Автореферат (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии), страница 4

Пациентка умерласпустя 1,5 месяца от аррозионного кровотечения, источником которого были сосуды желудка.Всем пациентам в течение ближайшего послеоперационного периода выполнялоськонтрольное рентгенологическое исследование с целью оценки уровня расположениядиафрагмы и исключения рецидива заболевания, а также контроля расправления легкого. Приэтом у всех пациентов уровень диафрагмы располагался на обычном уровне, несостоятельностишвов диафрагмы в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.В раннем послеоперационном периоде у большинства больных отмечено субъективноеуменьшение степени одышки, однако оценить это объективно не представлялось возможным изза отсутствия активных физических нагрузок и болевого синдрома.При этом прочиепроявления релаксации и диафрагмальной грыжи в виде сердечно-сосудистых и желудочнокишечных нарушений регрессировали у всех пациентов практически полностью.Отдаленные результаты лечения пациентов с релаксацией диафрагмыПоскольку исследование охватывало более чем 50 летний период эффективностьхирургического лечения в отдаленном периоде проследить у всех пациентов не представлялосьвозможным.

С целью изучения отдаленных результатов отдельно выделили группу, которуюсоставили 18 пациентов,оперированных с 2000 по 2017 годы.Отдаленный результат сдетальным обследованием удалось проследить у 16 (88,9 %) пациентов. Сроки наблюдения уних составили от 4 месяцев до 17 лет.Рентгенологическое исследование выполнено всем 16 пациентам. Рецидива релаксации небыло. У всех пациентов уровень диафрагмы соответствовал ее физиологическому положению.Поскольку основным клиническим проявлением релаксации диафрагмы была одышка, тоосновной акцент в изучении отдаленных результатов сделали в изучении этого синдрома.Провели оценку изменения функции внешнего дыхания и выраженности одышки по шкалеMRC до и после операции (таблица 7). При этом большинство больных отметили уменьшениеодышки, что подтвердили объективными методами диагностики - увеличение показателей ЖЕЛи ОФВ1 в отдаленном периоде.19Таблица 7 - Функциональные показатели и степень одышки до операции и в отделенномпериоде у пациентов с релаксацией диафрагмы№ЖЕЛ передЖЕЛ послеОФВ1 передОФВ1 послеСтепеньСтепеньоперациейоперацииоперацией (%операции (%одышки поодышки по(% от(% отот должного)от должного) MRC додолжного)должного)операцииMRC послеоперации16271(+9)6073 (+13)2125878(+20)5067 (+17)2135072 (+22)6168 (+7)2145768 (+11)5865 (+7)2056967 (-2)5653 (-3)2268795 (+8)91911076778 (+11)4667 (+21)3185759 (+2)6278 (+16)2195468 (+14)4551 (+6)10106072 (+12)5264 (+12)10117580 (+5)6877 (+9)10125752 (-5)6260 (-2)22135468 (+14)4551 (+6)10146072 (+12)5264 (+12)21157088 (+18)6477 (+13)10164262 (+20)3849 (+11)32У 2 (12,5%) пациентов в отдаленном периоде одышка оставалась на прежнем уровне, апри контрольной спирометрии у двух из них увеличения функциональных показателей неотмечено.

Еще у 3 (18,75%) больных сохранялись жалобы на периодически возникающиймалопродуктивный кашель, не связанный с основным заболеванием. Каких-либо других жалоб вотдаленном периоде больные не предъявляли.Таким образом, хорошие результаты констатировали у 14 (87,5%) больных. У всех у нихотсутствовали клинические проявления заболевания и отмечено улучшение показателейфункции внешнего дыхания.Удовлетворительные результаты получены у 2 (12,5%) больных. У этих пациентов приконтрольном рентгенологическом исследовании был исключен рецидив релаксации диафрагмы,20однако существенного улучшения показателей функции внешнего дыхания и уменьшениястепени одышки не отмечено.Поскольку в отдаленном периоде рецидивов релаксации диафрагмы мы не наблюдали,неудовлетворительных результатов не было.Отдаленные результаты лечения пациентов с диафрагмальными грыжамиСреди пациентов с грыжами диафрагмы для оценки отдаленных результатов отдельновыделили группу, которую составили 17 пациентов, оперированных с 2000 по 2017 годы.

Приэтом отдаленный результат лечения проследили у 15 (88,2 %) пациентов в срок от 6 месяцев до17 лет.При контрольном рентгенологическом исследовании ни у одного из пациентов рецидивдиафрагмальной грыжи зафиксирован не был. Поэтому неудовлетворительных результатовлечения в группе пациентов с грыжами диафрагмы также не было.Поскольку одышка была не самой частой жалобой у пациентов с грыжами диафрагмы, тодетального инструментального исследования дыхательных расстройств в отдаленном периодене проводили.При анкетировании большинство пациентов (12 (80%)) каких либо жалоб не предъявляли.Стоит отметить, что среди них было 3 пациента с бессимптомным течением заболевания. У этихпациентов результат лечения считали хорошим.Лишь у 3 (20%) пациентов сохранялась одышка при умеренной физической нагрузке.Таким образов результат лечения в этом случае расценивали как удовлетворительныйОценка качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.Поскольку исследование носило ретроспективный характер, проведена оценка качестважизни в сравнении со средними общепопуляционными показателями, полученными привалидизации русскоязычной версии опросника SF-36 в Межнациональном центре исследованиякачества жизни г.

