Автореферат (Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства), страница 3

В. Ломидзе).В качестве критерия эффективности каждого из способов симультанныхопераций и поэтапных нефро- и холецистэктомий был выбран показательпредотвращенных осложнений как наиболее доступный.Одной из задач нашего исследования стала разработка оптимальноголапароскопического доступа при сочетанных заболеваниях органов брюшнойполости и забрюшинного пространства.У 12 пациентов при СЛО на печени и почках, у которых были различныеположения на операционном столе (5 боковых положений, 4 прямых и3 полубоковых), измеряли объем верхних квадрантов.

Для этого использовалиформулу: V  A  B  h , где V – это объем; А – это расстояния от точки А до В,разделенное на 2; В – это расстояние от точки C до D, h – высота брюшной полости.Мы измеряли расстояние от мечевидного отростка до симфиза (от точки А доВ), между двумя задним подмышечными линиями (от точки С до D) и высотубрюшной полости между подмышечной линией и передней брюшной стенкой до ина фоне пневмаперитонеума.

Для оптимизации показаний к СЛО использовали13индекс доступности и сложности: индекс доступности равен I V1, индексV2SVсложности – K  2 , соответственно эти два индекса связаны: I , где I –V1Kиндекс доступности; V1 – объем оперативной полости; V2 – объем объектаоперации; S – количество сторон доступа; K – индекс сложности СЛО.Методы обследования больных и методы статистической обработкиВсем больным в предоперационном периоде для установления диагнозапроводили оптимальное клинико-инструментальное обследование. Нарядус изучением жалоб, сбором анамнеза, физикальным осмотром, даннымиобъективного обследования был проведен стандартный комплекс лабораторныхисследований: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общийанализ мочи. В работе использовали инструментальные методы диагностики,такие как: УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография.В ходе нашего исследования была использована мультиспиральнаякомпьютерная томография органов брюшной полости, выполненная на аппаратах«SOMANTOM SENSATION 64» фирмы «SIEMENS» (Германия).

3D-моделиорганов брюшной полости были созданы в программе «SYNGO.PLAZA».Технологию 3D-моделирования применяли для точного определения размеров зоныхирургического интереса и патологического очага в различных плоскостях. Крометого, определяли взаимное расположение патологического очага и окружающихорганов (признаки прорастания патологического очага) и особенности сосудистойструктуры зоны оперативного вмешательства.Для каждой группы пациентов была создана таблица в MICROSOFT EXCEL2010, куда были внесены все сведения о пациенте, используемые для дальнейшегоанализа. Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональномкомпьютере с помощью программы «STATISTIKA 6.0».

Кроме того, использоваликритерии Стьюдента для анализа достоверности результатов и Манна–Уитни.Аппаратное и инструментальное обеспечениеВсе операции, описанные в нашем исследовании, выполняли наоперационных столах «MAQUET» (Германия) (латеральный наклон можнопроизводить на +30º/-30º). При проведении традиционных операций использовалисистему ранорасширителей фирм: «MEDIZINTECHNIK SATTLER GMBH»(Германия) и «МЕДТЕХНИКА» (Россия). Для выполнения лапароскопических14операций мы применяли эндохирургический комплекс фирм «KARLSTORZ»,«LAWTON» (Германия) и «НПФ Крыло» (Россия).Стойки включали следующее оборудование: видеокамеру, видеомонитор,блок обработки видеоизображения, автоматический осветитель, автоматическийинсуффлятор, систему ирригации и аспирации, электрокоагулятор, стойку-тележку.В операционной, оборудованной системой «KARL STORZ OR 1»(Германия), были прооперированы 20 пациентов.

Одно из преимуществ такойоперационной заключается в прикреплении мониторов на потолке кронштейнами.Это позволяет не перемещать эндохирургический комплекс при измененииположения хирурга и ассистента, что часто бывает при проведении симультанныхвмешательств. При возникновении сложностей во время операции, связанныхс особенностями анатомии зоны вмешательства, с помощью программы «AIDAконтроль NEO» есть возможность вывести данные пациента – снимки КТ –в режиме 3D-моделирования на один из операционных мониторов.

В таком случаепродолжение вмешательства будет более безопасным.С целью ограничения увеличения времени операции, учитываяагрессивность действия карбоксиперитонеума, в ходе исследования использовалиультразвуковой скальпель «HARMONIC» с различными насадками фирмы«JOHNSON&JOHNSON» (США), электрохирургический генератор компании«VALLEYLAB» (США) а также аппарат «THUNDERBEAT OLYMPUS» (Япония).Кроме того, для пересечения трубчатых структур при операции мыприменяли сшивающие аппараты торговой марки «AUTO SUTURE»корпорации «COVIDEN» (США).РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕИзучаяособенностисимультанныхопераций,мыоценивалипродолжительность вмешательства, общую кровопотерю и интраоперационныеосложнения.Продолжительность оперативного вмешательства у пациентов I группы(основной) варьировала от 95 до 390 мин (в среднем 174,55 ± 14,34), II группы – от 80до 660 мин (в среднем 256,80 ± 27,07) и у больных III группы – от 45 до 380 мин(в среднем 142,17 ± 15,30).

