Автореферат (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии)

На правах рукописиХЕТАГУРОВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧРЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ В ПЛАНОВОЙТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ14.01.17 – ХирургияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2019Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном автономномобразовательном учреждении высшего образования Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М.

Сеченова Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации (Сеченовский Университет)Научный руководитель:член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,профессорПаршин Владимир ДмитриевичОфициальные оппоненты:Корымасов Евгений Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО«Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации, заведующий кафедрой хирургии института профессиональногообразованияВасилевский Дмитрий Игоревич – доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВО «ПервыйСанкт-Петербургский государственный медицинский университет им.

акад. И.П. Павлова»Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии скурсами лапароскопической и сердечно-сосудистой хирургии, доцент кафедрыВедущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениедополнительного профессионального образования «Российская медицинская академиянепрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)Защита состоится «____» _____________________ 2019 г. в ____ часов на заседанииДиссертационного Совета Д 208.040.03 в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8,стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте организацииwww.sechenov.ruАвтореферат разослан «____» «___________________» 2019 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д 208.040.03доктор медицинских наук, профессорШулутко Александр Михайлович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияТопографо-анатомическое расположение и важное функциональное значение диафрагмыобъясняют проявляемый интерес к пациентам с ее патологией врачей различных медицинскихнаправлений.

Диафрагма является не только грудобрюшной преградой, но также принимаетнепосредственное участие в механике дыхания, функционировании сердечно-сосудистой ипищеварительной систем. Патологический процесс может быть обусловлен как недоразвитиемдиафрагмы или ее травмой, так и различного рода воспалительными или дегенеративнымиизменениями [Петровский Б.В.

и соавт., 2000; Delarocha A.G. et al., 1982; Deng Y. et al., 2003;Stowasser M., 1990]. Разнообразные диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмысоставляют основную часть патологии диафрагмы в плановой торакальной хирургии. Различныесочетания этиологии процесса, стороны поражения, локализации и размеров грыжевогодефекта,атакжепереместившихсяоргановобуславливаютразнообразиевариантовклинического течения [Desir A., 2012; Freeman R.K.

et. al., 2006; Horton J., 2008; Matutani Y. etal., 2008; Temizoz O. et al., 2010].До настоящего момента не сложилось унифицированного подхода к диагностическималгоритмам и тактике лечения грыж и релаксации диафрагмы. Ситуация усугубляется еще и темфактом, чтолечением этих больных занимаются врачиразличныхспециальностей.Большинство авторов обладает небольшим количеством наблюдений, а выбор способахирургического лечения, как правило, определяется эмпирически [Есаков Ю.С. и соавт., 2014;Кукушкин А.В., 2014; Gedik E.

et al., 2011; Mantoo S.K., 2007; Yamashita J. et al., 1996]. Дляустранения диафрагмальных грыж и пластики диафрагмы при ее релаксации используютразличные методики и материалы [Freeman R.K. et al., 2009; Hines M.H., 2003; Kitida M. et al.,2010]. Работы, посвященные хирургическому лечению, немногочисленны. Выбор вариантахирургического доступа и способа укрепления диафрагмы основывается на субъективныхкритериях, когда врач выбирает наиболее привычный ему тот или иной вариант операции. Влитературе появляются работы, посвященные как первичному устранению дефекта диафрагмы,так и использованию различных синтетических и биологических материалов. Дискутабельнымостается вопрос показаний к аллопластике диафрагмы и преимущества того или иногоматериала [Попов А.М., 2011; Bekdash B.

et al., 2009; Di Giorgio A. et al., 2006; Palanivelu C. et al.,2009].Клинико-морфологическая разнородность грыж и релаксации диафрагмы, отсутствиеединых подходов в диагностике и лечении данных групп пациентов, а также оценке результатовлечения определяют актуальность проблемы.3Цель исследованияНа основании изучения результатов хирургического лечения пациентов с релаксациейдиафрагмы, грыжами слабых зон диафрагмы и посттравматическими диафрагмальнымигрыжами уточнить показания к различным вариантам операций и определить оптимальнуютактику хирургического лечения.Задачи исследования:1.Определить основные показания и сроки к различным вариантам оперативного леченияпациентов с релаксацией и грыжами диафрагмы.2.Проанализировать преимущества и недостатки основных вариантов операций упациентов с релаксацией и грыжами диафрагмы.3.Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов срелаксацией и грыжами диафрагмы.Научная новизна исследованияВ работе впервые проанализированы результаты и определена роль различныхреконструктивных операций у больных с грыжами слабых зон, посттравматическими грыжами ирелаксацией диафрагмы.Впервые проведена оценка значимости различных вариантов реконструкции диафрагмы иуточнение факторов риска несостоятельности и рецидива заболевания.

