Диссертация (Трансформация медицинского дискурса в современной европейской культуре), страница 10

Совпадение «видеть и говорить», как называл этот феномен Фуко, или«совпадение симптома и знака», приводит к тому, что картина болезни являетсяплодом медицинского дискурса, и все, что не попадает в область дискурсивности,не попадает во взгляд врача, то есть «не вписывается» в картину болезни —лишено внимания, а соответственно, и лечения.

Дифференциальная диагностикаработает таким образом, что сужение рамок для обрисовки наиболее четкихконтуров заболевания, является неизбежным, при этом неизбежным являетсяигнорирование «несущественных» черт заболевания, если они не вписываются в77Цит. по: Фуко М. Рождение клиники. М.: Академический проект, 2010. С.138.48уже сложенную картину. Картина получает легитимность от патологическойанатомии, стремительно развивающейся в этот период, которая и ставитокончательную точку в понимании той или иной патологии.Примногообразиисобранныхописанийболезней,сопоставление«увиденного» с ожидаемой картиной анатомического вскрытия все болеерасходится, что приводит к осознанию недостаточности взгляда, которыйскользит на поверхности.

В анатомическом зале внутреннее пространствопораженного органа доступно зрительному восприятию, но совершенно инаяситуация складывается у койки больного. Необходимость проникновения вобласть, недоступную взгляду при первичной диагностике, приводит к развитиюстетоскопии.Развитие стетоскопии начинается с 1818 года, когда парижский врач РенеЛеннек представляет в Академии наук свой новый метод — диагностированиебольного при помощи деревянного цилиндра. Это событие, по мнению немецкогоисследователя Йенса Лахмунда, знаменует начало слушающей медицины, «в ходекоторого были совершенно по-новому определены взаимоотношения междумедициной, пациентом и его телом» 78.

По мнению Лахмунда, появлениестетоскопа маркирует получение медициной авторитета и власти и одновременностимулирует их развитие в контексте процесса социализации.Процесс социализации медицины — это история движения от койкибольного в клинику и одновременно — история получения медициной властныхполномочий по мере расширения медицинского опыта. Как пишет Б. Г. Соколов,«субъект, метод и властный контроль – это те характеристики, которыепоявляются еще на "заре" того культурно-исторического типа сознания, которыймы называем новоевропейским» 79. В данном случае, в процессе социализации, каксубъект – исследователь, так и пациент, выступающий в роли объекта, теряютсвоё «опорное», центральное положение.

Наделение субъекта властнымиполномочиями, при сохранении бинарных субъектно-объектных отношений,Лахмунд Йенс. Изобретение слушающей медицины. К исторической социологии стетоскопии // Болезнь издоровье: новые подходы к истории медицины. Серия переводов Европейского университета в Санкт-Петербурге иИнститута истории Общества Макса Планка. СПб: Алтейя, 2008. С. 104-136.79Соколов Б.Г. Генезис истории. СПб, Алтейя, СПб, 2004. С.

167.7849характерных для классической науки в целом, «размывают» его, сращивая свластнымиструктурами.М. Фуко,всвоихпроизведениях,ставшихклассическими, рассматривает медицину сквозь призму властных порядков, потакому же пути идет Йенс Лахмунд, рассмотревший практику стетоскопии сквозьпризму власти, обусловленную социокультурными трансформациями80.До появления стетоскопии, особенно в области частной практики, диагнозставился на основе расспроса больного и на основе «взгляда врача», то есть, сопорой на зримые симптомы.

При этом, как отмечает Йенс Лахмунд, существовал«примат дискурса пациента»81, т. е., пациент говорил «в своей собственнойманере». Первичному контакту врача с пациентом и сбору анамнеза придавалосьисключительное значение, о чем говорит дошедшая до наших дней инструкция,сообщающая, что «во время рассказа врач должен был иметь радостноевыражение лица, не пожимать плечами, не кривить лицо и не ходить в сомнениитуда-сюда» 82. От начала контакта и постановки диагноза до исхода лечения,согласнотрадиции,берущейсвоеначалоотэтикиГиппократа,врачориентировался на пациента, его самочувствие и настроение. В случае если«затянувшиеся расспросы раздражают пациента», следовало прервать общение инанести повторный визит, с учетом, что возможна ситуация, когда «понадобятсянесколькоднейповторныхрасспросов»83.«Приматдискурсапациента»маркировал наличие власти пациента над врачом, что имело и слабые стороны:ориентированность на пациента, окруженного домочадцами, которые платиливрачу за лечение, могла подспудно мешать постановке диагноза и не исключалапсихологическое давление на врача.

Тем не менее, эта практика обеспечивалапациента полным вниманием.История сохранила множество записей, показывающих карикатурноеизображение врачей и недоверие к ним пациентов вплоть до XIX века. Например,Впервые опубликовано под названием: Lachmund J. Die Erfindung des artslichen Gehors. Zur Historischen Sociologieder stethoskopischen Untersuchuung // Zeitschrift fur Soziologie. August 1992. Jg. 21. Heft 4. S. 235 – 251.81Лакмунд Йенс.