Различие между группами после симультанной операциибыло статистически недостоверно (t = 1,54; p ˃ 0,05), но между этими группами ипациентами после поэтапной операции было достоверно (t = 3,34; p ˂ 0,05).15Кроме того, мы установили, что объем кровопотери у пациентов I группыварьировал от 50 до 1 000 мл (в среднем 206,44 ± 23,64 мл), у больных II группы –от 100 до 1 870 мл (в среднем 455,76 ± 95,03 мл), у пациентов III группы – от 50до 1 200 мл (в среднем 245,04 ± 24,86 мл). Различия между группамилапароскопической симультанной и поэтапной операциями было достоверно(t = 2,55; p ˂ 0,05).Больше всего интраоперационных осложнений в обеих группах былозафиксировано у пациентов, перенесших СТО (5): в среднем в 1,25 раза больше, чему пациентов I (4) и II (4) групп.

Наибольшее количество сложныхинтраоперационных осложнений выявлено во время основного этапа операцииу пациентов, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, особеннокогда оба этапа операции выполнены в одном квадранте. Различия между группамибыло статистически недостоверно (t = 0,42; p ˃ 0,05).Кроме того, мы изучали наличие послеоперационных осложнений всоответствии с классификацией Сlavien–Dindо.

Легкие осложнения, требующиедополнительной малоинвазивной терапии, наблюдали в 1,4 и в 2,4 раза меньшеу пациентов I группы (5), чем II (3) и III групп (7). Осложнения средней степенитяжести зафиксированы в 2 раза больше у пациентов III группы(4), чем I группы(2).Тяжелые осложнения были только у 1 больного II группы. Это свидетельствует,что лечение послеоперационных осложнений, возникающих после симультанныхлапароскопических операций, малозатратное по сравнению с СТО.Неспецифических осложнений «заболевания органы дыхания и сердечнососудистой системы» было в 3 раза больше у пациентов II группы, чем I и IIIгрупп. Особенно часто эти осложнения возникали во время I и II этапов операции,что обусловлено отрицательным влиянием сочетанных патологий на фонесопутствующих заболеваний (статистически достоверно t = 2,39; р ˂ 0,05).Исследуя влияние типа доступа на тяжесть течения послеоперационногопериода, мы оценивали продолжительность пребывания пациентовв реанимационном отделении, длительность нахождения в стационаре, а такжепроцесс восстановления и самообслуживание пациентов после занятияс врачом ЛФК.

Результаты анализа подтвердили, что среднее времянахождения пациентов после выполнения симультанных операцийлапароскопическим доступом при сочетанных заболеваниях органов брюшнойполости и забрюшинного пространства было в 1,63 раза меньше (0,95 сут.),чем при выполнении этих операций поэтапно лапароскопическим доступом16[1,55 сут. (статистически достоверно t = 2,52; р ˂ 0,05)], и в 1,2 раза меньше,чем лапаротомным [1,17 сут. (статистически недостоверно t = 0,24; р ˃ 0,05)].Полное восстановление в палате на вторые сутки происходило в 1,01 и 1,26раза быстрее у пациентов I группы [36 (90%)], чем у пациентов II [22 (91,67 %)] иIII [29 (72,5 %)] групп.

Различие между I и III группами было статитическидостоверно (t = 2,09; p ˂ 0,05).Длительность стационарного лечения в среднем в 1,6 и в 1,29 раза меньшеу больных I группы (6,27 ± 3,27 койко-дней), чем II (11,46 ± 5,30 койко-дней) иIII (11,46 ± 5,30 койко-дней) групп (статистически достоверно p = 0,01;p = 0,024). Все это указывает на более благоприятное влияние СЛО на общуютяжесть состояния пациента.Для оценки нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ послеоперации у пациентов обеих групп мы учитывали появление или усилениеперистальтических шумов, отхождение газов и появление первого стула. Так,в I группе перистальтика в среднем выслушивалась на 1,12 ± 0,33 сут., началоотхождения газов – на 1,47 ± 0,42 сут., а первый стул – на 2,76 ± 1,24 сут.;во II группе перистальтика в среднем выслушивалась на 1,08 ± 0,43 сут., началоотхождения газов – на 1,38 ± 0,67 сут., а первый стул – на 2,49 ± 1,31 сут., тогда какпараметры в III группе составили соответственно 1,29 ± 0,36; 1,92 ± 0,73; 3,37 ± 1,46сут.

У 1 пациента III группы была механическая кишечная непроходимость.Восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ происходило быстрееу пациентов после лапароскопических операций, чем после открытых (различиемежду группа мы было статистически достоверно р ˂ 0,05).Кроме того, мы изучили стаж работы врачей, выполняющих оперативныевмешательства в обеих группах. Несмотря на стаж работы, большинство операцийу пациентов I группы (12) по сравнению III группой (8) было выполненохирургами совместно с урологами.