Диссертация (Механизмы формирования гестационных осложнений у многорожавших женщин (клинико-экспериментальное исследование)), страница 20

Выявленные нейрогормональные расстройства и корреляциимежду уровнем кортизола и PI, возможно, лежат в основе механизмов,приводящих к развитию ПН и требуют дальнейшего уточнения.Одной из задач нашего исследования была разработка модели гестационныхнарушений на фоне дисрегуляции клубочковой зоны коры надпочечников с 3-гопо 11-й день гестации (1-я половина беременности) у крыс путем примененияглюкокортикоидного препарата.Полученные в 1 экспериментальном блоке данные свидетельствовали, чтопо сравнению с контрольной группой в экспериментальной группе отмечалосьнесоответствие массы плодов и последов гестационному сроку в сочетании сдостоверным снижением количества плодов. В контрольной группе количествоплодов,массыплодов,последовидлинаплодовсоответствовалифизиологическим нормам по данным литературы.

По результатам проведенногоИФА плазмы у животных опытной группы по сравнению с контрольной группой вконце гестации было выявлено статистически значимое снижение ВИП(5,5±0,4 нг/мл и 20,1±1,6 нг/мл, соответственно, р<0,05). Данные изменениясвидетельствовали о резком спазме сосудов микроциркуляторного русла у крысопытной группы.Описательныйгистологическийанализпоказалвыраженныегистопатологические преобразования со стороны стромально-сосудистого ипаренхиматозногокомпонентовпоследов,почекинадпочечниковэкспериментальной группы у всех 10 (100%) крыс. Выявлены признаки ПН,измененная структура ткани плаценты, отечность, воспалительные изменения,очаги кровоизлияния в межворсинчатое пространство. При гистологическоманализе тканей почек у всех животных опытной группы наблюдали выраженную121дистрофию тубулярного нефротелия с участками паранекроза и некробиоза,полиморфноклеточнуюнеравномернуюлейкоцитарнуюпролиферациюинфильтрациямезангиальныхклетокинтерстиция,сфокусамикоагуляционного некроза клубочков, выраженный перегломерулярный отек,эктазии сосудов со склерозом и гиалинозом стенок, что свидетельствовало оразвитии тяжелого гестационного поражения почек.

В надпочечниках отметилиистончение коры. В результате 1 блока эксперимента нами разработан способмоделированиядисрегуляциигестационныхв1-ойнарушенийполовинепутемгестацииуглюкокортикоиднойкрыс.Использованиеглюкокортикоидного препарата в сроки организации плаценты у крыс вполнеукладывается в методику моделирования гестационных нарушений, связанных сПН. Механизм воспроизведения гестационных осложнений можно представитьследующимобразом.Глюкокортикоидныйпрепарат,используемыйвэксперименте, является антагонистом действия прогестерона, способствуетразвитию ранней ПН.

Кроме того, применение глюкокортикоида блокируетактивность простагландиндегидрогеназы в плаценте и хорионе, усиливаясекрецию простагландинов. Это создает неблагоприятный преморбидный фон дляразвития изменений в почках вплоть до микробно-воспалительного процесса вмочевыделительной системе вследствие транслокации патогенной микрофлоры изразличныхбиотопов.активностьВИП,Онарушениикоторыймикроциркуляцииявляетсясудили,нейромедиаторомсисследуямощнымвазодилатирующим действием [65].

Выявленное в опытной группе статистическизначимоеснижениеВИПсвидетельствовалоовыраженномспазмемикроциркуляции. Изучение роли ВИП при развитии гестационных расстройств,возможно, имеет также важное патогенетическое значение. Таким образом, врезультате проведенного моделирования ранних плацентарных нарушений путемглюкокортикоиднойдисрегуляцииморфологическиепризнаки,былиполученыподтверждающиехарактерныеклинико-осложненноетечениебеременности у экспериментальных животных опытной группы.В 1 блоке эксперимента при изучении морфологии плодов мы обратили122внимание на резкое несоответствие массы, количества плодов, последов крысI группы гестационному сроку. Данные изменения были характерны и для ЗРП,поэтому во 2 блоке эксперимента изучали особенности беременности, родов,параметры роста, веса, состояние адаптационных резервов у новорожденныхкрысят при экспериментальном моделировании плацентарных нарушений поразработанной в 1 блоке методике.

