Диссертация (Влияние состояния фетоплацентарного комплекса после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона на подготовку организма к родам)

Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиИакашвили Софико НугзаровнаВЛИЯНИЕ СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСАПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСАЭМБРИОНА НА ПОДГОТОВКУ ОРГАНИЗМА К РОДАМ14.01.01- акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор САМЧУК Петр МихайловичМосква - 2018ОГЛАВЛЕНИЕВведение .......................................................................................................................6Глава1.Беременностьнаступившаяпослеэкстракорпоральногооплодотворения и переноса эмбриона ....................................................................131.1 Беременность после ЭКО и ПЭ – медицинская и социальная значимость,частота и структура осложнений беременности ............................................131.2 Основные этапы формирования фетоплацентарного комплекса.................151.2.1Особенностисостоянияфетоплацентарногокомплексапослеэкстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.............................181.3 Методы исследования функционального состояния фетоплацентарнойсистемы ....................................................................................................................211.4 Исследование гормонального статуса и морфологических особенностейфетоплацентарного комплекса при нарушении его функции ............................271.5 Основные критерии оценки готовности организма к родам приодноплодной беременности....................................................................................311.6 Особенности выбора метода родоразрешения при беременностинаступившей после ЭКО и ПЭ..............................................................................32Глава 2.

Материалы и методы исследования .......................................................352.1 Характеристика групп обследованных пациенток .......................................352.2 Лабораторные методы обследования .............................................................392.3 Инструментальные методы обследования ....................................................402.3.1 Ультразвуковая диагностика .............................................................402.3.2 Допплерографическое исследование ................................................452.3.3. Картиотокография плода ..................................................................492.3.4 Оценка готовности организма к родам ............................................502.3.5 Оценка состояния новорожденных....................................................512.4 Патогистологическое исследование последа ................................................522.5 Методы статистического анализа полученных результатов .......................54Глава 3.

Результаты собственных исследований..................................................553.1Клинико-эпидемиологическаяхарактеристикабеременныхсодноплодной беременностью наступившей после ЭКО и ПЭ в зависимости отформы бесплодия.....................................................................................................553.2 Особенности течения беременности, исход родов, и послеродовогопериодаприодноплоднойбеременностивзависимостиотформбесплодия..................................................................................................................663.3 Клинико-лабораторная характеристика обследованных женщин...............723.3.1 Оценка гормонального статуса беременных после ЭКО и ПЭ взависимости от форм бесплодия..........................................................813.4 Инструментальные методы диагностики.......................................................913.4.1 Ультразвуковое исследование .......................................…........913.4.2 Допплерометрическое исследование и кардиотокографияплода......................................................................................................963.5 Состояние готовности шейки матки к родам при доношеннойбеременности в зависимости от способа ее наступления ...............................1013.6 Особенности течения родов и послеродового периода после ЭКО и ПЭв зависимости от форм бесплодия.....................................................................1043.7 Анализ перинатальных исходов ..................................................................1143.8 Макроскопическое и патогистологическое исследование последа .........120Глава 4.

Обсуждение полученных результатов исследования ........................128Выводы .......................................................................................................................142Практические рекомендации .................................................................................144Список сокращений..................................................................................................145Список литературы ..................................................................................................147ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияБесплодие в настоящее время, является до конца нерешенной, серьезноймедицинской и социальной проблемой.

По данным Всемирной организацииздравоохранения (ВОЗ) распространённость бесплодия составляет от 15 до 20%, ипри этом, имеет тенденцию к постоянному росту (Н.М. Подзолкова, Н.Л.Шамугия, Ю.А. Колода, М.Ю. Скворцова, 2018). Важнейшим этапом в лечениибесплодия, является разработка и внедрение в клиническую практику методовэкстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ). Впервыеэта процедура была успешно проведена в Великобритании в 1977 году. Запоследние 40 лет вспомогательные репродуктивные технологии прочно вошли вмедицинскуюпрактику,даваявомногихслучаяхбесплоднымпарамединственный шанс иметь детей.

