Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением), страница 5

считают, чтобольшинствоподобныхосложненийпроисходитприоперациях,сопровождающихся выключением 12-перстной кишки [12]. Lakhani S.V. ссоавт. в своем исследовании показали, что у 49% пациентов, перенесшихгастрошунтирование уровень тиамина ниже нормы [101]. В сообщенииChang C.G. с соавт. говорится о 29 больных из 168010 (0,0002%), имеющихдефицит тиамина после операции [40].Таким образом, несмотря на проводимые исследования, можнопредположить, что большое количество случаев бери-бери и нейропатииВернике-Корсакова у пациентов осталось не диагностировано, посколькусимптомы этой патологии не всегда однозначны, а патогенез изучен не доконца.

Также нет однозначного ответа на вопрос о необходимости коррекции28уровня тиамина до операции, о распространенности недостаточности В1 взависимости от вида бариатрической операции, а также отсутствует единаясхема профилактики послеоперационного дефицита.Изменение концентрации витамина D до и послебариатрических операцийСиндромнарушенноговсасывания,развивающийсяпослебариатрических операций, особенно БПШ, может приводить также кдефициту жирорастворимых витаминов D и А.Витамин D является прогормоном, необходимым для метаболизмакостной ткани.

Существует два возможных механизма синтеза витамина D:холекальциферол вырабатывается путем действия ультрафиолетовых лучейна7-дегидрохолестерол.Эргокальциферолсодержитсявнебольшихколичествах в жирной рыбе, печени, яйцах, то есть его источником являютсяпродукты питания. В организме человека витамин D отвечает за поддержкууровня кальция в плазме крови, регулируя, таким образом, процессминерализации костной ткани. Это происходит благодаря стимуляциивитамином D абсорбции кальция и фосфатов в кишечнике.

Недостатоквитамина D ведет к снижению уровня кальция, в результате чего повышаетсявыработка паратгормона щитовидной железы. Паратгормон, в свою очередь,запускает процесс реабсорбции кальция из костной ткани для поддержаниянеобходимой концентрации его в сыворотке крови [8, 28].Известно, что у больных ожирением метаболизм витамина D нарушен[4]. По данным разных авторов распространенность остеопороза убариатрических пациентов составляет от 63% [94] до 84% [148].В основе этого явления, скорее всего, лежит несколько механизмов. Вопервых, можно предположить, что люди, страдающие ожирением, меньшевремени проводят под солнечными лучами. Во-вторых, витамин D, являясь29жирорастворимым витамином, растворяется в большом количестве жировойткани и не достигает таким образом нормальной концентрации [167].Механизмы, лежащие в основе дефицита витамина D, развивающегосяпосле бариатрических операций, весьма разнообразны.

Один из нихзаключается в сниженном поступлении витамина D и кальция с пищей убольных после оперативных вмешательств [94, 150, 160]. Как известно,сокращение количества употребляемых молочных продуктов способствуетснижениюкальция.Исследованияпоказывают,что33%больныхограничивают употребление молока, а 6% - сыра и других молочныхпродуктов.

Это может быть связано как с лактазной недостаточностью, так исо стремлением сократить количество калорий [71, 51]. В результате этого от60 до 80 % пациентов имеют недостаточность этого витамина, что являетсяпричиной возникновения нарушений метаболизма костной ткани [94, 169] иявляется одним из факторов риска развития остеопороза.Стремительнаяпотеря веса, нередко наблюдающаяся после бариатрических операций, такженеуклонно влечет за собой развитие подобных осложнений. По даннымразныхавторовраспространенностьостеопорозаубариатрическихпациентов составляет от 63 до 84 % [148, 62].Гастрошунтированиеибилиопанкреатическоешунтирование-оперативные вмешательства, которые заключаются в выключении изпищеварении участка тонкой кишки, что приводит также к снижениювсасывания жирных кислот [15, 100].В последнее время, большое внимание уделяется влиянию ингибиторовпротонной помпы (ИПП) на метаболизм костной ткани.