Установлено, что в опытной группебеременность закончилась родами у 70% крыс на 21-й день гестации, крысятародились с более низким весом и длиной, чем в контрольной группе. Вконтрольной группе у всех 10 крыс роды произошли на 23-24 день гестации. Вопытной группе у 66,7% крысят выявлена реакция стресса, у 11,1% —напряженная реакция повышенной активации, у 22,2% — напряженная реакцияспокойной активации.

Антистрессорные реакции спокойной и повышеннойактивации, тренировки проходили на низких уровнях реактивности. У крысятконтрольнойгруппы,вотличиеотопытнойгруппы,зафиксировалиантистрессорные реакции высокого уровня реактивности: РПА в 53,3%; РСА –30% и тренировки – 16,7%. Исследование показало, что нарушение плацентациипутем применения глюкокортикоидов в 1 половине гестации у крыс приводит нетолько к неблагоприятному течению беременности, что было показано в 1 блокеэксперимента, но и к осложненным родам, ЗРП, при этом наблюдаются аномалииразвития и нарушение адаптации у новорожденных крысят.В 3 блоке выявлено, что в I опытной группе беременность протекалаосложнено у всех крыс.

Во II опытной (ГК+гестагены) и в контрольной группахосложнений беременности и родов отмечено не было.Таким образом, на фоне применения глюкокортикоидов отмечали развитиегестационных нарушений, включая ПН, что неблагоприятно влияло на течениебеременности и родов, приводя к увеличению частоты невынашивания, повышалориск мертворождения, аномалий развития и низкого веса новорожденных крысят,кровотечений в послеродовом периоде. Применение на протяжении всей гестациинизкодозированного прогестерона значительно снижало риск возникновенияосложнений беременности в условиях эксперимента.123ЗАКЛЮЧЕНИЕВ настоящее время в ряде регионов РФ, включая РИ, сохраняется тенденцияк многодетности. Республика Ингушетия характеризуется традиционно высокимуровнем рождаемости, который во многом предопределяют женщины смультипаритетом - позднего репродуктивного возраста. Установлено, что рискгестационных осложнений в этой когорте женщин значимо повышают факторы,характерные для региона.взаимосвязьмеждуНастоящее исследование позволило предположитьмедико-социальнымифакторами,приводящимикпсихоэмоциональному стрессу и, возможно, уточнить механизмы его реализации.Вскрытызакономерностиразвитияосложненийбеременностинафонерасстройств нейрогормонального профиля, которые реализуются посредствомнарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока.На основании разработанной экспериментальной модели ранней ПН нафоне глюкокортикоидной дисрегуляции патогенетически обоснована перспективаприменения производных прегнадиена для коррекции гестационных осложненийи улучшения перинатальных исходов.Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:1.

В Республике Ингушетия доля родов у многорожавших женщинсоставляет 39,0%, из них 17,9% - в позднем репродуктивном возрасте (в 2012г. 4,7%;2017г. - 7,0%,многорожавшихp<0,001).женщинТипичнымипозднегоосложнениямирепродуктивногогестациивозрастауявляютсяплацентарная недостаточность (40,3%), угроза прерывания беременности в Iтриместре (37,3%) и преэклампсия (35,8%). В сравнении с многорожавшимиженщинами моложе 35 лет для них более характерны (р<0,05) абдоминальноеродоразрешение (53,7% против 30,0%); патологическая кровопотеряв родах,независимо от способа родоразрешения (через естественные родовые пути-450,2±7,1 мл против 231,8±6,6 мл; при кесаревом сечении - 1205,2±17,6 мл против845,1±7,6 мл); низкая оценка новорожденного по шкале Апгар (7,0±0,02 против8,5±0,5 баллов); низкая масса тела детей при рождении (2727,6±20,1 г.

