Автореферат (Секреторная азооспермия диагностические и прогностические критерии)

На правах рукописиМосквичев Дмитрий ВикторовичСЕКРЕТОРНАЯ АЗООСПЕРМИЯ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕИ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ14.01.23 — урологияАвторефератдиссертации на соискание учёной степеникандидата медицинских наукМосква — 20182Работа выполнена в федеpальнoм гocудаpcтвеннoм автoнoмнoмoбpазoвательнoм учpеждении выcшегo oбpазoвания «Рoccийcкий университетдpужбы наpoдoв» Министерства образования и науки Российской Федерации.Научный руководитель:Заведующий кафедрой эндоскопической урологииФПК МР МИ ФГАОУ ВО РУДНдоктор медицинских наук, профессорОфициальные оппоненты:заведующий отделением андрологии и урологииФГБУ «Эндокринологический научный центр»Минздрава Россиидоктор медицинских наук, профессорКадыровЗиёратшо АбдуллоевичКурбатовДмитрий Геннадьевичглавный научный сотрудник отдела андрологии и репродукцииНИИ урологии и интервенционной радиологииим.

Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ "НМИРЦ"Минздрава РоссииЕвдокимовдоктор медицинских наукВалерий ВасильевичВедущаяорганизация:Федеральноегосударственноебюджетноеобразовательное учреждение дополнительного профессионального образования«Российскаямедицинскаяакадемиянепрерывногопрофессиональногообразования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125993,г. Москва, ул. Баррикадная, д.

2/1, строение 1).Защита диссертации состоится «__ » ______ 2018 г.часов по адресу:117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6, на заседании диссертационного советаД.212.203.01 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва,ул. Миклухо- Маклая, д.6).С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российскогоуниверситета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6) и насайте www.dissovet.rudn.ru.Автореферат размещен на сайте www.dissovet.rudn.ru «__»______ 201__ г.Автореферат разослан «__»______ 201__ г.Ученый секретарьДиссертационного совета Д.212.203.01кандидат медицинских наукЛебедеваМарина Георгиевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования. Бесплодие в браке является важноймедико-социальной проблемой, что объясняет повышенное внимание многихисследователей к проблеме репродуктивного здоровья населения детородноговозраста (Аполихин О.И.

и соавт., 2010; Moazamian R. et al., 2015). Одна из наиболеесложных для лечения форм мужского бесплодия — азооспермия. Азооспермию взависимости от характера и причины нарушения сперматогенеза разделяют наобструктивную (экскреторную) и необструктивную (секреторную) (Nieschlag E.,2010). При мужском бесплодии азооспермию обнаруживают у 10–15% пациентов;доля обструктивной и необструктивной форм составляет примерно 40% и 60%,соответственно (Чалый М.Е. и соавт., 2016; Nieschlag E., 2010).

При азооспермииединственным достоверным методом диагностики остается биопсия яичка, котораяпозволяет не только дифференцировать секреторную и экскреторную формыбесплодия, но и определить степень нарушения сперматогенеза, исходя изгистологической картины биоптата (Костин А.А., Кульченко Н.Г., 2016).Степень разработанности темы.

Несмотря на информативность, методтестикулярной биопсии имеет такой существенный недостаток, как инвазивность(Дубова Е.А., 2012). В настоящее время ведется поиск эффективных, неинвазивныхспособов диагностики и лечения различный форм мужского бесплодия.Лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, такназываемые биомаркеры сперматогенеза, определяемые в сыворотке крови,отражают функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тестикулярнойоси.

Уровень именно этих гонадотропных гормонов в настоящее время используютдля оценки нарушений сперматогенеза, выбора метода лечения и его прогноза(Сухих Г.Т. и соавт., 2009). До сих пор в России не проводились масштабныеисследованияпоопределениючёткихклинико-диагностическихипрогностических критериев мужского бесплодия, все еще не существует четкогоалгоритма мероприятий по преодолению инфертильности, в том числе у пациентовс различными формами азооспермии.Если ФСГ и ЛГ рассматривают как косвенные маркеры нарушения4сперматогенеза, то ингибин В можно рассматривать как прямой предикторсохранности сперматогенного эпителия (Borbotin A.L., 2015).По данным Belva F., Roelans M., De Schepper J.

(2017), концентрацияингибина В у больных с нарушенным сперматогенезом ниже, чем у фертильныхмужчин.Достовернаяположительнаякорреляциямеждуколичествомсперматозоидов в эякуляте и уровнем ингибина В подтверждена в исследованииManzoor S.M. и соавт. (2015). Некоторые авторы используют уровень ингибина Вкак фактор прогноза эффективности получения сперматозоидов с помощьючрескожной аспирации (Huang X., 2012).Таким образом, определение ингибина В, а также его вклад в оценкуэффективности терапии и прогноза лечения, становится важным этапом и ценнымметодом диагностики мужского бесплодия. Однако, в тоже время опубликованныесведения касательно данной проблематики неоднозначны и указывают нанедостаточно изученную роль ингибина В у пациентов с бесплодием.

