Автореферат (Маркеры воспаления, повреждения и дисфункции миокарда у больных с инфекционным эндокардитом, их диагностическое и прогностическое значение), страница 3

Нормальные значения составляли 0-5мг/л. Измерение концентрации фактора некроза опухоли α (ФНОα) в сыворотке кровиметодом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системыальфа-ФНО-ИФА-БЕСТ (ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия). Нормальные значенияФНОα составляли 0-6 пг/мл. Исследованиеконцентрацииинтерлейкина-6(ИЛ-6)вплазмекровииммуноферментным методом при помощи наборов для количественногоопределения человеческого ИЛ-6 в биологических жидкостях человека икультуральныхсредахИнтерлейкин-6-ИФА-БЕСТ(ЗАО«ВЕКТОР-БЕСТ»,Россия).

Нормальные значения составляли от 0 до 10 пг/мл. Количественное определение уровня РСТ в плазме было выполнено сиспользованием наборов реактивов «BRAHMS TM PCT sensitive» на иммунофлюоресцентономанализатореKRYPTOR®(ThermoFisher,Hennigsdorf,Германия). Нормальные значения РСТ составляли ≤0,05нг/мл. Определение уровня пресепсина (PSP) проводилось методомхемилю-минесцентного иммуноферментного анализа с использованием технологииMAGTRATION на анализаторе PATHFAST («LSI Medience Corporation», Япония).Нормальными считались значения PSP менее 300 пг/мл. Проведено изучение концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста(VEGF) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа при помощинабора реагентов VEGF-ИФА-БЕСТ (ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия).

Нормальныезначения VEGF находились в диапазоне от 0 до 246 пг/мл. Определение концентрации высокочувствительного тропонина (hsTnI) всыворотке крови методом хемилюминесцентного ферментативного анализа на12микрочастицах (CMIA) на автоматическом анализаторе ARCHITECT i2000 SR(Abbott Laboratories, США). В качестве верхней границы нормы hsTnI использовалось значение 99-й процентили для данного метода – 12 пг/мл. Измерениеконцентрацииметаболическинеактивногофрагментапредшественника натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) в сыворотке кровиметодом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборареагентов NT-pro-BNP-ИФА-БЕСТ (ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия).

Нормальныезначения NT-pro-BNP находились в диапазоне от 0 до 250 пг/мл.Определениепоказателейпроводилосьу121пациента,госпитализированных в 2008-2015 гг. в динамике - при поступлении, через 3 неделии 6 месяцев. Лабораторные исследования выполнены под руководством д.м.н.,профессора кафедры клинической лабораторной диагностики РМАНПО РойтманаА. П.Морфологическое исследование (световая и электронная микроскопия)интраоперационныхбиоптатовушкаправогопредсердиясучасткомпристеночного эндокарда, створок пораженного клапана, а также участковмиокарда желудочков, полученных при аутопсии, проводилось под руководствомнаучного руководителя НИИМЧ, д.м.н., профессора, члена-корреспондента РАНКактурского Л.В.Гистологическиепрепаратымиокардадлясветовоймикроскопииокрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону.Образцы ткани для электронно-микроскопического исследования фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида на фосфатном буфере при рН 7,4с последующей дофиксацией в 1% растворе четырехокиси осмия.

Материалобезвоживали в спиртах восходящей концентрации и ацетоне. Затем тканевыеобразцы заключали в смесь «эпон-аралдит». Ультратонкие срезы изготавливали наультрамикротоме UC7 фирмы Leicaи исследовали в трансмиссионномэлектронном микроскопе Libra 120 (Zeiss, Germany).13Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетастатистических программ IBM SPSS Statistics 23.0.

под руководством зав. кафедройинформатики и медицинской статистики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова(Сеченовский Университет), доктора математ. наук, профессора Герасимова А.Н.При нормальном распределении количественных признаков их описаниепроводили с помощью среднего арифметического значения (М) ± стандартнаяошибка среднего (m). При непараметрическом -использовали логарифмконцентрации признака, распределение которого было ближе к нормальному.Качественные показатели представлены в процентах по ординальной (бальной)шкале и/или факту наличия признака.

Гипотезу о равенстве средних двухнесвязанных выборок проверяли с помощью двухвыборочного t-критерияСтьюдента в случаях нормального распределения, при непараметрическомраспределении данных – с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнениечастотных признаков в независимых выборках выполнено с помощью критерияПирсонаχ².Проведен корреляционный анализданных сопределениемкоэффициента корреляции (r).

В качестве критического уровня статистическойзначимости различий был принят уровень при р<0,05.Результаты исследования и их обсуждениеХарактеристика ИЭ на современном этапеСравнительный анализ клинических данных больных ИЭ в различныепериоды обследования показал, что последнее десятилетие характеризуетсясокращениемдлительности догоспитального периода,увеличениемчислаправильных диагнозов на амбулаторном этапе.

