Диссертация (Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства), страница 7

G. et al., 2 3] Лапароскопическое исследование – наиболее объективный и достоверный метод диагностики этого заболевания в настоящее время[Лопаткина Н А , 23].В Н Степанов и соавт (22) описывают лапароскопическое удалениеяичка у пациентов с абдоминальным крипторхизмом Авторы считают, что лапароскопические операции позволяют не только оценить состояние и месторасположение яичка, выполнить манипуляцию, но и проводить коррекцию других аномалийПо определению C. Sahin и соавт (2 3), эффективными и безопасными методами лечения пациентов при сочетании крипторхизма с паховой грыжей являются лапароскопическая орхиэктомия и преперитонеальная пластика паховогопромежутка сетчатым имплантатомZ. Long и соавт (2 5) ретроспективно проанализировали 29 случай орхиэктомии, выполненной в различных возрастных группах Отмечали что в последние годы «лидирующим» показанием к оперативному вмешательству (орхиэктомии) были опухоль яичка (первое место), а рак простаты диагностировали реже(четвертое место)40M.

Mahboubi и соавт (2014), изучив наиболее распространенные факторыриска развития мужского бесплодия среди 268 иранских мужчин, установили, чтоварикоцеле и грыжа являются наиболее распространенными факторами рискау данных пациентов.C. C. Chen и соавт (2) провели проспективное исследование среди65 пациентов с диагнозом «косая паховая грыжа в сочетании с варикоцеле», выделив 3 группы: в I группу было включено 2 больных, поступивших в клиникус клинической картиной варикоцеле (боль в мошонке), им были проведены грыжесечение и варикоцелэктомия; во II группу ‒ 2 больных с бессимптомным варикоцеле, в данной группе проводили одновременно грыжесечение и варикоцелэктомию, в III группу включены 25 пациентов с бессимптомным варикоцеле, которым было проведено только грыжесечениеПластику пахового каналавыполнили методом Бассини, варикоцелэктомию ‒ микрохирургическим и паховым доступами Результаты исследования свидетельствуют о том, что уиз 2 пациентов I группы боль в мошонке исчезла, а у 2 (наружена водянка яичка У(70 %)%) больных была об-(5 %) из 2 пациентов II группы развилось гидроце-ле В III группе не было осложнений в виде водянки оболочек Кроме того, былзафиксированслучай рецидива варикоцеле в I группe У 3 (8 %) пациентов II иI группы, которые имели низкий индекс массы тела, развилась клиническая картина варикоцелеХотя авторы данного исследования рекомендуют проведение симультаннойоперации у пациентов, имеющих паховую грыжу и варикоцеле, следует помнить,что частота развития гидроцеле больше при симультанных операциях, чем послеобычного грыжесеченияПо мнению Р А Алибекова (2 5), лапароскопическая герниопластика –технически сложное и дорогостоящее оперативное вмешательство Тем не менеепри наличии достаточного опыта данная операция является хорошей альтернативой традиционным методам41Внедрение и развитие новых эндовидеохирургических технологий позволяют по-новому рассматривать проблему сочетания грыж передней брюшнойстенки с заболеваниями яичкаНеобходимость проведения симультанного лечения обусловлена не толькочастым сочетанием паховых грыж с заболеваниями яичек, но и этиологической ипатофизиологической связью между этими заболеваниями Выбор протезирования паховых промежутков при сочетании этих заболеваний остается спорным1.7.

Сочетанные заболевания толстой кишки, почки и предстательной железыРак простаты и рак прямой кишки являются наиболее распространеннымив мужской популяции среди злокачественных опухолей органов малого таза и могут возникнуть как синхронно, так и метахронно из-за их анатомической близости[Nash G. F , 2 2] Заболеваемость раком предстательной железы выше, чем приколоректальном ракеЧастота наблюдений рака предстательной железы свидетельствует о том,что развитие рака прямой кишки вторично Несмотря на имеющиеся современныескрининговые протоколы и технологии, точно определить, что является первичным, не представляется возможным [Kendal W.

