОбследование проводилось при поступлении пациентов в стационар до изменениятерапии: неизменная на протяжении хотя бы 3 месяцев антигипертензивная исахароснижающая терапия была одним из условий включения.

Все пациенты изосновной и контрольной групп получали комбинированную АГТ: блокаторы РААС –100% и 90,4%, блокаторы кальциевых каналов – 30% и 28,5%, тиазидные диуретики57% и 42,8% соответственно. 53,3% пациентов из основной группы получалиинсулинотерапию. Не включали пациентов с клиническим АД ≥180/110 мм рт.ст.,HbА1с≥8,5%, ФП, перенесенными инсультом или инфарктом миокарда, ХСН II-IV ФК(NYHA),клиническимипроявлениямиатеросклеротическогопораженияпериферических и сонных артерий, СКФ <30 мл/мин/1,73 м2.Помимо рутинного клинического и лабораторного обследования, всем пациентамвыполнялись: Параллельное суточное мониторирование периферического и центрального АДприбором BPLab Vasotens (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород).

На8основании полученных данных рассчитывали амплификацию САД как разницумежду периферическим и центральным САД, амплификацию ПД – какотношение периферического ПД к центральному, выраженное в процентах. Апланационная тонометрия с дополнительным измерением каротиднорадиальной СРПВ и расчетом градиента жесткости как отношения междукаротидно-феморальной и каротидно-радиальной СРПВ. Измерение СЛСИ и ЛПИ методом объемной сфигмографии (VaSera VS-1500.Fukuda Denshi (Япония)) с автоматическим расчетом сосудистого возраста.Фенотипы АД выделяли в соответствии с рекомендациями по лечению АГ ESH/ESC(2013).

Для фенотипирования пациентов по суточному индексу использовалистандартные критерии. Для характеристики центрального АД использовали нормативы,предложенные Cheng в 2013 г. (табл.2).Таблица 2.Референсные значения центрального АД [Cheng H., 2013]Центральное САД, мм рт.ст.Центральное ДАД, мм рт.ст.Оптимальное АД<110<80Предгипертония110-12980-89Гипертония≥130≥90Критериями повышения артериальной ригидности считали следующиеизменения: повышение кфСРПВ≥10 м/с, СЛСИ≥9, центрального ПД≥50 мм рт.ст.,градиента жесткости ≥1.

Снижение ЛПИ <0,9 расценивали как маркер субклиническогоатеросклероза, его повышение >1,3 – как маркер несжимаемых артерий.В клинико-фармакологическую часть включено 30 пациентов из общей группы, недостигших целевого АД на двойной комбинированной терапии, включавшей в качествеодного из компонентов блокатор РААС (табл.3).Таблица 3.Исходная характеристика пациентов, участвующих в клиникофармакологическом исследованииПараметрЗначение (n=30)Мужчины/женщины, n (%)14 (47)/16(53)Возраст, годы, M±SD60,4±7,6Курение, n (%)12 (40)Продолжительность АГ, годы, Mе (IQR)10 (1;20)Продолжительность СД, годы, Mе (IQR)3 (0,6;12)HbA1c, %, M±SD8,3±1,5Дислипидемия, n (%)16 (53)Терапия статинами, n (%)12 (40)САД/ДАДплеч, мм рт.ст.160/89±16/9САД/ДАД ао, мм рт.ст.144±11/84±4Креатинин, мкмоль/л93,2±8,32СКФCKDEPI, мл/мин/1,73м67,9±15,5ОХС, ммоль/л5,1±1,8После подписания информированного согласия были выполнены все процедуры,описанные выше. Результаты измерения СЛСИ и ЛПИ в анализ не включали.

У всехпациентов была проведена смена блокатора РААС на АЗМ в стартовой дозе 40 мг вутренние часы. Доза второго препарата в составе комбинации не менялась. Периоднаблюдения составил 12 недель, промежуточный анализ результатов проводили через 69недель. В случае недостижения целевого АД через 6 недель дозу АЗМ увеличивали до80 мг. Исследуемые параметры измеряли исходно накануне назначения АЗМ, через 6 ичерез 12 недель терапии. Приверженность к лечению оценивали по опроснику МорискиГрина.

Критерием эффективности являлось изменение САД и ДАД при клиническомизмерении и при СМАД через 12 недель. Также оценивали частоту и сроки достиженияцелевого клинического АД <140/85 мм рт.ст. суточного АД <130/80 мм рт.ст., дневногоАД <135/85 мм рт.ст. ночного АД <120/70 мм рт.ст. и динамику параметровартериальной ригидности. Безопасность оценивали по изменению креатинина, СКФ,электролитов, показателей углеводного и липидного обмена, частоте нежелательныхявлений.Статистический анализ результатов исследования. Статистический анализпроводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 8.0для Windows.