Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением), страница 4

Чаще всего именно снижение количества пищи, содержащейвитамин В9, приводит к дефициту фолиевой кислоты в организме [16]. Вжелудке фолиевая кислота проходит предварительную обработку солянойкислотой, и только потом абсорбируется в верхней трети тонкой кишки [34].Бариатрические операции, заключающиеся в «выключении» из пищеваренияжелудка и части тонкой кишки приводят к снижению всасывания фолиевойкислоты, и как следствию нарушению процессов роста, развития ипролиферации тканей, в том числе эритропоэза и эмбриогенеза, активнымучастникомкоторыхонаявляется.Клиническимипроявленияминедостаточности фолиевой кислоты являются макроцитарная анемия,лейкопения, тромбоцитопения, глоссит [50].По данным разных авторов, недостаток фолиевой кислоты наблюдаетсяу 6–65% пациентов, перенесших гастрошунтирование [30, 53].

HalverstoneJ.D. с соавт., обследуя больных после гастрошунтирования, обнаружилдефицит этого витамина у 38% пациентов [75]. В тоже время в другомисследованииBoylanM.L.ссоавторамивыяснили,чтобольные,принимавшие профилактически 800 мкг фолиевой кислоты в сутки, не имелив дальнейшем признаков дефицита, в отличие от 56% пациентов, несоблюдавших эти рекомендации [30]. Однако в другом исследовании этот жеавтор демонстрирует, что не всегда прием фолиевой кислоты можетпредупредить возникновение дефицита этого витамина. По его данным, ужечерез 6 месяцев после гастрошунтирования у 47% больных был обнаруженнизкий уровень фолиевой кислоты, и через год после операции он сохранялся24у 41%, несмотря на дополнительный прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкгв сутки. Другие авторы провели обследование 1067 больных послегастрошунтирования и только в 1% случаев обнаружили недостаточностьвитамина В9 [109].

Gasteyger C. с соавторами в своей работе измеряли до- ипослеоперационный уровень фолиевой кислоты у всех больных и отметили,что через год после операции ее уровень снизился на 44,1% [70]. РаботаKimberly A. Gudzune и соавт. демонстрирует недостаточность витамина В9 впредоперационном периоде менее, чем в 10% случаев [95], тогда как BrolinR.E. и соавт. не получили данных, свидетельствующих за наличие нарушенияметаболизма фолиевой кислоты до операции [35]. Имеются данные, чтоснижение уровня фолиевой кислоты влечет за собой высокий рискнарушений в нервном стволе, а также предрасположенность к заболеваниямсердечно-сосудистойсистемыунекоторыхбольных,перенесшихбариатрические операции. Это продемонстрировали в своих исследованияхDixon J.B.

с соавт., которые обнаружили повышение в плазме крови уровнягомоцистеина у пациентов, перенесших бариатрические операции (какрестриктивные, так и вызывающие мальабсорбцию) [53].Учитывая,чтофолиеваякислотанеобходимадлянормальногоформирования нервного ствола у эмбрионов, можно предполагать, чтоженщины, планирующие беременность, должны контролировать уровеньвитамина В9 до и после БО, а также тщательно выполнять рекомендации попрофилактике осложнений.

Это подтверждено исследованиями Moliterno J.A.с соавт., которые продемонстрировали, что женщины, не принимавшиевитамины после гастрошунтирования, имели высокий риск рождения детей смиеломенингоцеле [115].Поскольку фолиевая кислота не влияет на миелин нервных слеток,неврологические проблемы чаще являются результатом недостаточностивитамина В12, нежели В9. Однако, несмотря на это, пациенты с низкимуровнем фолиевой кислоты часто бывают забывчивы, раздражительны,враждебны и даже демонстрируют параноидальное поведение [16]. В тоже25время недостаточность витамина В12 и В9 могут протекать бессимптомно илииметь неярко выраженную симптоматику, что затрудняет своевременнуюдиагностику.Выполненодостаточномногоработ,посвященныхнарушениювсасывания фолиевой кислоты после бариатрических операций, однако нетединого мнения о распространенности этого нарушения: цифры колеблютсяв очень широких пределах (от 1% до 65%).

Также неоднозначно мнение онеобходимости скрининга и коррекции этих нарушений до операции. Не доконца понятным остается влияние продольной резекции желудка наметаболизм этого витамина. Также нет единой схемы профилактикинарушений после всех видов бариатрических операций.Изменение концентрации витамина В1 до и послебариатрических операцийЕще одним из проявлений гиповитаминозов, развивающихся послебариатрических операций является дефицит витамина В1.

