Диссертация (Влияние состояния фетоплацентарного комплекса после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона на подготовку организма к родам), страница 20

Околоплодные воды являются средой обитания дляплода с момента имплантации эмбриона и до родов. Их основное функциональноезначение состоит в механической защите, терморегуляции, обмене веществ междуматерью и плодом. При присоединении инфекции и гипоксических состоянияхоколоплодные воды становятся патологической средой для плода.Поданнымисследователейпатологияоколоплодныхводнередкосочетается задержкой роста плода, а в ряде случаев и с пороками развития. Приэтом новорожденные, родившиеся от матерей с выраженным маловодием,характеризуютсяснижениемадаптационныхвозможностей.Крометого,значительно сниженный объем околоплодных вод зачастую ассоциируется сдистресс-синдромом плода и во время родов достигает порядка 10%, а рисквнутриутробной инфекции возрастает почти в 5 раз.

По данным авторов, частотавнутриутробного инфицирования достигает 1,6%, а пневмонии до 5 % (КамалянС.А., 2014).Приультразвуковойдиагностикемаловодия,околоплодныеводыотсутствовали или их обнаруживалось незначительное количество (паховые,коленные складки и в область шеи), в связи с чем значительно затрудняласьвизуализация внутренних органов и наружных контуров. При этом патологияоколоплодных вод статистически значимо по отношению к контрольной группебыла выше лишь у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.Однако, необходимо отметить и пациенток с эндокринным фактором бесплодия,так как в данной подгруппе патология околоплодных вод встречалась довольночасто.Какизвестно,первоначальнымзвеномпатогенезаплацентарнойнедостаточности является снижение плодово-плацентарного кровотока. В связи сзапуском данного механизма включается ряд компенсаторно-приспособительныхреакций.

Таким образом, можно предположить компенсаторное усилениеплодово-плацентарного кровотока, что способствует ряду особенностей обменавеществ в созревающей плаценте и результатом чего являются морфологическиеизменения, связанные с преждевременным созреванием плаценты. Исходя изэтого, с течением времени происходит срыв компенсаторных возможностей и вряде случаев возникает гипоксия плода. Течение беременности после ЭКО и ПЭ,особенно на ранних сроках, проходит на фоне высоких, нефизиологическихконцентраций стероидных гормонов, вырабатываемых гиперстимулированнымижелтыми телами, что оказывает неблагоприятное влияние на показателимикроциркуляциииматочно-плацентарныйкровоток,предрасполагаякформированию фетоплацентарной недостаточности.Данная тенденция четко прослеживалась и в нашем исследовании.

При этомиспользование доплерографической ультрасонографии для оценки состоянияматочно-плацентарного кровотока проводилась путем соотношения анализакривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины.Необходимоотметить,маточно-плацентарногочтонаиболеекровотокавыраженныеотмечалисьуизмененияпациентокструбно-перитонеальным и эндокринным факторами бесплодия и были выраженыво втором и третьем триместрах беременности. Пациентки с мужским факторомбесплодия имели компенсаторные нарушения лишь во втором триместребеременности,иотсутствиестатистическихразличийплацентарногокоэффициента.В ходе нашего исследования к неотъемлемой части комплексной оценкисостоянияматочно-плацентарногокардиотокография.Прикомплексаисследованиииплодабылакардиотокографическихотнесенапоказателейнеобходимо отметить пациенток с самопроизвольно наступившей беременностью,у которых КТГ- признаки гипоксии отмечались достоверно реже, чем у женщинпосле ЭКО и ПЭ.

Данные указывают на нормальное функционированиематочно-плацентарного комплекса, подтверждает достаточную реактивностьсердечно-сосудистой системы и адекватность адаптационных возможностей упациенток с самопроизвольно наступившей беременностью. Легкая степеньгипоксии отмечалась у пациенток после экстракорпорального оплодотворения смужским фактором бесплодия, в то время как средняя и тяжелая степеньдостоверно чаще отмечалась у женщин с трубно-перитонеальным и эндокриннымфакторами бесплодия.

Таким образом, кардиотокографическое исследованиеплода позволило выявить ряд отличий, что, по нашему мнению, связано в первуюочередь с аналогичными изменениями маточно-плацентарного кровотока.Особенностидопплерометрическогоикардиотокографическогоисследований плацентарной системы высоко прогностичны в оценке состоянияиндуцированнойбеременностиипозволяютосуществлятьподдержкукомпенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, обеспечивающемпродолжение беременности до оптимального срока родоразрешения.Согласуются с предыдущими результатами и данные гистологическогоисследования последов.