Произведена оценкакачестважизнипациентовсгрыжамиирелаксациейдиафрагмывотдаленномпослеоперационном периоде с помощью опросника SF-36.Полученные данные позволили определить оптимальную хирургическую тактику ипоказания к использованию различных видов операций на диафрагме при различного родагрыжах и релаксации диафрагмы.Теоретическая и практическая значимость работыРезультаты проведенной работы позволили в практической деятельности улучшитьрезультаты лечения пациентов с патологией диафрагмы.Определены показания к различным видам реконструктивных операций при грыжах ирелаксациидиафрагмы.Показанацелесообразностьиспользованияаллопластическогоукрепления диафрагмы при ее релаксации, а также грыжевых дефектах больших размеров.4Основные положения, выносимые на защиту1.

Выделение частичной и полной релаксации диафрагмы позволяет повысить эффективностьхирургического лечения за счет оптимизации выбора метода лечения пациентов с этойпатологией. При частичной релаксации возможно проведение динамического наблюдения.2. Время операции по поводу грыж и релаксации диафрагмы устанавливают индивидуально вкаждом конкретном случае. При посттравматической грыже операция показана в ближайшеевремя, при грыжах слабых зон – при симптомах внутригрудной компрессии или угрозеущемления органов, при полной релаксации – не ранее чем через год после диагностикизаболевания.3. При реконструкции диафрагмы при ее полной релаксации с дегенеративными изменениямимышечной части методом выбора является аллопластика.

При этом возможно применениесинтетической сетки.4. При диафрагмальных грыжах дефекты могут быть устранены первичным швом. Большойразмер диафрагмального дефекта (более 25 см2) является фактором риска рецидива грыжи,что требует использования укрепляющих аллопластических материалов.Апробация результатов исследованияОсновные положения работы доложены на:-VМеждународномконгрессе“Актуальныенаправлениясовременнойкардио-торакальной хирургии”, г.Санкт-Петербург, 25-27 июня 2015г.-27-ом конгрессе Всемирной ассоциации кардиоваскулярных и торакальных хирургов,Казахстан, г.Астана, 1-3 сентября 2017г.-VI Европейской школе торакальной хирургии, г.Краснодар, 13-14 октября 2017г.-312-ом заседании общества торакальных хирургов Москвы и Московской области,1 ноября 2017г.-III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием“Инновационные технологии в многопрофильном стационаре”, г.Самара, 8-9 ноября2018г.Личный вклад автораВклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоит внепосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки целей, задач, ихтеоретической и практической реализации, до обсуждения результатов в научных публикациях,докладах на международных конференциях.

Автор исследования самостоятельно выполнил5сбор материалов для диссертации, учувствовал в проведении операций, самостоятельно создалиндивидуальную карту наблюдения за пациентом, формировал базу данных и проводилдальнейший анализ ее результатов. Все собранные данные были использованы при проведениистатистического анализа и являются достоверными.Внедрение результатов исследования в практикуОсновные положения диссертации используются в практической деятельности Клиникифакультетской хирургии Университетской Клинической Больницы №1 ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им.

И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Результатыисследования используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии №1 ФГАОУВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации.Соответствие диссертации паспорту специальностиНаучные положения диссертации и результаты исследования соответствуют пунктам 2, 3и 4 паспорту научной специальности 14.01.17 – Хирургия.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения, 4-х глав, выводов,практических рекомендаций и списка литературы, включающего 178 источников, в том числе 17отечественных и 161 зарубежных.

Работа иллюстрирована 29 рисунками, содержит 13 таблиц.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе2 статьи врецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, 2 работы ввиде тезисов на международных конференциях.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ основу исследования положен ретроспективный анализ медицинской документациипациентов с патологией диафрагмы, находившихся на лечении в отделении хирургии легких исредостения РНЦХ им.

акад. Б.В. Петровского и торакальном отделении клиники факультетскойхирургии им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 1963 по 2017 гг.6В исследование включены пациенты с грыжами слабых анатомических зон диафрагмы,посттравматической диафрагмальной грыжей, а также релаксацией диафрагмы.После отбора в исследование вошли 63 человека, перенесших хирургическое лечениегрыж и релаксации диафрагмы.