S., 2012; Zelefsky M. J., 2012].Синхронное развитие рака простаты и рака прямой кишки представляетклиническую проблему, которую будут чаще диагностировать в связи с увеличением продолжительности жизни, поскольку они по-прежнему остаются самымичастыми злокачественным новообразованиями среди мужского населения Учитывая сложность оперативного вмешательства и высокую вероятность выполнения расширенных резекций без сохранения вегетативной функции, необходимотщательное предоперационное планирование и обсуждение с пациентами, в ходекоторых следует разъяснить связь между оптимальной онкологической радикальностью операции и сохранением функциональной анатомии для лучшего качестважизни при малоинвазивной хирургии [Charalampos P., 2014].42Под наблюдением Alexandros Papalmpros и соавт (2), находился2-летний пациент, при обследовании которого выявили камни в желчном пузыре,опухоль в области печеночного изгиба ободочной кишки и дополнительные опухоли в верхнем полюсе левой почки Больному была проведена плановая операция в объеме правосторонней гемиколэктомии, нефрэктомии слева и холецистэктомии Послеоперационный период протекал без осложнений Это клиническоенаблюдение подтверждает необходимость регулярного сканирования пациентовдо операции для исключения сосуществующих опухолей, особенно бессимптомных опухолей почки у пациентов с ЖКБ и колоректальным ракомВ последнее время появляется все больше работ, демонстрирующих возможность внедрения лапароскопических методов при лечении злокачественныхзаболеванийТаким образом, данные отечественной и зарубежной литературы показали,что благодаря усовершенствованию диагностических методов год за годом увеличивается количество пациентов, при обследовании которых выявляется несколькозаболеваний, требующих хирургического лечения Среди этих заболеваний особую значимость имеют сочетанные заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространство Однако доля симультанных операций при сочетанииэтих заболевании составляет не более –2 %, хотя выполнение таких операции позволяет одномоментно избавиться от двух патологий в ходе одного вмешательства, что уменьшает уровень стрессовой нагрузки на пациента, снижает общее время пребывания пациента в стационаре, обеспечивает быстрое восстановление работоспособностиОсновными аргументами малых количеств таких операции для хирурговсмежных специальностей являются большая травматичность операции и количество послеоперационных осложнений (особенно при сочетанной патологии, когдатравматичность не превышает травматичности доступа) Но после внедрения видеоэндохирургии в практическую медицину (малая травматичность доступа)взгляд хирургов на выполнение симультанных операции должен был изменитьсяОднако это происходило очень медленно Первые научные публикации появились43в конце 9 -х и начале 2000-х гг В основном это были операции на органах брюшной полости или в гинекологии Были защищены несколько научных диссертационных работ на тему симультанных операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости или гинекологии до 2полнения таких операции (Баулина Н В , 2г.

и доказана безопасность вы6 г ; Аль Бикай Рами Абдель Азиз,2009 г ; Колыгин А В , 2 2 г и др.). В дальнейшем развитие видеоэндоскопической технологии показало преимущество выполнения таких операции у онклогических пациентовТрансабдоминальный доступ при выполнении видеоэндохирургическихопераций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства долженстать мостом между выполнением одномоментных операции на этих двух анатомических областях Однако данные литературы показывают, что до сих пор СЛОпри сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняются в крупных специализированных медицинских центрахв руках опытных специалистов В литературе приведены много факторов, ограничивающих выполнение таких операций Мы считаем, что основная причина этого – отсутствие доступных рекомендации или монографий, описывающих показания, противопоказания, технические особенности этапов операции и пред-, интраи послеоперационные ведение этих пациентовТаким образом, выполнение СЛО при сочетанных заболеваниях органовбрюшной полости и забрюшинного пространства остается актуальным вопросомв медицинской теории и практике, который требует более подробного изучения,развития и совершенствования с целью научно-обоснованного применения данного метода в клинической практике.44ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДиссертационная работа построена на основании многоцентрового, проспективного, ретроспективного и обсервационного анализа результатов леченияпациентов, оперированных по поводу сочетанных заболеваний органовбрюшной полости и забрюшинного пространства на клинических базах Городской клинической больницы имени С С Юдина Департамента здравоохраненияг Москвы, федерального государственного автономного учреждения «Лечебнореабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федераций и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г ДушанбеРеспублики Таджикистан с 2 5 по 2 6 гг2.1.