Так, нами были обнаружены патогмоничные признакипри беременности наступившей после ЭКО и ПЭ, к которым на наш взгляднеобходимо отнести выраженные фибриноидные изменения ворсин, избыточныеотложения фибриноида на поверхности хориональной пластинки, в областисубхориального озера и в межворсинчатых пространствах, уменьшение удельнойплощади ворсин без существенного увеличения объема межворсинчатогопространства,атакжедесквамацияворсиноквсинцитиотрофобластетерминальных ворсин. Однако, патологические изменения параметров иструктуры плаценты позволили установить определяющее значение факторабесплодия.

Так наиболее значимые изменения отмечались у пациенток струбно-перитонеальным и эндокринным факторами бесплодия.Таким образом, нами были изучены морфофункциональные возможностифетоплацентарного комплекса и следующим этапом исследования являласьоценка настоящей беременности и её исходов.Анализируя данные настоящей беременности наибольшее вниманиеуделялось осложнениям беременности, что безусловно является и результатомнарушений фетоплацентарного комплекса.

В результате оценки у пациенток сэкстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона в независимости отфактора бесплодия чаще отмечались такие осложнения, как угроза прерываниябеременностиипреждевременныхродов,истмико-ифетоплацентарнаянедостаточность, ранний токсикоз и преэклампсия, а также задержка роста плода.По данным исследователей, невынашивание беременности у пациенток сэкстракорпоральным оплодотворением во многом связано с высокой частотойугрозы прерывания беременности, однако к предрасполагающим факторам,относят прежде всего старший возраст пациенток (Киселевич М.Ф. и соавт., 2017).В ходе же нашего исследования отсутствовали статистические значимыевозрастные различия, что исключало воздействие данного фактора, в связи с чемданное осложнение объяснялось прежде всего самим экстракорпоральнымоплодотворением и его последствиями. Необходимо также отметить весьмаважнуюрольтерапии,направленнойнасохранениебеременности,исвоевременную госпитализацию именно на ранних сроках при выявлениипризнаков угрозы.Исходя из данных исследователей истмико-цервикальная недостаточность всреднем составляет 0,2-2% (Зайнулина М.С., Коган И.Ю., Мирашвили М.И.,Рзаева Р.Н., 2011).

Таким образом, сравнивая данные показатели, а такжепоказатели пациенток с самопроизвольно наступившей беременностью в нашемисследовании с пациентками с экстракорпоральным оплодотворением отмечаетсявесьма значительная разница, что на наш взгляд объясняется не только наличиемряда сопутствующих заболеваний, но и также наличием гипердиагностики, что невсегда бывает оправдано.К менее значимой патологии течения беременности относится выявлениепреэклампсии. Данная патология свидетельствует прежде всего о нарушенииадаптационных возможностей организма матери к беременности у пациенток сэкстракорпоральным оплодотворение.

В то же время больший процент выявленияданных осложнений у пациенток с трубно-перитонеальным и эндокриннымфакторамибесплодия,являютсярезультатомнегативноговлияниясопутствующей патологии, что является немаловажным фактором в течении ипрогнозеисходовэкстракорпоральнымбеременности.оплодотворениемТакимобразом,особуюуактуальностьпациентоксприобретаетсвоевременная профилактика и раннее выявление, а также своевременно начатоелечения данных осложнений.Значительную роль в перинатальных исходах, особенно у пациенток сэкстракорпоральнымоплодотворением,приобретаетподготовкаорганизмаматери к родам, в связи с чем нами была проведена оценка состояния готовностиорганизма к родам.

Основным критерием оценки являлось состояние шейки маткипри доношенной беременности. Оценка состояния шейки матки проводилась припомощи влагалищного исследования и ультразвуковой цервикометрии. Исходя изданных оценки готовности шейки матки в исследуемых группах не былообнаружено статистически значимых различий, что говорит о том, что у женщинс наступлением беременности после ЭКО и ПЭ подготовка родовых путей кродам такая же как у женщин с беременностью, наступившей самопроизвольно.Следует отметить то, что проведение операции кесарево сечение по поводутолько незрелости родовых путей к родам у пациенток с беременностью,наступившей после ЭКО требует дифференцированного пересмотра.В ходе изучения перинатальных исходов необходимо отметить, что у всехобследованных женщин родились живые дети.