Автореферат (Секреторная азооспермия диагностические и прогностические критерии), страница 2

Проводили пальцевоеректальное исследование предстательной железы. Все изложенное выше позволялооценить эндокринный статус пациента и его половую конституцию.Спермограмму выполняли всем больным не менее 2 раз в соответствии с«Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека ивзаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (ВОЗ, 2010) после 3–5дневного полового воздержания. При отсутствии сперматозоидов в нативнойспермепроводилиповторнуюмикроскопиюосадкаспермыпослецентрифугирования.

При повышении количества лейкоцитов при микроскопиидополнительно исследовался секрет предстательной железы и проводился анализмочи в 3 порциях (по стандартным методикам).Гормональныйстатусмолекулярно-генетических«двухступенчатым»производстваопределяливисследованийлабораторииДНКОМ,сэндвич-иммуноанализомBecmanCoulter,DiagnosticсSystemнаучногоцентраферментно-усиленнымпомощьютест-системыLaboratories(СШA)иоборудования ИФА-ридер Tescam Sunrise (Австрия). У всех пациентов определялиследующие гормоны в сыворотке крови: общий тестостерон (Тобщ) — норма 12–35 нмоль/л; ФСГ — норма 1,4–18,1 мМЕ/мл, ЛГ — норма 1,5–9,3 мМЕ/мл,пролактин (ПРЛ) — норма 44–375 мкМЕ/мл, тиреотропный гормон (ТТГ) — норма0,4–4,0 мкМЕ/мл; глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) — норма 7,2–100 нмоль/л; АМГ — норма 1,5–15 нг/мл, ингибин В — норма 25–325 пг/л.Методика выполнения стандартная.

Материал исследования — сыворотка крови.ОпределениемикроделецийY-хромосомыпроводилиметодом8мультиплексной ПЦР (мПЦР) с одновременной амплификацией несколькихфрагментов ДНК. Микроделеции в локусе AZF анализировали в 2 этапа. На I этапеидентифицировали полные делеции, на II — частичные делеции AZF с локуса Yхромосомы.Всем 174 пациентам с секреторной азооспермией было выполнено УЗИорганов мошонки на аппарате «Voluson E8» фирмы «General electric» сиспользованием линейного датчика 7,5 МГц. Любая неоднородность паренхимыяичка, обнаруженная при УЗИ у мужчин с бесплодием, делает тестикулярнуюбиопсию обязательной в том числе и для исключения неопластического процесса.Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) применяли с целью определенияучастков с повышенным кровоснабжением для визуализации зон потенциальноуспешной биопсии.Так как диагноз азооспермии является единственным показанием длябиопсии яичка при мужском бесплодии, то всем 174 (100%) пациентам былавыполнена диагностическая тестикулярная биопсия.

Первым этапом былапункционная биопсия придатка яичка, а при ее неэффективности вторым этапом —биопсия непосредственно ткани яичка. Сперматозоиды были обнаружены у 76(77,6%) пациентов I группы на начальном этапе оперативного пособия. Уостальных 22 (22,4%) пациентов из I группы сперматозоиды обнаружены привыполнении второго этапа биопсии. На данном этапе биопсии ткани яичка у 5(5,1%) пациентов помимо сперматозоидов в биоптатах получены «столбики»тестикулярной ткани, которая в последующем была направлена на гистологическоеисследование. В случае отрицательного ответа при одномоментной микроскопииаспиратовмывыполнялиоткрытыехирургическиеметодыполучениябиоматериала.

Через 10-миллиметровый разрез белочной оболочки обнаженногояичка брали ткань размером 0,3х0,3 см. При обнаружении подвижныхсперматозоидовпослемикроскопиинативногооперационногоматериаланезамедлительно выполняли криоконсервацию для последующего использования впротоколе ЭКО/ИКСИ.

При отсутствии сперматозоидов операцию заканчиваливзятием материала для гистологического исследования и послойным ушиванием9раны яичка. В гистологическом препарате должны быть поперечные срезы не менее30 канальцев. Гистопрепараты исследовали под световым микроскопом «ЛомоМикмед 80-1» (Россия) и «UNICO», серия Н600 (США), оснащеннымкомпьютерной видеоприставкой. Микрофотоснимки получены и переведены вцифровуюформуспомощьюфотокамеры«SP350»,вразрешении2594х1944 пикселей.С помощью световой микроскопии первично качественно оценивали тканьяичка (стромальный и канальцевый компоненты) и верифицировали сосуды.

