Диссертация (Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства), страница 8

(2007):– первый принцип – сначала выполняли тот этап операции, где риск микробной контаминации операционной зоны является наименьшим;– второй принцип – учитывали сложность выполнения этапов и первым выполняли этап операции, который в большей степени может привести к конверсиидоступовВ таблице 2 6 представлен основной этап оперативного вмешательства, выполненный по поводу основного заболевания в исследуемых группахТаб лиц а 2 6Основной этап операции, выполненный по поводу основного заболеванияв исследуемых группахГруппа пациентовОперацияI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)Резекция печени433Резекция кисты печени2–2Эхинококкэктомия печени111Холецистэктомия223Пластика пахового промежутка–3–Гемиколэктомия1–2Нефрэктомия818Резекция почки312Резекция кисты почек3–2Простатэктомия869Аденомэктомия232Адреналэктомия2–2Удаление забрюшинного образования121Орхиэктомия323402440Всего53При выполнении симультанных операций основной этап вмешательства невсегда выполнялся первым Например, пациентам с послеоперационными вентральными грыжами сначала выполняли частично симультанный этап, а затем основной; при левосторонней гемиколэктомии сначала проводили мобилизациюкишечника, а затем простатэктомиюУ 3 (2,8 %) пациентов была конверсия доступа, поэтому они были прооперированы традиционным доступомВ таблице 2представлен симультанный этап операций для I и III группбольных и второй этап операции для II группы больныхТаб лиц а 2Симультанный и второй этапы операцийГруппа пациентовОперацияI (n = 40)*II (n = 24)**III (n = 40)*Резекция печени212Резекция кисты печени–2–Холецистэктомия1059Передняя резекция прямой кишки1-1Герниопластика при вентральных грыжах122Пластика пахового промежутка12411Пластика пупочного кольца414Нефрэктомия454Резекция кисты почек523Аденомэктомия–2–Резекция надпочечника––2Операция Иваносевича1–2402440ВсегоПримечание: * – симультанный этап операции, ** – второй этап операцииОднако при проведении операции по поводу пупочных грыж были случаипластики по методику Мейо в основной группе У некоторых пациентов с пахово-54мошоночной грыжей после лапароскопической (чрезбрюшинной) преперитонеальной аллопластики пахового промежутка грыжевой мешок был выделен и удален из пахового разрезаДля симультанных операций при выборе традиционного хирургическогодоступа и тем более при выборе доступа для лапароскопических вмешательствважно учитывать семиотику и локализацию поражений органов брюшной полостии забрюшинного пространстваВ таблице 2 8 представлена характеристика оперативных вмешательствв зависимости от локализацииТаб лиц а 2 8Характеристика оперативных вмешательств по группам в зависимостиот локализации сочетанных заболеванииГруппа пациентовСочетания пораженных органовI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)Aбс.%Абс.%Абс.%Печень и почка2152,51458,32050,0Простата и грыжа922,5625,01025,0Прочие (грыжа, крипторхизм,надпочечник, толстая кишка)1025,0416,671025,0401002410040100ВсегоНаиболее часто симультанные операции выполняли при сочетанных заболеваниях не только печени и почек (55 (52,8 %) пациентов), но и предстательнойжелезы и грыжи передней брюшной стенки (25 (24,03 %) пациентов), на сигмовидной кишке, почке, предстательной железе и др (24 (23,07 %) пациентов).Таким образом, все пациенты были включены в исследование на основанииуказанных выше критериев включения и исключения и распределены на три клинических группы, в зависимости от выполненного симультанного или этапного55оперативного лечения Исследуемые группы больных были сопоставимы по полу,возрасту и индексу массы тела, основным и сочетанным заболеваниям2.2.