Известно, чтопациенты, перенесшие рукавную гастропластику и бандажирование желудкаполучают ИПП для предотвращения возникновения гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни. Снижение кислотности в желудке ингибируетабсорбцию ионизированного кальция из поступающей пищи, что такжеявляется предрасполагающим фактором в развитии остеопороза.30Изменение метаболизма витамина D у больных с ожирением до и послебариатрических операций изучена достаточно хорошо, однако данныеисследователей о распространенности этих нарушений и степени ихвыраженности весьма разнообразны. Также не до конца ясным остаетсявопрос назначения витамина D до и после некоторых бариатрическихопераций, например после бандажирования желудка.Изменение концентрации витамина A до и послебариатрических операцийКак известно, именно нарушения переваривания жиров, возникающие врезультате бариатрических операций, влияют на расщепление, абсорбцию ивсасывание жирорастворимых витаминов.

Адекватное переваривание жира,поступающего в организм c пищей и последующая абсорбция триглицеридовв составе мицелл необходимы для метаболизма витамина А. К тому же,транспорт этих витаминов в ткани также зависит от таких компонентовжирового обмена, как хиломикроны и липопротеины.Витамин А, или ретинол, является жирорастворимым витамином исодержится в рыбьем жире, печени, сливочном масле, сливках. Он былпервым открытым витамином (в 1920 году его выделили из моркови).ВитаминАнеобходимдляфункционированияиммуннойсистемы,восстановления эпителиальных тканей, принимает участие в синтезестероидных гормонов, нормальном эмбриональном развитии зародыша и т.д.Имеются данные о риске развития недостаточности витамина А послебариатрическихопераций,билиопанкреатическоеособенно,шунтированиеу[138,пациентов,139,148,перенесших54].Причиназаключается в том, что после БПШ на 72% снижается абсорбция жира, чтонеминуемовлечетзасобойснижениеабсорбциижирорастворимых31витаминов [138].

Так например, Slater G.H. с соавт. также выявили снижениежирорастворимых витаминов в плазме после мальабсорбтивных операций[148]. В исследовании приняли участие 170 пациентов, у 52% из них через 1год после БПШ отмечался сниженный уровень витамина А, а через 4 годаэтим страдали 69% обследованных.Также имеются данные о дефиците витамина А, развивающегося послеопераций гастрошунтирования и регулируемого бандажирования желудка[30, 28, 36, 102]. Недостаточность этого витамина была выявлена у 52,5%больных после гастрошунтирования и у 25,5% после бандажированияжелудка [102].Интересные данные получены Ledoux S. с соавт., которые сравнилинутритивныйожирениястатуссбольных,больными,получающихперенесшимиконсервативноелечениегастрошунтированиеилибандажирование желудка.

Оказалось, что уровень витамина А в плазме кровизначительно снижался у больных после гастрошунтирования, в отличие отгрупп, получавших консервативную терапию и перенесших бандажированиежелудка [102].Внимание исследователей также привлекает тот факт, что у частибольных и в дооперационный период имеются нарушения обмена и дефицитряда витаминов и минеральных веществ. Эти данные продемонстрированы висследовании Madan A.K.

с соавт., которые исследовали изменения уровнявитаминов и минеральных веществ до и после гастрошунтирования у 100пациентов. Выяснилось, что у 7% из них нарушения были еще впредоперационном периоде, а у 17%развились через год послеперенесенной операции. Также было отмечено, что пик снижения витаминаА приходился на 3 и 6 месяц послеоперационного периода [107].Значительное влияние на дефицит витаминов, развивающийся послебариатрических операций оказывают объем оперативного вмешательства, атакже профилактический прием витаминов в предоперационный период. Так,например Dolan K.

с соавт. обнаружили недостаточность витамина А у 61%32больных после билиопанкреатического шунтирования как с выключением12-перстной кишки и, так и без него. И это несмотря на то, что 80% этихпациентов предварительно принимали мультивитамины [54]. В другомнаблюдении были продемонстрированы иные результаты. Дефицит витаминаА выявлялся у 5% больных через 4 года после БПШ и у 12% пациентов через 8 лет после операции [110].