против1243258,5±30,0 г.); задержка роста плода (11,9%; в группе сравнения не отмечена).2. Риск развития гестационных осложнений у многорожавших женщинпозднего репродуктивного возраста в регионе предопределяют особенностиусловий и образа жизни (OR = 2,14-29,24; р<0,05), соматического здоровья (OR =6,78-16,88; р<0,05) и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (OR =10,78-17,55; р<0,05).

При ретроспективном анализе первое ранговое местозанимает ожирение [45,3%, OR=26,88 (5,12-105,34), p=0,001], второе —неврологические нарушения у детей, рожденных ранее [82,6%, OR=19,55 (4,0583,94), p=0,001], третье — варикозная болезнь [44%, OR=15,94 (4,05-49,44),р=0,012].

При проспективном анализе первое ранговое место занимает низкаяматериальнаяобеспеченность[44,8%,OR=29,24(4,05-39,94),p=0,011],психоэмоциональный стресс [74,6%, OR=22,14 (9,05-35,11), p=0,012], плохиежилищные условия [64,1 %, OR=19,14 (9,05-31,10), p=0,012].Предикторамиформированиягестационныхосложненийуженщинизучаемой когорты служат: мультипаритет (более 3 родов в анамнезе), возрастболее 35 лет, ожирение, психоэмоциональный стресс, соматическиезаболевания, наличие отклонений показателей нейрогормонального профиля отнормы во время данной беременности (снижение уровня прогестерона,повышение уровней общего кортизола, адреналина, норадреналина; снижениеконцентрации вазоинтестинального пептида), наличие нарушений маточноплодово-плацентарногокровотокапридопплерометрии(увеличениепульсационного индекса в маточных артериях в I, II и III триместрахбеременности (соответственно 2,67±0,03, 1,91±0,01 и 0,96±0,01); повышениеиндекса резистентности в артериях пуповины во II и III триместрах(соответственно 0,84±0,02 и 0,77±0,04).3.

При угрожающем самопроизвольном выкидыше,нарушениях,преэклампсиидлямногорожавшихплацентарныхженщинпозднегорепродуктивного возраста характерны снижение (p<0,05 в сравнении сфизиологически протекающей беременностью) лютеоплацентарного синтезапрогестерона в сыворотке крови (11-12 недель гестации - 18,7±1,6нмоль/л; 16-12517 недель - 33,7±4,6 нмоль/л; 31-32 недели - 81,5±8,6 нмоль/л),увеличение(p<0,05) общего кортизола в сыворотке крови (11-12 недель гестации - 768 ±23,1нмоль/л; 16-17 недель - 845,4±23,1 нмоль/л; 31-32 недели - 807,9±23,1 нмоль/л,повышение (p<0,05) адреналина и норадреналина в плазме крови (11-12 недельгестации – соответственно 84,7 мкг/л±2,1 и323,6±8,0 мкг/л; 16-17 недель -96,8±2,0 мкг/л и 398,2±9,0 мкг/л; 31-32 недели - 105,2±2,1 мкг/л и690,6±18,0 мкг/л), снижение (p<0,05) сывороточного уровня вазоинтестинальногопептида (11-12 недель гестации - 8,8±1,4 нг/мл; 16-17 недель - 9,8±1,4 нг/мл; 3132 недели - 10,2±0,1 нгм/л).4.Особенностямиматочно-плодово-плацентарногокровотокаумногорожавших женщин позднего репродуктивного возраста при осложненнойбеременности(р<0,05всравнениисфизиологическипротекающейбеременностью) следует считать увеличение пульсационного индекса в маточныхартериях в I, II и III триместрах беременности (соответственно 2,67±0,03,1,91±0,01 и 0,96±0,01) и повышение индекса резистентности в артериях пуповиныво II и III триместрах (соответственно 0,84±0,02 и 0,77±0,04), отражающиеформирование плацентарных нарушений.5.