Условия проведения наблюдения и методы решение поставленных задачДля получения пред-, интра- и послеоперационных данных исследованияиспользовали статистические карты пациента, выбывшего из стационара, путемсплошной выборки Изпациентов ретроспективно анализировали 6 (58,6 %),проспективно – 43 (41,34 %) пациента.Для решения поставленных задач в исследовании было проведено сравнение I, II, III групп по следующим параметрам: положения пациента на операционном столе; вид оперативного доступа и анатомическое расположение доступов; количество, размер и расположение троакаров; продолжительность операции (основной и симультанный этап); количество интраоперационной кровопотери; интраоперационные осложнения; вид наркоза и расход наркозных препаратов; расход материалов во время операций; стаж работы оперирующего хирургаДля определения особенностей течения раннего послеоперационного периода во внимание принимались следующие аспекты: длительность пребывания пациента в реанимационном отделении; интенсивность послеоперационной боли; вид и расход анальгезирующих препаратов для купирования послеоперационной боли; наличие и сроки повторных госпитализаций; процесс реабилитации в раннем послеоперационном периоде; срок удаления дренажной трубки;56 продолжительность стационарного леченияДля определения влияния симультанной операции, выполненной различнымдоступом, на функции печени и почек мы использовали следующие показатели:общий белок, АЛАТ, АСАТ, креатинин, мочевина.Объем интраоперационной кровопотери определяли с помощью объемногометода и уровня эритроцитов и гемоглобина в крови до и после операцииХарактеристика и степень тяжести послеоперационных осложнений оценивали с помощью классификации Клавиен–Диндо (Dindo Clavien) (Приложение )Для определения качества жизни у 3 пациентов использовали опросник SF-36(апробация методики была проведена ‹‹Институтом клинико-фармакологическихисследований›› Санкт-Петербурга (Приложение 2)Для оценки интенсивности боли использовали шкалу вербальной оценкиболи (Приложение 3).Экономический расчет был выполнен совместно с работниками коммерческого отдела ЛРЦ у5 пациентов после симультанных операции (нефрэкто-мия + холецистэктомия) различным доступом (по 5 пациентов из каждой группы)Расходы на оборудование, использованное для выполнения этих операций,рассчитывалипоформуле,предложеннойНациональнымнаучно-исследовательским институтом общественного здоровья Российской академиимедицинских наук:,где R – сумма расходов;t – продолжительность операции;C – оценочная стоимость оборудования, руб.;a – амортизационные расходы в год, %;N – нормативное время работы оборудования в год;k – коэффициент простоя оборудования на ремонт57Для анализа «затраты/эффективность» (СЕА) различных способов симультанных операции использовали формулу:СЕА = DC/EF,где СЕА – соотношение «затраты/эффективность»;DC – прямые затраты;EF – эффективность лечения для каждого из способов хирургического лечениярака почки совместно с хроническим калькулезным холециститом (О В Ломидзе).В качестве критерия эффективности каждого из способов симультанныхопераций и поэтапных нефро- и холецистэктомий нами выбран показатель предотвращенных осложнений как наиболее доступный результат эффективностилеченияОдной из задач нашего исследования стала разработка оптимального лапароскопического доступа при сочетанных заболеваниях органов брюшной полостии забрюшинного пространстваДля измерения объема оперативной полости при симультанной лапароскопической операции на брюшной полости и забрюшинном пространстве присочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от объекта операции мы делили брюшную полость наквадранта Для этого мы измеряли расстояние от мечевидного отростка досимфиза в горизонтальном положении пациента Полученную цифру делилина 2 и находили центральную точку (точка ) на передней брюшной стенке Через полученную метку проводили перпендикулярную линию, а переднююбрюшную стенку делили на 4 квадранта: ВПК – верхний правый квадрант,ВЛК – верхний левый квадрант, НПК – нижний правый квадрант, НЛК – нижний левый квадрант (Рисунок 2 ).58Рисунок 2Распределение передней брюшной стенки на квадранты: ВПК – верхний правыйквадрант, ВЛК – верхний левый квадрант, НПК – нижний правый квадрант, НЛК – нижний левый квадрантЧасто при симультанных лапароскопических операциях при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства больногопереводят из одного положения в другое и переустанавливают аппаратуру, чтоудлиняет время операцииУ 2 пациентов при СЛО на печени и почках, у которых были различныеположения на операционном столе (5 боковых положений,прямых и 3 полубо-ковых), измеряли объем верхних квадрантов Для этого использовали формулу:V  A B  h ,где V – это объем; А – это расстояния от точки А до В, разделенное на 2; В – эторасстояние от точки C до D, h – это высот брюшной полостиМы измеряли расстояние от мечевидного отростка до симфиза (от точки Адо В), между двумя задним подмышечными линиями (от точка С до D) и высотабрюшной полости между подмышечной линии и передней брюшной стенки до и59на фоне пневмаперитонеума, полученное число делили на 2 (Рисунок 2 ).