Характеристика групп больных и критериев их отбораВ соответствии с поставленными задачами диссертационной работы быливыделены 3 клинические группыВ основную, I группу, были включены(38, 6 %) пациентов, которымвыполняли лапароскопические симультанные операции по поводу сочетанногохирургического заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространстваВо II группу были включены 24 (23,07 %) пациента, которым выполнялилапароскопические операции по поводу сочетанных хирургических и урологических заболеваний поэтапно, с промежутками между оперативными пособиями не болеемесяца.В III группу вошли 40 (38,46 %) пациентов, которым выполняли симультанные операции по поводу сочетанных хирургических и урологических заболеванийтрадиционным доступомКритериями включения в исследования являлись: возраст старше 8 лет;45 физический статус по ASA; перенесенные симультанные лапароскопические и традиционные (открытые) операции по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости изабрюшинного пространства; перенесенное поэтапное лапароскопическое вмешательство по поводу заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства в промежутке домесяца; подписанное информированное согласие больного об участии в иссле-довании; отсутствие в анамнезе психических расстройств, когнитивных нарушений; отсутствие острых воспалительных заболеванийВ исследование не включались пациенты: перенесшие комбинированные операции; в терминальном состоянии; с сопутствующей патологией в стадии декомпенсации; с острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, острыми инфекционными и вирусными заболеваниямиСредипациентов, вошедших в исследование, было 75 (72,1 %) лиц муж-ского пола и 29 (27,8 %) женщин (Таблица 2.1).Таб ли ца 2Распределение больных по полуГруппа пациентовПолI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)Абс.%Абс.%Абс.%Мужчины2972,51979,22767,5Женщины1127,5520,81332,5401002410040100Всего46При статистической обработке представленных данных не было выявленодостоверных гендерных различий в группах исследований (t = 0,50; t = 0,57;t = 0,54; p ˃ 0,05).В исследование были включены пациенты от 8 до 8 года, средний возрасткоторых составил 52,9 ±,6 года Данные о пациентах, с распределением ихпо возрастным группам, в соответствии в классификации ВОЗ представленыв таблице 2 2Таб лиц а 2 2Распределение больных по возрасту и группамВозраст больных,летГруппа пациентовI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)Абс.%Абс.%Абс.%18–44922,5520,81127,545–591127,5416,61025.060–751845,01458,31742,5Старше 525,014,1625,0401002410040100ВсегоТаким образом, во всех исследуемых группах около 5 % пациентов былипожилого возраста При этом достоверных различий по показателям среднеговозраста среди трех групп пациентов выявлено не было (t = 0,80; t = 0,83; t = 30;p ˃ 0,05).В ходе исследования принимали во внимание индекс массы тела (ИМТ).Полученные данные представлены в таблице 2.3.47Таб лиц а 2 3Индекс массы тела исследуемой группыИМТ больных,кг/м2Группа пациентовI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)18,5–24,9928102925,00–29,9988630,00–34,9935435,00–39,99111≥–––24,8 ± 4,526,2 ± 5,1523,2 ± 3,2,00Средний индексУ 22 (2 , 5 %) пациентов была избыточная масса тела, у 2 (,5 %) ‒ ожи-рение I степени и у 3 (2,8 %) – ожирение II степени (достоверного статистического различия нет; t = 0,52; t = 0,50; t = 0,20; p ˃ 0,05).