Изобретение слушающей медицины. К исторической социологии стетоскопии // Болезнь издоровье: новые подходы к истории медицины. Серия переводов Европейского университета в Санкт-Петербурге иИнститута истории Общества Макса Планка. СПб: Алтейя, 2008. С. 111.82Цит. по: там же.83Цит. по: там же.8050Элизабет Монтегю жалуется на врачей в 1739 году: «Я проглотила стольколекарств, что сколько весит целый аптекарь, и не знаю, чем мне стало лучше,помимо того, что я стала более терпеливой и менее легковерной.

Я научиласьпереносить мои недомогания и не полагаться на умение врачей в деле лечения.Я стараюсь пить большими глотками из чаши философии и быть мудрой, если немогу быть веселой, спокойной, когда не могу радоваться» 84. Р. Портер в статье«Взгляд пациента. История медицины "снизу"» приводит запись некоего ДадлиРайдера: «Кузен Уоткинс пошел со мною к доктору Водсворту. Я спросил его, чтоон думает о холодной ванне и Танбридже, однако он проигнорировал этивопросы, отделавшись поверхностным ответом, и прописал какие-то средства.

Онсказал, что после того, как я его приму, он поговорит со мной о холодных ванных,выкроив себе дополнительный гонорар»85. Эти записи не вызывают сомнения впренебрежительномотношениикврачебнымрекомендациям.Неменеепоказательным является запись в дневнике Горация Уолола: «Мой хирург хочет,чтобы я дышал свежим воздухом… но я настолько боюсь рецидива, что пока ещене дал согласия»86. На основе этих примеров можно утверждать, что приматвласти оставался за пациентом, в крайнем случае – за его родными, функцияврача состояла в том, чтобы «предлагать», а не «прописывать» лечение.Совсем другая ситуация складывалась в госпиталях. Пациент находился вгоспитале на «территории» медиков, без поддерживающих его домочадцев,подчинялся установленному распорядку заведения. Не могло быть и речи обеседах с больными по несколько дней, как то допускала при необходимостичастная практика.

Сбор анамнеза доверялся обычно ученикам и был кратким,поскольку уделялось первостепенное внимание тому, что говорит о больноммедицинское сообщество, а не он сам. Дискурс пациента постепенно оттеснялсянаучным медицинским языком, при этом полностью исключая пациента изобсуждения своего состояния. Пациентами госпитальных учреждений чаще всегоЦит. по: Портер Рой. Взгляд пациента.

История медицины «снизу» // Болезнь и здоровье: новые подходы кистории медицины. Серия переводов Европейского университета в Санкт-Петербурге и Института историиОбщества Макса Планка. СПб: Алтей, 2008. С. 64.85Цат. по: там же. С. 65.86Там же.8451становились больные из малоимущих и незащищенных слоев населения, чтопозволяло использовать их в целях учреждения, как видно из опыта устройстваГеттингенского роддома. Однако для науки это был ценный материал,позволявший оттачивать уже вошедшие в употребление методы диагностики ииспытывать новые, требующие освоения в течение серьезной длительнойпрактики.Стетоскопия, диагностический метод прослушивания работы органов черезприбор (стетоскоп), если верить своему основателю, родилась во время частногоприема: Линнеку нужно было прослушать грудь молодой пациентки и, как он самутверждал, правила стыдливости подсказали сделать это через свернутый листбумаги, что дало начало стетоскопу — новому медицинскому инструменту 87.

Посвоим задачам стетоскопия мало отличалась от патологической анатомии. Еслианатомия опиралась на взгляд, дифференцируя больной и здоровый орган помельчайшим признакам повреждения, доступных зрению, то стетоскопиябазироваласьнатончайшихзвуковыхотличиях,производимыхработойвнутренних органов. И в том и другом случае, врачу следовало быть крайневнимательным и изобретательным для дискурсивного выражения увиденного илиуслышанного. Так, например, если туберкулы на первой стадии «полупрозрачные,серые, иногда даже пропускающие свет и почти бесцветны», а на второй стадии«желтоватые и непрозрачные, сначала в центре, а потом постепенно и по всемуобъему», значит, соответственно при стетоскопии нужно услышать эквивалентэтим наблюдениям.

Как пишет Лахмунд, «Линнек развертывал эту звуковуювселенную» 88, для чего был разработан тончайший и богатейший язык выраженияслуховых восприятий. В работе 1819 года Линнек писал о четырех видах шумов:отзвук голоса в груди, дыхательные шумы в легких, хрип, когда дыханиезатрудняется жидкостью в легких, и шумы, вызываемые циркуляцией крови 89.Хрипы могут быть «влажные или холодные», слизистые или рокочущие»,Там же.

С. 117.Там же. С 120.89Там же. С. 116.878852«светлого тона сухие или храпящие»90. Как писал Линнек, «По этим различнымпричинам только в больницахможноусвоить навыки опосредованнойаускультации твердо и полно. Необходимо также, - по меньшей мере, несколькораз — провести проверку поставленных при помощи цилиндра диагнозоввскрытием, чтобы быть уверенным в себе и во владении инструментом, обрестидоверие к собственным наблюдениям и своими глазами убедиться в надежностипризнаков, устанавливаемых слухом»91.Стетоскопия могла существовать только в условиях клиники, посколькутолько там, при достаточно большом объеме больных, можно было «воспитать»слух врача, настроить его как тончайший инструмент и научить дискурсивномувыражению отмеченных звуковых вибраций, подобно тому, как в анатомическомзале настраивался и воспитывался взгляд.