Автореферат (Роль системы комплемента в развитии патологии почек у больных с микроангиопатическими синдромами), страница 3

Соотношение мужчин и женщин в группах несколькоразличалось: более 50 % пациентов аГУС составляли мужчины, среди пациентов с КАФС,напротив, преобладали женщины (таб.1).Гематологические проявленияПолную характеристику МАГА удалось получить не у всех больных в связи сотсутствием данных об уровне ЛДГ и тромбоцитов у части больных из ретроспективнойгруппы и у некоторых пациентов, которые в момент острого эпизода поступали в другиестационары.

Достоверные гематологические признаки острой ТМА – микроангиопатическаягемолитическая анемия и тромбоцитопения – выявлены у 44 больных с атипичным ГУС (90%) и у 20 – КАФС (69 %), (таб.1). Несмотря на отсутствие у 5-и пациентов данных околичестве тромбоцитов и/или ЛДГ в момент острого эпизода, этот диагноз в дальнейшембыл подтвержден морфологическим исследованием ткани почки, обнаружившим признакиТМА у 4-х из них, и в одном случае – генетическим исследованием.Выраженность МАГА была бóльшей при аГУС, в пользу чего свидетельствуют болеенизкие концентрации гемоглобина крови (p=0,064) и более высокий уровень ЛДГ, чем приКАФС (таб. 1).

Степень тромбоцитопении также была более выраженной при аГУС. Следуетотметить более низкую активность ADAMTS-13 при КАФС, что, по-видимому, отражаетгенерализованный процесс микротромбообразования при этой патологии.12Таблица 1.Клинико-лабораторная характеристика больных КАФС и аГУСПризнакКАФС (n=30)раГУС (n=49)Средний возраст, лет35,2 (±12)0,01928,3 (±13)Пол ,n ( %)Ж-17 (56,7); М- 13 (43,3)nsЖ – 21 (42,8); М -28 (57,2)Тромбоциты, тыс. в мкл98 [48,5;135,0]0,18188,5 [57,2;172,5]Гемоглобин, г/л81,4(±23,4)0,06469,1 (±17,4)ЛДГ, Ед/лn=20(норма 240-480)615,0[562,5;936,5]n=7ADAMTS -13, %59 [24;70]0,787n=44813,5[566,25;1312,25]n=270,03577[53;98]р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группамиПредрасполагающие факторы (триггеры) острой ТМАПрактически у половины больных как КАФС (53,3%), так и аГУС (44,9%), острыйэпизод ТМА развился без установленного триггера (таб.2).Таблица 2.Провоцирующие факторы острого эпизода ТМА у больных КАФС и аГУСаГУС (n=49)ТриггерN%неизвестен2244,9нефротический синдром(НС)48,2инфекция1020,4диарея4беременностьлекарстваpКАФС (n=30)N%1653,3000,9966208,20,724413,4714,30,01013,3240,6973100,7390,066В остальных случаях среди выявленных провоцирующих факторов наиболее значимыми вобеих группах были различные инфекции (таб.2), главным образом респираторные, в томчисле инфекция вирусом гриппа H1N1.

Диарея предшествовала развитию острой ТМА у 4-х13больных КАФС (14%) и у стольких же – аГУС (8%). У 4-х (8,2%) пациентов с аГУСразвитию ТМА предшествовал выраженный нефротический синдром (НС). Во время острогоэпизода все они имели характерные гематологические нарушения и ОПП, хотя до развитияТМА функция почек у них была нормальной. Достаточно высокую частоту НС как триггерааГУС в нашей когорте больных, по-видимому, можно рассматривать как ее особенность,обусловленную спецификой нефрологического отделения.Характер течения заболеванияРецидивирующее течение ТМА чаще встречалось у пациентов с аГУС (20,4%), однакобез достоверных различий, р=0,099. Четверо больных аГУС имели по 2 рецидива, пятеро –по 3, и у одного пациента документировано 5 эпизодов острой ТМА.

При КАФСрецидивирующее течение имели 2 пациента (6,7%).Экстраренальные проявления ТМАСпектр экстраренальных проявлений при КАФС и аГУС был сходным (таб.3). Однакоу больных КАФС чаще развивалась полиорганная недостаточность, протекавшая свовлечением большего количества органов, и в связи с этим тяжелее.Таблица 3.Спектр органного поражения у больных КАФС и аГУСПоражение органов, n(%) КАФСраГУСПочки30(100,0)-49(100,0)Сердце21 (70,0)0,00011(22,4)ЦНС20(66,7)0,00215(30,6)Легкие18(64,3)0,11520(40,8)Кожа20(66,7)0,0000ЖКТ19(63,3)0,28525(51,0)Орган зрения4 (13,3)0,31611(22,4)р – уровень статистической значимости различий; полужирным шрифтом выделеныстатистически значимые различия между группами14Индекс органного поражения оказался достоверно выше у больных КАФС и составил 4,77против 2,67 при аГУС (p=0,000), (рис.2).