Вместе с темнет сомнений, что назрела острая необходимость создания чётких стандартов,позволяющих персонифицировано, быстро и эффективно преодолевать различныеформы мужского бесплодия. Всё вышеуказанное обозначило актуальность иопределило выбор темы настоящего исследования.Цель исследования: повышение информативности диагностики, прогноза иэффективности лечения бесплодия у мужчин с секреторной азооспермией.Задачи исследования:1. Оценить взаимосвязь ультразвуковых показателей объема яичка,структурных параметров и гемодинамики в тестикулярной ткани у пациентов ссекреторной азооспермией, с сохраненным и блокированным сперматогенезом (поданным биопсии яичка).2.

Выявить диагностическую ценность показателей гормонального профиляу пациентов с сохранённым и блокированным сперматогенезом по результатамтестикулярной биопсии.3. Определить критерии эффективности тестикулярной биопсии у пациентовс секреторной азооспермией.54. Разработать и обосновать алгоритм ведения пациентов с секреторнойазооспермией и оценить его эффективность.Научная новизна. На основании комплексной интегральной оценкинарушений кровотока в тестикулярной ткани и уровня гормонов разработана новаянаучная идея, существенно обогащающая концепцию преодоления мужскогобесплодия.

Расширены границы применимости показателей ингибина В всыворотке крови у пациентов с секреторной азооспермией. Впервые дано понятие«тестикулярного резерва», определены диагностические и прогностическиекритерии у пациентов страдающих секреторной азооспермией.Теоретическая и практическая значимость. Обоснована недостаточнаяэффективность комплекса методов диагностики необструктивной азооспермии.Расширены представления о патогенезе секреторной азооспермии. Показано,что у пациентов с азооспермией и отсутствием сперматозоидов по данным биопсиияичка уровень ингибина В в сыворотке крови достоверно ниже (88,4±7,8 пг/мл),чем при сохранном сперматогенезе (196,2±11,2 пг/мл, р<0,01), а средний уровеньФСГ в сыворотке крови соответственно на 27,7% выше.

Установлена взаимосвязьмежду уровнями ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). У больных снизким уровнем ингибина В (88,4±7,8 пг/мл) уровень антимюллерова гормона(АМГ) ниже нормы (3,2±1,4 нг/мл), а при высоком уровне ингибина В(195,4±11,2 пг/мл) уровень АМГ в пределах нормы (7,8±1,5 нг/мл) (р<0,05).Практическому здравоохранению предложен модифицированный алгоритмцеленаправленногообследованияилеченияпациентовссекреторнойазооспермией, включающий определение сохранности тестикулярного резерва,которыйпозволяетскорректироватьмедикаментознуюпредоперационнуюподготовку, сократить количество необоснованных биопсий яичка и срокипреодоления мужского бесплодия.Внедрение предложенного алгоритма персонифицированного веденияпациентов с секреторной азооспермией в клиническую практику позволяетувеличить количество эффективных биопсий в 2 раза, а также своевременнорекомендовать пациентам донорские программы ВРТ в тех случаях, где все методы6лечения ожидаемо бесперспективны.Методология и методы исследования.

Работа основана на результатахобследования и лечения 938 пациентов с установленным диагнозом мужскогобесплодия. Из них у 174 (18,7%) мужчин выявлена секреторная азооспермия. Этибольные были включены в основное исследование и распределены в следующиегруппы: I группа — 98 (56,3%) пациентов с азооспермией, у которых порезультатам биопсии выявлен сперматогенез; II группа — 76 (43,7%) пациентов, укоторых сперматогенез по результатам биопсии не обнаружен.Критерии включения: возраст пациентов до 44 лет; установленный фактбесплодия без применения контрацепции; отсутствие женского фактора бесплодияу супруги; отсутствие в анамнезе двусторонних поражений яичек; отсутствиеобструкции семявыносящих протоков; отсутствие генетических и эндокринных(экстрагенитальных)факторовбесплодия,наличиеподписанногоинформированного согласия.Из исследования были исключены пациенты, в анамнезе у которых ранеебыла выполнена биопсия яичка.Диагностику азооспермии проводили на основании жалоб, данныхобъективного и урологического статуса, анализа спермограммы, определенияуровня ФСГ, ЛГ, пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), общеготестостерона (Тобщ), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ),ингибина B и АМГ.

Для исключения генетически обусловленного бесплодияопределяли кариотип и наличие делеций AZF-региона Y-хромосомы. Всемпациентам выполняли УЗИ предстательной железы и органов мошонки.Известно, что пациентов с бесплодием, особенно с азооспермией, относят ккатегории сложных пациентов из-за трудности диагностики причин и степенинарушения сперматогенеза, а также выбора методов лечения. В связи с этим данныебольные нуждаются во всестороннем обследовании.Этапы полового развития (манифестация вторичных половых признаков),сбор анамнеза жизни, выявление возможных вредных факторов на производствепозволяли исключить некоторые причины бесплодия.7Андрогенный статус организма больных оценивали по показателям роста,массытела,особенностямтелосложения,темпаитипаоволосения(мужской/женский), распределению подкожно-жировой клетчатки, состояниюскелетно-мышечной системы, развития половых органов, соответствию тембраголоса возрасту.Кроме исследования внутренних органов по общепринятой методике,оценены наружные половые органы с определением размера, положения иконсистенции яичек и их придатков, семенного канатика.