Однако, по-прежнему, околополовины больных (54,2%) поступало в стационар более, чем через месяц смомента появления первых симптомов заболевания, а правильный диагнозустанавливался лишь в 27,3% случаев. В 1,5 раза увеличилось количествопациентов старше 60 лет (28,9% и 19,2%, соответственно), более чем в 2 раза больных с ВИЭ, возникшим на фоне атеросклеротического (17,4% и 7,5%,соответственно) (p= 0,031), в 4 раза – миксоматозного поражения створок клапанов(6,6% и 1,7%, соответственно).

Возросла роль наркомании (с 14,0 до 24,8%) в14развитии ИЭ. С 39,0% до 67,8% увеличилась доля положительных результатовгемокультуры(p=0,009).Чаще,чемвпредыдущиегодыопределялсяStaphylococcus aureus (22,3% и 11,0%, соответственно) (p=0,034), полимикробныевысоковирулентныеассоциации(5,0%и0%,соответственно)(p=0,018),Enterococcus spp. (9,9% и 4,2%, соответственно), уменьшилась доля Streptococcusviridans (1,7% и 4,1%, соответственно), что, во многом, определило особенностиклинической картиныИЭ.Наблюдалось нарастаниестепени активностиинфекционно-токсического процесса, о чем свидетельствовали фебрильная(34,71%) и гектическая (37,19%) лихорадка с ознобом и профузным потом (66,7%),выраженный лейкоцитоз (60,3%) (р<0,001), ускорение СОЭ (81,5%) (p=0,034),спленомегалия(62,9%),абсцессыселезенки(13,2%).Достоверночащеопределялись крупные (62,9%) (p=0,041) и мало организованные (83,2%) (p=0,005)вегетации на створках клапанов, абсцессы фиброзного кольца (46,7%) (p=0,000),разрывы створок клапанов и отрыв хорд (40,3%) (р<0,001), фистулы междукамерами сердца (16,8%) (p=0,007).

В последние годы увеличилось количествобольных с поражением митрального (с 18,3% до 33,1%) (p=0,030) илитрикуспидального (с 14,2% до 23,1%) клапанов (рис.1).Рисунок 1 Клинические проявления современного ИЭВ 75,2% случаев диагностированы нарушения ритма и проводимости(p=0,045), в 65,3% - ТЭ, в 48,8% - иммунокомплексные осложнения, 19,8% больныхнуждалось в длительном лечении в реанимационном отделении (p=0,013).Большинство пациентов поступали в стационар с СН II (37,2%) или III (44,6%) ФК.15В последние годы ИЭ характеризовался уменьшением общей (с 33,9% до 26,7%) игоспитальной (с 23,1% до 17,5%) летальности.

Максимальная смертностьприходилась на первые две недели пребывания в стационаре (10,8%) и былаобусловлена септическим процессом (32,1%) или возникшими на его фонеменингоэнцефалитом(17,9%),тяжелойнедостаточностьюкровообращения(10,7%), ТЭЛА (10,7%).По сравнению с данными периода сравнения с 57,5% до 47,1% уменьшилосьчисло больных ПИЭ.

Большинство обследованных (88,9%) были моложе 60 лет, в6 раз чаще, чем при ВИЭ источником инфекции являлось внутривенноеприменение наркотических препаратов (32,5%) (p<0,001), в 3 раза чаще - гнойныезаболевания кожи и подкожной клетчатки (15,4%) (p=0,032). При поступлении убольшинства больных выявлялись признаки активности инфекционно-токсическихпроявлений: лихорадка (94,4%) с гектическими показателями в 37,3% случаев,спленомегалия (56,9%), тромбоцитопения (62,9%), повышение СОЭ (79,0%). ПИЭхарактеризовалсяболеечастымвыявлениемвозбудителя(62,4%),преимущественно Staphylococcus spp. в виде моноинфекции (36,8%) (p=0,005) илив сочетании с Enterococcus faecium, Acinetobacter lwoffi, Streptococcus haemolyticus(6,4%).

Преобладало поражение правых отделов сердца (40,5%) (p<0,001).Достоверно чаще, чем при ВИЭ выявлялись крупные вегетации на клапанах (51,8%и 29,6%, соответственно) (p=0,041). При ПИЭ отмечалась более высокая частотаТЭ (64,3% и 48,7%, соответственно) (p=0,010) и иммунокомплексных (52,4% и41,7%, соответственно) осложнений. Преобладали ТЭ в систему легочной артериис развитием инфарктной пневмонии (31,7%) (р<0,001), множественные эмболии(19,8%), иммунокомплексный нефрит (19%). В половине случаев (48,4%)диагностирована СН I-II ФК. У трети больных (30,1%) наблюдалось тяжелоетечение ИЭ, требующее длительного наблюдения в условиях реанимации.Достоверно чаще пациенты с ПИЭ погибали в ранние сроки заболевания (20,6%),в отдаленный период – (5,6%) (p=0,001).