Автореферат (Алкогольный цирроз печени морфофункциональные изменения сердца с оценкой легочной гипертонии)

на правах рукописиРОМАНОВА ВЕРА АНАТОЛЬЕВНААлкогольный цирроз печени: морфофункциональные изменения сердца соценкой легочной гипертонии14.01.04 – внутренние болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква- 2016Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского институтаФедерального государственного автономного образовательного учреждениявысшего образования «Российский университет дружбы народов».Научный руководительАкадемик РАН, доктор медицинских наук,профессорМоисеев Валентин СергеевичОфициальные оппоненты:Доктор медицинских наук,профессор кафедры терапии, профболезнейи пульмонологии ПервогоМГМУ им. И.М.

СеченоваАбдурахманов Джамал ТиновичДоктор медицинских наук,старший научный сотрудник отделазаболеваний миокардаи сердечной недостаточностиФГБУ РКНПК МЗ РФЖиров Игорь ВитальевичВедущая организация:Государственноебюджетноеобразовательноеучреждениевысшегопрофессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииЗащита состоится «26» января 2017 г. в 13 часов на заседании диссертационногосовета Д 212.203.18 при ФГАОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»(117292, г.

Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ)С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научнаябиблиотека) ФГАОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу:117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6Автореферат разослан «»Ученый секретарь диссертационного советаД 212.203.18доктор медицинских наук, профессор201 года.Киякбаев Гайрат Калуевич2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫАктуальность проблемыВ структуре заболеваний, ассоциированных с алкоголем, цирроз печени (ЦП)встречается наиболее часто, его доля составляет 48,7% и 26,1% среди мужчин иженщин соответственно (WHO, 2014).

ЦП связан с высоким уровнем смертности исущественным ухудшением качества жизни трудоспособного населения.У больных ЦП, помимо общеизвестных осложнений, таких как печеночноклеточная недостаточность, портальная гипертензия, гепаторенальный синдром,которые определяют тяжесть заболевания и нередко становятся причиной смерти,развиваются нарушения и со стороны системы кровообращения - синдромгипердинамической циркуляции, заключающийся в увеличении частоты сердечныхсокращений (ЧСС) и сердечного выброса (СВ), снижении артериального давления(АД) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в покое.Нарушения со стороны сердца у пациентов с ЦП объединяют под названиемцирротической кардиомиопатии (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2008 г.),при которой любой гемодинамический стресс может стать причиной декомпенсациисердечной деятельности (Therapondos, 2004).

В связи с тем, что кардиальнаядисфункция долгое время остается латентной и манифестирует только в ответ настресс, особое значение приобретает своевременная диагностика ее, в том числе и спомощью современных эхокардиографических методик.Представляет интерес роль натрийуретического пептида NT-proBNP, уровенькоторого является маркером хронической сердечной недостаточности (ХСН) и можетповышаться и при ЦП (Galasko, 2005).Также при ЦП может наблюдаться развитие легочной гипертонии,ассоциированной с портальной, что значительно снижает выживаемость и резкоухудшает прогноз пациентов после трансплантации печени (Krowka, 2010).Нарушение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) может бытьассоциировано с более высоким риском развития гепаторенального синдрома,являющегося одной из основных причин смерти больных ЦП (Ruiz-del- Arbol, 2005).У больных с алкогольным ЦП в связи с потенциальной кардио- игепатотоксичностью алкоголя затруднительно установить вклад каждого из факторовв поражение сердца.Цель работы:Изучить вклад ЦП в формирование поражения сердца у больныхзлоупотребляющих алкоголемЗадачи:1)Изучить частоту и выраженность электрокардиографических изменений(удлинение интервала QTc) у больных алкогольным ЦП разной степени тяжести всравнении со злоупотребляющими алкоголем лицами без ЦП.2)Изучить структурно - функциональные изменения сердца у больныхалкогольным ЦП разной степени тяжести в сравнении со злоупотребляющимиалкоголем лицами без ЦП.33)Оценить частоту и выраженность легочной гипертонии (ЛГ) у больныхалкогольным циррозом печени разной степени тяжестив сравнении созлоупотребляющими алкоголем лицами без ЦП.4)Оценить уровень NT-proBNP у больных алкогольным ЦП и его связь стяжестью печеночной патологии и структурно-функциональными изменениямисердца.Научная новизна:При сравнении пациентов алкогольным ЦП и лиц, злоупотребяющих алкоголембез цирроза показан собственный вклад ЦП в развитие нарушений гемодинамики иструктурных изменений сердца, в то время как в подавляющем большинствепредыдущих работ в качестве контрольной группы были исследованы здоровыедобровольцы, что не позволяло исключить алкоголь как одну из причин поражениясердца.Впервые при оценке вклада алкогольного ЦП в развитие нарушенийгемодинамики и структурных изменений сердца у лиц с сопоставимой давностьюзлоупотребления алкоголем и без анамнеза сердечно-сосудистых заболеванийпоказано, что имеющее более чем в 1/3 случаев место ремоделирование сердца в видедилатации левого предсердия (ЛП) и гипертрофии ЛЖ не связано с ЦП.С ЦП и тяжестью его проявлений связан более высокий уровень ЧСС,отражающий напряженность симпатоадреналовой системы, которая может бытьобоснована и выявлением более частого и выраженного удлинения интервала QТc уданной категории больных.С алкогольным ЦП связано более частое нарушение диастолической функцииЛЖ преимущественно в виде нарушения релаксации, а также снижение глобальнойпродольной деформации ЛЖ при сохраненной фракции выброса (ФВ).Продемонстрирована низкая частота развития легочной гипертонии (в 13%случаев) при алкогольным ЦП.