Тиамин, иливитамин В1, это водорастворимый витамин, который содержится вразличных продуктах, например, в злаках, свинине [73], горохе и сое [99].Известно, что тиамин принимает активное участие в метаболизме углеводовинезаменимыхаминокислот[37].Ворганизмечеловекатиаминнакапливается в головном мозге, мышечной ткани, печени и почках. Однакозапасы его невелики, и если поступление тиамина с пищей прекращается,быстро наступает истощение [78, 119]. У взрослого человека общееколичество тиамина в организме составляет 30 мг с периодом полураспада от9 до 18 дней.

Именно поэтому персистирующая рвота или прекращениепоступления тиамина с пищей незамедлительно приводит к появлениюсимптомов «бери-бери» [78, 119].Недостаточность тиамина носит название «бери-бери», что означает«слабость» в переводе с Сингальского языка [11] Отсутствие этого витамина26влечет за собой изменение функций митохондрий, и в результате приводит кселективной гибели нейронов [91]. Существует четыре формы «бери-бери»:«влажная», или отечная, «сухая» или паралитическая, кардиальная ирудиментарная [72]. Таким образом, можно сказать, что недостаточностьтиамина - это серьезное нарушение, затрагивающее различные органы исистемы: сердечно-сосудистую, желудочно-кишечный тракт, центральную ипериферическую нервную систему.ЕщеоднойнейропатияформойнарушенияВернике-Корсакова.Онаметаболизматиаминахарактеризуетсяявляетсяпериферическойнейропатией, офтальмоплегией и нистагмом, атаксией, энцефалопатией иможет приводить к потере памяти.

Впервые эту патологию описал КарлВернике в 1881 году, причем один из трех описанных им случаев былследствием избыточного приема алкоголя и дефицита питания [163]. В 1977году Printen K.J. с соавт. впервые описали эту патологию у 4-х больных,перенесших бариатрические операции [130]. Далее, Ayub A. с соавт. описалинеустойчивость, спутанную и невнятную речь у 7 из 110 больных,перенесших бариатрические операции [22].

Авторы предположили нескольковозможных причин появления этих симптомов, и одной из них быланедостаточность витамина В1. Вскоре после этого появилось еще несколькосообщений, описывающих случаи возникновения энцефалопатии Верникепосле бариатрических операций [123, 136, 106, 74, 114, 161]. В 2000 годубыло принято считать эту патологию редким осложнением бариатрическихопераций, поскольку в литературе было описано всего 30 клиническихслучаев [31]. Нейропатия Вернике-Корсакова, как правило, возникает через8-15 недель [97] после проведенного оперативного вмешательства, хотя естьслучаи появления симптомов и через 6 недель [149]. Lopes-Chaves L.C.

ссоавт. также считают 2-ой и 3-ий месяцы после операции - временемманифестации этого осложнения [41] У женщин энцефалопатия Верникевстречается чаще, чем у мужчин [97]. Периферическая нейропатия и/илиэнцефалопатия Вернике, возникающая из-за недостаточности витамина В1 и27являющаяся результатом оперативного лечения ожирения получила название«бариатрическаябери-бери»[72].Этоболееобщеепонятие,чемизолированная энцефалопатия и может встречаться в промежутке от 6 недель[41] до 3 лет [96] после операции.У пациентов, имеющих сниженный уровень тиамина до операции, рискразвития осложнений в послеоперационный период выше, чем у остальных.Исследование, проведенное во Флориде, показало, что 15% больных имеютнедостаточность витамина В1 до операции [38]. А по данным Flancbaum L.

ссоавт. 29% пациентов имели низкий уровень тиамина в предоперационныйпериод [63]. Эти исследования наглядно демонстрируют необходимостьдооперационного исследования пациентов. Бери-бери является осложнениемкак рестриктивных процедур, так и операций, вызывающих мальабсорбцию.Исследованиебольных,перенесшихвертикальнуюгастропластикупозволило выявить случаи возникновения как периферической нейропатии,так и синдрома Вернике-Корсакова [140, 117,42, 152, 58, 123, 13, 82, 43].Также несколько случаев этой нейропатии обнаружено у больных послерегулируемого бандажирования желудка [31], гастрошунтирования [137, 104,19, 118, 56, 14, 112, 17, 164, 153, 57, 98] и билиопанкреатическогошунтирования [129]. Однако, Aasheim E.T. с соавт.