В ходеисследования определяли наличие клеток как завершённого, так и незавершённогосперматогенеза.Состояние сперматогенеза оценивали в виде медианы баллов, основанных наданных De Kretserand and Holstein (1976).Положения, выносимые на защиту:1.Для пациентов с блокированным сперматогенезом при УЗИ характернодостоверное уменьшение объёма яичек на 30-36%; выраженные измененияструктурыпаренхимы;изменениепоказателейгемодинамикияичка,проявляющееся в снижении скорости линейного кровотока до 0,084±0,008 м/с иповышении индекса резистентности до 0,89±0,029 (р<0,01).2.Достоверными маркерами тестикулярного резерва у пациентов ссекреторной азооспермией являются: АМГ, ФСГ, ингибин В.

Ведущая рольпринадлежит ингибину В.3.Морфологические изменения в паренхиме яичка при секреторнойазооспермии играют решающую роль в перспективе результативности выполненияэкстракорпорального оплодотворения (ЭКО) собственными сперматозоидами.4.ЭКО собственными сперматозоидами у пациентов с секреторнойазооспермией возможно только при сохранном тестикулярном резерве, а пациентамс низким тестикулярным резервом показано проведение вспомогательныхрепродуктивных технологий с использованием донорской спермы.5.Предложенныйалгоритмведенияпациентовссекреторнойазооспермией позволяет обосновать персонифицированную тактику ведения10больных, позволяет снизить количество неэффективных тестикулярных биопсий,ускорить сроки преодоления мужского бесплодия и своевременно рекомендоватьпрограммы ВРТ с использованием донорской спермы.Степень достоверности и апробация результатов работы.

Статистическуюобработку полученных в ходе исследования результатов проводили с помощьюпрограммы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Полученные результатыобработаны методом вариационной статистики с определением средней ошибки(m) относительных величин (P) для каждой группы с оценкой критериядостоверности (t) по Стьюденту.Перед проведением сравнительного анализа количественных данных висследуемых группах определяли вид распределения данных (тест КолмогороваСмирнова, графический анализ данных). При нормальном виде распределенияданных для оценки различий в группах применяли методы параметрическойстатистики, а при ненормальном виде распределения данных — методынепараметрической статистики: тест Краскела-Уоллиса для сравнения данных внескольких группах. Для сравнения дихотомических данных и установлениядостоверных различий между ними использовали критерий χ2, для вычислениякоторого прибегали к построению таблицы «2х2» и «3х2», а также точный критерийФишера для небольших выборок.Статистически значимыми считали различия при р<0,05 (95% уровеньзначимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости).

Связь между изучаемымиколичественными показателями оценивали по результатам корреляционногоанализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (R), Пирсона ипоследующим установлением его значимости по критерию t. Кроме того,использовали показатель корреляции: менее 0,3 считали незначимым; есликоэффициент был равен 0,1–0,3, корреляционную связь считали слабой, от 0,3 до0,6 — средней, от 0,6 и выше — сильной.Достоверностьразличиячастотполученныхдискретныхзначений(чувствительность, специфичность) оценивали точным критерием Фишера.Основныерезультатыисследованиявошливотчетпонаучно-11исследовательской работе на кафедре эндоскопической урологии факультетаповышения квалификации медицинских работников Медицинского институтаФГАОУВО«Российскийуниверситетдружбынародов»Министерстваобразования и науки РФ. Материалы диссертации доложены на VI Всероссийскойнаучно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2015),X конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (Дагомыс, 2015),совместнойнаучно-практическойконференциисотрудниковкафедрыэндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинскихработников РУДН и кафедры госпитальной хирургии №2 Первого МГМУим.

И.М. Сеченова, а также врачей урологических и хирургических отделенийГБУЗ г. Москвы «ГКБ им. С.И. Юдина ДЗМ» и ФГАУ ЛРЦ Минздрава РФ(протокол №4 от 06.10.2015).Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры эндоскопическойурологии ФПК МР МИ ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»Министерства образования и науки РФ.

Предложенные методики внедрены вклиническую практику урологических отделений ГБУЗ г. Москвы «ГКБ им.С.И. Юдина ДЗМ» (гл. врач – д.м.н. Косаченко А.Г.) и клиник Группы компаний«Мать и дитя» (генеральный директор — академик РАН, д.м.н., профессорМ.А. Курцер).Основные положения диссертации опубликованы в 6 научных работах, 4 изних в изданиях - входящих в перечень ВАК РФ.Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, включающеговыводы и практические рекомендации, списка литературы. Работа изложена на 101странице машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 26 рисунками.Список литературы содержит 160 источников, из них 75 на русском и 85 — наиностранных языках.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫРезультаты исследования и их обсуждение.