Выраженность легочной гипертонии возрастает присочетании ЦП с алкогольной кардиомиопатией (АКМП).У большинства (80%) пациентов без клинических признаков ХСН уровень NTproBNP повышен пропорционально тяжести заболевания и в основном связан сувеличением минутного объема сердца и снижением скорости клубочковойфильтрации (СКФ).Практическая значимость:У пациентов алкогольным ЦП отмечается более частое и выраженное удлинениеинтервала QТс пропорционально тяжести заболевания, связанное с повышениемактивностисимпатической нервной системы, что обосновывает необходимостьназначения бета-адреноблокаторов данной категории пациентов.Выявленная у пациентов с алкогольным ЦПассоциация с нарушениемглобальной продольной деформации ЛЖ при сохраненной ФВ свидетельствует оналичии начальных нарушений систолической функции ЛЖ, что должно учитыватьсяпри формировании тактики лечения пациентов, особенно в части периоперационноговедения.4Высокую частоту повышения уровня NT-proBNP, напрямую связанного стяжестью цирроза печени и минутным объемом сердца, безассоциации свыраженностью цитолиза и показателями печеночно-клеточной недостаточности,следует рассматривать как проявление перенапряжения регуляции кровообращения.Положения, выносимые на защиту:1) У лиц, злоупотребляющих алкоголем без ЦП и анамнеза сердечно-сосудистыхзаболеваний, имеет место ремоделирование сердца в виде дилатации ЛП и ГЛЖ,частота и выраженность которых не зависит от наличия ЦП.2) У больных алкогольным ЦП в сравнении с лицами без ЦП, при сопоставимомалкогольном анамнезе выше уровень ЧСС при более низких значенияхсистолического АД, более частое удлинение интервала QTc при одинаковомэлектролитном составе крови и более выражены структурно-функциональныеизменения сердца в виде диастолической дисфункции и нарушения глобальнойпродольной деформации ЛЖ, оцененной с помощью speckle-tracking эхокардиографиипри сохранной фракции выброса ЛЖ.3) Алкогольный ЦП у больных без сердечной недостаточности и систолическойдисфункции ассоциирован с незначительным повышением СДЛА в 13% случаев, астепень легочной гипертензии не зависит от тяжести ЦП.

Высокая легочнаягипертензия у больных ЦП связана с наличием АКМП.4) У большинства больных алкогольным ЦП (80%) без явлений ХСН отмечаетсяповышение уровня NT-proBNP, которое прямо коррелирует с тяжестью циррозапечени по Чайлд-Пью и по MELD, повышением минутного объема сердца, а такжеснижением СКФ. У больных АКМП наблюдаются более высокие значения NTproBNP.Внедрение в практикуРезультаты работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетскойтерапии и пропедевтики внутренних болезней РУДН, в практической работетерапевтического, кардиологических отделений и отделения функциональнойдиагности ГБУЗ ГКБ № 64.Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры пропедевтикивнутренних болезней РУДН, кафедры факультетской терапии РУДН, кафедрывнутренних болезней, кардиологии и клинической фармаколоонии ФПКМР РУДН исотрудников ГБУЗ ГКБ № 64 г.

Москвы 19 мая 2016 года. Основные положениядиссертации доложены на Х Национальном конгрессе терапевтов (2015 г), 14Европейском конгрессе по внутренним болезням (2015 г), на XXIII Российскомнациональном конгрессе «Человек и лекарство» (2016 г).Публикации по результатам диссертации опубликовано 9 работ, с том числе 2работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.Объем и структура диссертации.