Другим фактором, который может влиять на выбор хирургического доступадля оперативного пособия, является перенесенные ранее оперативные вмешательства на брюшной полости и забрюшинном пространстве В анамнезе операцииперенесли 13 (12,14 %) пациентов: в I группе – 5 (12,5 %), во II группе – 3 (12,5 %)и в III группе – 5 (12,5 %).Из общего количества пациентов 98 (9 ,2 %) поступили в стационар в плановом порядке, экстренно были госпитализированы 6 (5,7 %) больных В отделение хирургического профиля был госпитализирован 3 (29,8 %) больной, урологии – 47 (45,2 %) и онкологии – 26 (25,0 %):– у 5 пациентов (2,2 %) было сочетание гепатоцеллюлярного рака(T1N0M0-2, T2N0M0- , Т2NхМ - ) и рака почки – 3 (T1bN0M0 – 2, ТхNхMх – 1,операция в другой клинике), кисты почки – 1, варикоцеле – 1;–упациентов (6, %) был метастатический рак печени: у 3 пациентов ракпочек с метастазами в печени (T3aN1M1(hepar) – 1, T1bN0M1(hepar) – 1,T3aN2M1(hepar) – 1; упациентов было сочетание метахронного метастаза коло-48ректального рака печени и рака почек – 2 (Т2N M ), рака предстательной железы – 2 (T2N0M0);– у 3 пациентов (2,8 %) было сочетание большой гемангиомы печени ирака почки – 2 (T1dN0M0 – 1 слева, pТ аN M0 – 1 справа), кисты правой почки – 1 (II степени);– у 6 пациентов (5,76 %) было сочетание непаразитарной кисты печени(SII,III – 3; SIV,V,VI – 1; SVI,VII – 2; SVIII – 1) и кисты почек – 4 (2 слева; 2 справа), рака предстательной железы – 1, доброкачественной гиперплазии предстательной железы – 1;– у 3 пациентов (2,8 %) было сочетание эхинококковой кисты печени(SII,III;SVI,VII – 2) и почек (1) c двухсторонним варикоцеле – 1, солитарной кистой правой почки – 1;– у 29 пациентов (29,8 %) было сочетание хронического калькулезного холецистита и рака почек – 5 (справа – , слева – 8), кисты почек – 5, нефункционирующей почки – 2, рака предстательной железы – 3, новообразования надпочечников – 3, доброкачественной гиперплазии предстательной железы – 1;– у 2 пациентов (1,9 %) было сочетание полипа желчного пузыря с варикоцеле – 1, новообразованием надпочечников – 1;– у 9 пациентов (8,6 %) было сочетание пупочной грыжи и рака предстательной железы – 4, доброкачественной гиперплазии предстательной железы – 2,новообразования надпочечников – 2, неорганной забрюшинной опухоли – 1;– у 5 пациентов (5,7 %) было сочетание послеоперационной грыжи и рака почек – 1 (Т аN М , слева), опухоли неорганного забрюшинного пространства – 2,нефункционирующей почки – 1, рака предстательной железы – 1;– у 3 пациентов (28,8 %) было сочетание паховой грыжи и рака предстательной железы –(T вNхM0), доброкачественной гиперплазии предстательнойжелезы – 5, крипторхизма – 8, нефункционирующей почки – 2, рака почек – 3,кисты почек – 1; у одного пациента было сочетание запирательной грыжи с фибролипомой забрюшинного пространства, его мы также внесли в группу пациентовс паховой грыжей;49– у 5 пациентов (4,8 %) было сочетание злокачественной опухоли ободочной кишки с урологическими заболеваниями; у 2 пациентов сочетание рака сигмовидной кишки – 2 (Т N M – , Т3N M – 1), опухоли почки – 2 (T1bN0M0 –слева, T2N M – 1 справа); упациента сочетание рака восходящего отделатолстой кишки (T N M ) и кисты левой почки; у 2 пациентов сочетание рака ректосигмоидального отдела кишки (Т3N2аM , T3N2M ) и рака предстательной железы (T2cN M , T2N0M0).