В группе КАФС достоверно чаще отмеченыпоражение сердца, ЦНС и кожи. У 6 больных КАФС (20,0%) развитие полиорганнойнедостаточности было первым клиническим проявлением болезни. В обеих группах у ¼пациентов течение острого эпизода осложнялось развитием синдрома диссеминированноговнутрисосудистого свертывания (ДВС): при КАФС в 6 случаях (20,0%), при аГУС – в 10(25,6%), что подтверждает возможность развития внутрисосудистого свертывания крови приТМА.Рисунок 2.Индекс органного поражения у больных КАФС и аГУСХарактеристика поражения почекДвумя ведущими синдромами, характеризующими поражение почек у больных с КАФС иаГУС, оказались ОПП и синдром сосудистой нефропатии (рис.3).ОПП26,7%НС6,7%КАФСаГУСССН18,4%ССН66,7%ОПП81,6%Рисунок 3.

Клинические проявления нефропатии при КАФС и аГУС.ССН-синдром сосудистой нефропатии (нарушение функции почек, артериальнаягипертония ± мочевой синдром); ОПП – острое повреждение почек.15Острое повреждение почек (ОПП) было зарегистрировано у 36-и больных аГУС (81,6%), асреди больных КАФС встречалось достоверно реже (n=7; 26,7%, p=0,000). Синдромсосудистой нефропатии достоверно преобладал у больных с КАФС (n=20, 66,7%), а средибольных аГУС выявлен в 18,4 % случаев (n=9, p=0,000).Показатели функции почекХарактеристика функции почек у больных КАФС и аГУС представлена в таблице 4.

Мыоценивали медиану максимального значения креатинина в момент острого эпизода ирасчетную СКФ по формуле CKD-EPI в его исходе (как правило, перед выпиской изстационара). Показатель конечной СКФ и уровня креатинина определяли только у больных,не достигших почечного исхода на момент окончания острого эпизода (у 13 пациентов сКАФС и у 16 – аГУС).

У больных аГУС степень нарушения функции почек была достоверноболее выраженной. В группе аГУС больше больных достигли почечного исхода (44,9% vs30%), (таб.5). Однако среди больных аГУС, не достигших почечного исхода, наблюдалосьзначительное увеличение СКФ при выписке из стационара, а в некоторых случаях (n=7,14,3%) даже полное восстановление последней. Так, медиана концентрации креатинина убольных аГУС в исходе острого эпизода уменьшилась более чем в 4 раза по сравнению споказателями острого периода (с 759 до 160 мкмоль/л, p=0,007), тогда как у больных КАФСпочечная функция, хотя и была нарушена в меньшей степени, но в дальнейшем практическине изменилась (с 200 до 150 мкмоль/л, р=0,918).В группе КАФС отмечена прямая достоверная связь СКФ в исходе острого эпизода сколичеством тромбоцитов в острый период (rs=0,449; p=0,036) и с уровнем гемоглобина(rs=0,565; p=0,006).

Таким образом, больные КАФС с меньшей выраженностью анемии итромбоцитопении имели лучший почечный прогноз. В группе аГУС взаимосвязи междугематологическими показателями и СКФ не выявлено.Таблица 4Показатели функции почек у больных КАФС и аГУСПоказательКАФС (n=30)pаГУС (n=49)Креатинин (max), острый эпизод, мкмоль/л200 [130;432]0,000759 [462;1060]Креатинин в исходе, мкмоль/л150 [77,5;312,5]0,858160 [87,5;205]СКФ в исходе острого эпизода, мл/мин49[21;78]0,21451[31;78]16Таблица 5Почечный исход у больных КАФС и аГУСПочечный исходы, n(%)КАФС, n=30(%)pаГУС, n=49(%)ТПН9(30,0)0,18822(44,9)ХБП 1-4 стадий3(10,0)0,6978(16,3)Восстановление функции почек10(33,3)0,7828(16,3)Артериальная гипертензия (АГ)Подавляющее большинство пациентов с КАФС (93,1%) и аГУС (81,6%) в моментострого эпизода имели артериальную гипертензию.

Транзиторная АГ отмечена только у 17пациентов: 8 больных КАФС (26,7%) и 10 – аГУС (20,4%). У остальных пациентов АГносила постоянный характер и требовала назначения антигипертензивных препаратов.Мягкая АГ (140-159/90-99) зафиксирована лишь у двух больных КАФС (6,7%) и у 9 – аГУС(18,4%). Умеренная АГ (160-180/100-110) также чаще встречалась при аГУС – у 14 больных(28,6%) против 6 – с КАФС (20,0%).

Тяжелая АГ зафиксирована у 20 (66,6%) больных КАФСи у 21 больного аГУС (42,8%). У 2-х пациентов с КАФС (6,7%) и у 4 (8,2%) – с аГУС цифрыАД в момент острого эпизода оставались нормальными, у одной пациентки (2,0%) аГУСотмечалась гипотензия вследствие тяжелого поражения головного мозга. У всех пациентов снормотензией из обеих групп в дальнейшем отмечено полное восстановление функциипочек, что указывает на роль АГ в прогрессировании почечной ТМА. Достоверных различийпо характеру и степени АГ между группами не получено. Медиана систолического АД убольных в группах составила: 182,0 [160;200] мм.рт.ст.