Санкт-Петербург. Оценку качества жизни проводили в группе пациентов,которую составили 18 пациентов с релаксацией диафрагмы и 17 пациентов с диафрагмальнымигрыжами, оперированных с 2000 по 2017 годы. Качество жизни с помощью опросника SF-36удалось изучить у 31 (88,6 %) пациента этой группы, среди которых было 16 пациентов срелаксацией диафрагмы и 15 пациентов с грыжами диафрагмы.При этом были получены следующиесредние результаты. В группе больных срелаксацией диафрагмы: физическое функционирование (PH) – 64,37  18,02 балла; ролевая21деятельность (RP) – 56,2  14,72 балла; телесная боль (BP) – 61,75  18,32 балла; общее здоровье(GH) - 58,50  14,87 балла; жизнеспособность (VT) – 76,87  6,51 балла; социальноефункционирование (SF) – 89,06  10,43 балла; эмоциональное состояние (RE) – 58,33  38,83балла; психическое здоровье (MH) – 81,50  9,06 балла.

Общий показатель для “Физическогокомпонента здоровья”в среднем составил 39,7 баллов, для “Психического компонентаздоровья” – 57,2 баллов. В группе пациентов с грыжами диафрагмы: физическоефункционирование (PH) – 70,37  9,2 балла; ролевая деятельность (RP) – 62,1  10,72 балла;телесная боль (BP) – 73,20  8,12 балла; общее здоровье (GH) - 65,70  15,28 балла;жизнеспособность (VT) – 76,70  9,51 балла; социальное функционирование (SF) – 84,70  5,34балла; эмоциональное состояние (RE) – 60,27  21,70 балла; психическое здоровье (MH) – 82,77 5,12 балла. Общий показатель для “Физического компонента здоровья” в среднем составил43,7 баллов, для “Психического компонента здоровья” – 65,3 баллов.Несмотря на то, что исходного анкетированияне проводили, стоит отметить, чтоотдельно взятые и обобщенные показатели качества жизни в отдаленном периоде в обоихгруппах соответствовали средним показателям в общей популяции.

Лишь показательфизического функционирования (PF) оказался несколько сниженным, что может бытьобусловлено ограничением в выполнении умеренных и тяжелых физических нагрузокоперированными больными.PF100MH80RP604020REРелаксация диафрагмыBP0Грыжи диафрагмыГруппа сравненияGHSFVTРисунок 12. Диаграмма. Профили качества жизни больных с релаксацией и грыжамидиафрагмы в отделенном периоде в сравнении с популяционной нормой (опросник SF-36): PF физическое функционирование, RP - ролевая деятельность, BP - телесная боль, GH - общеездоровье, VT - жизнеспособность, SF - социальное функционирование, RE - эмоциональноесостояние, MH - психическое здоровье.22ВЫВОДЫ1. Показания и сроки оперативного лечения при неопухолевых поражениях диафрагмыопределяются этиопатогенетическими факторами и клиническими проявлениямизаболевания.2.

При посттравматической диафрагмальной грыже операция абсолютна показана и срокиее проведения зависят от риска ущемления дислоцированных органов, а также отреабилитационногопотенциалапострадавшеговконкретныйпериодвремени.Компрессионный синдром у пациентов с большими грыжами слабых зон диафрагмы, атакже трудность диагностики с невозможностью исключить опухолевый процессявляются показаниями к операции.3. К реконструкции диафрагмы следует прибегать при ее полной релаксации но не ранее 1года после выявлении заболевания.4.

Устранение диафрагмального дефекта слабых зон и посттравматической грыжинебольшого размера возможно первичным швом.большогоразмера(превышающего25см2)При диафрагмальных дефектахпредпочтениеследуетотдаватьаллопластическим вариантам пластики.5. Использование укрепляющего материала при реконструкции релаксации диафрагмы сдегенеративными изменениями ее мышечной части обязательно и позволяет снизитьриск рецидива заболевания. Торакоскопические методики возможны при частичнойрелаксации.6. Хирургическоереконструктивно-пластическоелечениепациентовсполнойодносторонней релаксацией диафрагмы, а также с грыжами слабых зон достаточнобезопаснои характеризуется невысоким процентом осложнений (15,9%). Операцииимеют хороший функциональный результат в ближайшем и отдаленном периодах.7.

Качество жизни пациентов после реконструктивных операций на диафрагме вотдаленном периоде статистически достоверно соответствует общепопуляционнымзначениям.23ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Выбор хирургической тактики при релаксации диафрагмы зависит от ее вида (полная иличастичная).2. Для профилактики рецидива заболевания при полной релаксации диафрагмы необходимовыполнениееереконструкциисиспользованиемукрепляющегоматериала–синтетической сетки.3. При частичной релаксации укрепление диафрагмы возможно за счет ее собственныхтканей, в том числе по типу гофрирования и через эндоскопический доступ.4.

Посттравматические диафрагмальные дефекты больших размером (более 25 см2)являются фактором риска рецидива грыжи, что вынуждает использовать укрепляющиематериалы, среди которых предпочтение следует отдавать синтетическим.5. Для оценкиэффективности хирургического лечения пациентов с релаксациейдиафрагмы рекомендуется оценка степени одышки и исследование функции внешнегодыхания в дооперационном и отдаленном послеоперационном периодах. Повторноепоявление одышки может быть критерием к повторному обследованию и исключениюрецидива заболевания.1.2.3.4.Список работ, опубликованных по теме диссертацииХетагуров М.А., Паршин В.Д., Паршин В.В., Мирзоян О.С.