В таблице 2представлен перечень заболеваний, которые явились показа-нием для симультанных и поэтапных оперативных вмешательств в исследуемыхгруппах больныхТаб лиц а 2Перечень заболеваний, являющихся показаниемк оперативному вмешательствуГруппа пациентовЗаболеваниеI(n = 40)II(n = 24)КоличествонаблюденийIII(n = 40)Aбс.%Хирургические заболеванияГепатоцеллюлярный рак212542 Метастатический рак печени23273,363 Гемангиома печени2-131,4422262.85 Эхинококкоз печени11132,86 Хронический калькулезный холецистит117112913,91–120,98 Пупочная грыжа41494,39 Послеоперационные грыжи переднейбрюшной стенки12252,4127113014,42–352,4Кисты печени (непаразитарные)Полип желчного пузыряПаховая грыжаЗлокачественные опухоли толстойкишки50Окон чани е таб лицы 2Группа пациентовЗаболеваниеI(n = 40)II(n = 24)КоличествонаблюденийIII(n = 40)Aбс.%Урологические заболеванияРак почки137113114,92 Солитарная киста почки725146,73 Нефункционирующая почка2–352,671––10,95 Рак простаты8692311,056 Аденома предстательной железы25294,332383,81–231,42–462,812141,9804880208100Эхинококкоз почекКрипторхизм8 ВарикоцелеПрочие заболеванияНовообразования надпочечника2 Неорганные забрюшинные опухолиВсегоПредставленные данные показывают, что у пациентов, вошедших в исследование, наиболее часто из хирургических заболеваний встречались грыжипередней брюшной стенки – 44 (21,1 %), хронический калькулезный холецистит – 29 (13,9 %) Среди урологических заболеваний преобладали злокачественные образования почки – 31 (14,9 %) и злокачественные образования предстательной железы – 23 (11,05 %) У 6 (2,8 %) пациентов было новообразованиенадпочечникаВ ходе исследования учитывали также наличие у пациентов сопутствующихи конкурирующих заболеваний (Таблица 2.5).51Таб лиц а 2.5Частота сопутствующих заболеваний исследуемых группГруппа пациентовСопутствующие заболеванияI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)Абс.%Абс.%Абс.%– сердечно-сосудистой системы: ИБС, АГ,ХСН, ХЗВ1124,4733,31226,08– системы органов дыхания: ХОБЛ48,89314,2848,69– крови: анемия24,414,724,34511,129,5510,8920523,8919,56817,729,5717,3948.814.748,6936,6––36,5451002110046100– органов пищеварительной системы:хронические заболевания желудкаи 2-перстной кишки, хронический панкреатит,вирусные гепатиты, цирроз печени– эндокринной системы: сахарный диабет,ожирение, гипо- и гипертиреоз– органов мочеполовой системы: МКБ, хронический пиелонефрит, нефроптоз, гипоплазияпочки и яичка, удвоение левой почки,гипогонадизм– нервной системы: атеросклероз сосудовголовного мозга– фенотипическое проявление синдрома ДСТВсегоНаиболее часто диагностировали заболевания сердечно-сосудистой –30 (26,7 %) и эндокринной систем – 23 (20,5 %), кроме того, было выявлено6 (5,3 %) случаев фенотипического проявления синдрома дисплазии соединительной ткани (костные, кожные, мышечные и висцеральные)Для определения физического статуса пациента мы использовали шкалуASA: у 5( 8,%) пациентов была III степень, у 3 (41,34 %) – II степеньи у 11(10,57 %) – I степень тяжестиПоказания к симультанному или поэтапному оперативному вмешательствуустанавливались решением консилиума с участием врачей смежных дисциплин:анестезиолога-реаниматолога, гастроэнтеролога, онколога, терапевта, хирурга,уролога, эндокринолога.52При определении последовательности выполнения этапов операции мы руководствовались работой Г М Рутенбург и соавт.