Полученные результаты приведены в главе2.3. Методы обследования больныхВсем больным в предоперационном периоде для установления диагнозапроводили оптимальное клинико-инструментальное обследованиеНаряду с изучением жалоб, сбором анамнеза, физикальным осмотром, данными объективного обследования был проведен стандартный комплекс лабораторных исследований: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма,общий анализ мочи В работе использовали инструментальные методы диагностики, такие как: УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография (Таблица 2 9) Инструментальные общеклинические методы исследования применяли для оценки степени выраженности сопутствующих заболеванийТаб лиц а 2 9Диагностические методы, используемые в исследуемых группахМетоды исследованияКоличество пациентов(n = 104)Абс.%Клинико-анамнестические данные104100Клинико-лабораторные: общий анализ крови, биохимический анализкрови, общий анализ мочи и др до и после операции104100ЭКГ104100Спирометрия1716,3Эхокардиография (ЭХО сердца)9187,5Допплерография сосудов нижних конечностей9692,3УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства104100Колоноскопия4764,4Цистоскопия3735,58Фиброгастродуоденоскопия7875Рентгенография грудной клетки10410060Окон чани е таб лицы 2 9Количество пациентов(n = 104)Методы исследованияАбс.%Обзорная рентгенография брюшной полости1817,3Экскреторная урография1413,4КТ брюшной полости6764,4КТ грудной клетки4846,15МРТ брюшной полости и малого таза3634,6МРТ головного мозга1716,3ПЭТ КТ76,7Эндосонография1110,57Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем3735,5Диагностическая лапароскопия65,7Морфологическое исследование104100Ультразвуковоеисследованиеосуществлялиспомощьюаппаратов:«SONOLINEG-2 » фирмы «SIEMENS» (Германия) и «ALOKA PROSOUNDALPHA10 PREMIER» фирмы «HITACHI» (Япония)Фиброгастродуоденоскопию проводили с помощью аппаратов: «OLYMPUSEVIS EXERA IIGIF-H 8 » фирмы «OLYMPUS» (Япония) и «PENTAX-LH150PL» фирмы «PENTAX» (Япония)Рентгенологические исследования осуществляли с помощью аппаратовфирмы «Bakkara 90/20, APELEM» и «STEPHANIХ Evolution HV» (Франция).Магнитно-резонансную томографию брюшной полости проводили на аппаратах «VANTAGEATLAS 1.5T» фирмы «TOSHIBA» (Япония) и «MAGNETOMAVANTO ,5Т» фирмы «SIEMENS» (Германия)Позитронно-эмиссионная томография проводилась с помощью аппарата«Discovery PET/CN 610».В ходе нашего исследования была использована мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, выполненная на аппаратах«SOMANTOM SENSATION 6 » фирмы «SIEMENS» (Германия) 3D-модели61органов брюшной полости были созданы в программе «SYNGO.PLAZA» Технологию 3D-моделирования применяли для точного определения размеров зоныхирургического интереса и патологического очага в различных плоскостяхКроме того, определяли взаимное расположение патологического очага и окружающих органов (признаки прорастания патологического очага) и особенностисосудистой структуры зоны оперативного вмешательства2.4.