В настоящее время в мире ежегодно рождаетсяболее 100 000 детей, зачатых с помощью ЭКО и ПЭ. (Т.А. Назаренко, 2008; Г.Т.Сухих, Т.А. Назаренко, 2010).С помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) могутбыть преодолены практически все формы как женского, так и мужскогобесплодия. В последние десятилетия интенсивное развитие методов лечениябесплодия привело к внедрению в клиническую практику различных схемстимуляции функции яичников с применением рекомбинантных гонадотропинов,использование методики интрацитоплазматической инъекции сперматозоида вооцит (ИКСИ), метод криоконсервации эмбрионов, а также донорские программыи суррогатное материнство. Тем не менее, на сегодняшний день частотанаступления беременности после ЭКО на один перенос эмбриона составляет всреднем 30-35% (Г.Т.

Сухих, Т.А. Назаренко, 2010; Т.А. Назаренко, 2013, Л.Н.Кузьмичев , Е.А. Калинина и др, 2006).По результатам проведенных исследований выявлено, что эффективностьлечения бесплодия у молодых женщин (25-30 лет) составляет 55-80%, средиженщин старше 35 лет – 20-25%, а после 40 лет – не более 10-15% (Т.А.Назаренко, 2013; A. Maheshwari, T. Kalampokas, 2013).Беременность наступившая после ЭКО и ПЭ требует более внимательногонаблюдения и медикаментозной поддержки, чем физиологически наступившая,из-за высокого риска перинатальных и акушерских осложнений.

После ЭКО и ПЭувеличивается риск развития генетических аномалий плода, самопроизвольнойредукции плодного яйца, выкидыша и преждевременных родов. Это требуетболее внимательного отношения к проведению генетических тестов в I и IIтриместрах беременности, а так же наблюдения и контроля за формированиемфетоплацетарного комплекса, используя метод ультразвуковой диагностики,допплерометрии, оценки гормонального статуса особенно в сроки беременности11-14 недель, 18-22 неделя, регламентированные Приказом Министерстваздравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядкаоказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (заисключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании, было показано,чторискпреждевременныхродовприодноплоднойиндуцированнойбеременности увеличивается с 6% до 13%, а риск низкого веса плода прирождении повышается с 7% до 11% по сравнению с самопроизвольнонаступившей беременностью (E.

Jauniaux, I. Ben-Ami, 2013).Массивная гормональная стимуляция функции яичников приводит к развитиюгиперэстрогенииидефицитупрогестерона,чтонарушаетсекреторнуютрансформацию эндометрия и создает неблагоприятный фон для процессовинвазии трофобласта (C. Thomopoulos, C. Tsioufis, 2013).Течение беременностипосле ЭКО и ПЭ характеризуется высокой частотой возникновения акушерской иперинатальной патологии. При беременности после ЭКО и ПЭ частотаугрозыпрерывания составляет до 76,5%, преждевременные роды (ПР) происходят в10,1%(ОШ,1,75;95%ДИ,1,50-2,03),преэклампсиядостигает40%,фетоплацентарная недостаточность (ФПН) наблюдается более чем в 70% случаев,синдром задержки роста плода (СЗРП) возникает с частотой от 18 до 30% (А.Н.Стрижаков, В.М. Здановский, 2001; T.C.

Plowden, C.M. Novak, 2013; Егорова А.Т.,Руппель Н.И. и соавт., 2015; Cavoretto P., Candiani M., et ai., 2018).По данным многих авторов отмечено, что у беременных после ЭКО и ПЭнаблюдаются более частые отклонения показателей гемодинамики в системемать-плацента-плод, все они входят в группу «высокого» риска по развитиюплацентарной недостаточности, из-за нарушения инвазии цитотрофобласта,поражения плацентарного барьера и нарушения его проницаемости, что требуетрешения вопроса о досрочном родоразрешении, повышая риски выхаживаниянедоношенных новорожденных (Т.П. Ващилина, А.Н. Барсуков, 2014).